林妮娜， 徐良玉， 傅熾良， 陳艷玫， 黃奕祥

標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)升級發(fā)展的重要途徑和措施[1]，近年我國部分城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)通過標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，服務(wù)能力和群眾認(rèn)可度大幅提高。2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，對深入推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作提出了新標(biāo)準(zhǔn)和高要求。深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自誕生之時(shí)就被命名“社區(qū)健康服務(wù)”(以下簡稱“社康”)。2013年初，深圳市龍崗區(qū)開始制定社康標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)方案及相關(guān)實(shí)施細(xì)則，率先在深圳市啟動(dòng)社康標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作。6年以來，龍崗區(qū)將標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)作為社康整體發(fā)展的戰(zhàn)略性措施，推動(dòng)社區(qū)健康服務(wù)體系邁進(jìn)提質(zhì)增率升級發(fā)展階段。龍崗區(qū)的社康標(biāo)準(zhǔn)化工作有很多亮點(diǎn)或經(jīng)驗(yàn)值得全國借鑒，也還有些重要問題需要解決。本文運(yùn)用“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，通過現(xiàn)場訪談、問卷調(diào)查、數(shù)據(jù)分析和政策梳理等方法，重點(diǎn)分析了龍崗社康標(biāo)準(zhǔn)化的工作實(shí)施舉措并評估其效果，以饗讀者。

1 龍崗區(qū)社康標(biāo)準(zhǔn)化的主要措施

龍崗區(qū)位于深圳市東部，轄區(qū)面積約389平方公里，下轄11個(gè)街道111個(gè)社區(qū)，2018年常住人口239萬，其中戶籍人口73萬?，F(xiàn)有社康中心159家，由13家醫(yī)院“院辦院管”[2]，平均2.4平方公里和1.5萬常住居民擁有1家社康中心。該區(qū)堅(jiān)持“頂層設(shè)計(jì)優(yōu)先，完善體制和創(chuàng)新機(jī)制并舉，惠民服務(wù)為本，基礎(chǔ)建設(shè)和內(nèi)涵管理兼顧”的發(fā)展思路，從硬件建設(shè)和內(nèi)涵發(fā)展兩方面入手推進(jìn)社康標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

1.1 優(yōu)化管理體制，強(qiáng)化規(guī)劃統(tǒng)籌

為加快區(qū)域社區(qū)健康服務(wù)一體化發(fā)展，龍崗區(qū)首先于2013年組建了“龍崗區(qū)社區(qū)健康服務(wù)管理中心”(簡稱“區(qū)社管中心”)。區(qū)社管中心是區(qū)財(cái)政全額撥款的獨(dú)立法人事業(yè)單位，核定編制18個(gè)，內(nèi)設(shè)3個(gè)科室，負(fù)責(zé)指導(dǎo)和統(tǒng)籌全區(qū)社康中心的規(guī)劃發(fā)展和資源配置，形成了區(qū)政府主導(dǎo)、區(qū)衛(wèi)生健康局主管、區(qū)社管中心行業(yè)統(tǒng)籌、各舉辦醫(yī)院為運(yùn)營主體的管理格局。區(qū)社管中心與舉辦醫(yī)院共同作為管理主體，這是深圳市社康“院辦共管”模式的另一種組織架構(gòu)，它在組織管理體系上有力地保障了社康標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的順利推進(jìn)。

1.2 重視制度引領(lǐng)，健全組織管理

在國家、省、市社區(qū)衛(wèi)生政策為指引下，龍崗區(qū)出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)社康中心建設(shè)的工作方案》，制定社康標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的工作目標(biāo)和主要任務(wù)。成立以分管副區(qū)長為組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，建立聯(lián)席會(huì)議制度，明確發(fā)改、財(cái)政、住建、規(guī)土和衛(wèi)生等相關(guān)部門的職責(zé)范圍，加強(qiáng)政策溝通和工作協(xié)調(diào)；建立項(xiàng)目化管理制度，每年將社康標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)任務(wù)分解并納入?yún)^(qū)委區(qū)政府重點(diǎn)工作加以推進(jìn)；建立人大督辦制度，2013-2016年區(qū)人大常委會(huì)連續(xù)4年將社康標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)作為重點(diǎn)建議進(jìn)行督辦考核，強(qiáng)化過程監(jiān)督和結(jié)果評價(jià)。

1.3 堅(jiān)持優(yōu)先發(fā)展，加大政府投入

持續(xù)加大社康建設(shè)要素投入。2013-2018年期間，區(qū)級財(cái)政投入2.4億元用于社康升級改造，2.6億元(含市級1.0億元)用于社康基本設(shè)備設(shè)施配制。建立并完善社康基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生服務(wù)財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，2018年三者年人均補(bǔ)助分別達(dá)到54元、70元和120元，不低于或高于深圳市標(biāo)準(zhǔn)，其中基本醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照公立醫(yī)院門診補(bǔ)助的1.3倍給予傾斜。

1.4 強(qiáng)調(diào)激勵(lì)引導(dǎo)，做實(shí)績效考核

根據(jù)各級政府相關(guān)文件要求，龍崗區(qū)制定了本區(qū)《社區(qū)健康服務(wù)整體管理評估指標(biāo)》、《基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核與經(jīng)費(fèi)分配方案》和《家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理暫行辦法》等文件，并適時(shí)更新。文件對社康中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中的行政管理、經(jīng)費(fèi)投入、人事管理、績效分配和分級診療等給出了明確指引，進(jìn)行定性和定量考核。同時(shí)強(qiáng)化績效考核結(jié)果運(yùn)用，將考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)分配緊密掛鉤，定期向社會(huì)公布，接受社會(huì)監(jiān)督。

1.5 立足居民需求，實(shí)施六維標(biāo)準(zhǔn)化

以社區(qū)居民需求為導(dǎo)向，委托專業(yè)機(jī)構(gòu)開展需求調(diào)查，對標(biāo)上海等標(biāo)桿地區(qū)，實(shí)施社康中心“視覺識別系統(tǒng)、業(yè)務(wù)用房、設(shè)備設(shè)施、人員配備、網(wǎng)絡(luò)信息、服務(wù)規(guī)范”六個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，配齊配強(qiáng)社康中心軟硬件設(shè)施，并將服務(wù)、管理、人文等內(nèi)涵建設(shè)融入到建設(shè)過程中。每年對社康中心開展?jié)M意度調(diào)查，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。對于醫(yī)療資源相對缺乏的區(qū)域通過建立醫(yī)院與社康之間“分散-組合式”關(guān)系，將醫(yī)院部分門診科室布局到社康中心，實(shí)現(xiàn)資源分散、功能組合，有效補(bǔ)充轄區(qū)?？品?wù)。

2 龍崗區(qū)社康標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)效果

2.1 視覺識別系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)了社康品牌塑造

制定識別系統(tǒng)應(yīng)用指南手冊，對社康中心的視覺識別系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范。經(jīng)過改造后，90%以上的社康中心具備較為統(tǒng)一的外觀形象、流程布局、主體顏色和整體格調(diào)，形成獨(dú)特的社康視覺識別系統(tǒng)和社康品牌形象。

2.2 業(yè)務(wù)用房標(biāo)準(zhǔn)化，保障了社康業(yè)務(wù)的發(fā)展

通過業(yè)務(wù)用房置換、社區(qū)配套用房、政府全額補(bǔ)助租金和修繕房屋等方式，龍崗區(qū)每家社康中心的平均業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到了960m2，較標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)之前平均增加了350m2，其中1 000m2以上的社康中心從22家增加到了53家，預(yù)防接種5 A門診不僅從無到有且達(dá)到23家。

2.3 設(shè)施設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化，匹配了社康功能定位

根據(jù)社康功能定位要求，通過設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化配置，讓絕大部分社康中心達(dá)到了《深圳市社區(qū)健康服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)(2013年版)》的基本設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)要求，必備設(shè)備和選配設(shè)備的配備率都達(dá)到了97%以上。

2.4 人員配備標(biāo)準(zhǔn)化，提供了社康人力支持

大力吸引優(yōu)秀人才到基層，對取得規(guī)范化培訓(xùn)合格證的全科醫(yī)生，以及到社康工作的優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才給予資助。區(qū)社管中心籌建了區(qū)全科技能培訓(xùn)中心，多渠道多形式培養(yǎng)基層醫(yī)務(wù)人員。區(qū)編辦新增300名編制用于招收全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，為社康發(fā)展儲(chǔ)備高質(zhì)量人才。2013-2018年，該區(qū)社康人員總數(shù)從1 399人增加到1 951人，每萬常住人口全科醫(yī)師數(shù)從1.95人增長到了2.65人。

2.5 網(wǎng)絡(luò)信息標(biāo)準(zhǔn)化，提高了社康服務(wù)效率

將信息化作為社康標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的重要支撐，推廣普及深圳市統(tǒng)一的社康各項(xiàng)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，建成區(qū)域性社區(qū)心電圖遠(yuǎn)程集中診斷中心和社區(qū)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)協(xié)作網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)心電數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)標(biāo)本社區(qū)采集、集中診斷或檢測，共享轄區(qū)三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)。

2.6 服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化，提升了社康服務(wù)品質(zhì)

不斷重組和優(yōu)化社康服務(wù)流程，促進(jìn)服務(wù)規(guī)范化，社康服務(wù)品質(zhì)大大提升。以家庭醫(yī)生服務(wù)作為新型發(fā)展模式，創(chuàng)新開展全科醫(yī)療、公共衛(wèi)生融合服務(wù)試點(diǎn)。制定并實(shí)施基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和考核評估體系，廣泛推行五常法管理，持續(xù)改善環(huán)境品質(zhì)，促進(jìn)管理精細(xì)化。大力推廣社區(qū)中醫(yī)藥特色服務(wù)，成功創(chuàng)建國家基層中醫(yī)藥先進(jìn)單位。2013-2018年，社康基本醫(yī)療服務(wù)量從340萬人次增長到566萬人次，基本公共衛(wèi)生服務(wù)量從479萬人次增長到963萬人次，基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)處方量從5.6萬張?jiān)黾拥?2.6萬張。2018年基本公共衛(wèi)生服務(wù)綜合排名躍升至深圳市10個(gè)區(qū)之首，基本醫(yī)療服務(wù)全市排名第5，群眾滿意度全市排名第2。

3 龍崗區(qū)社康標(biāo)準(zhǔn)化面臨的挑戰(zhàn)

借鑒“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論框架，從組織構(gòu)架和資源配備(結(jié)構(gòu))、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供和利用過程(過程)、健康結(jié)局和滿意度(結(jié)果)等三大方面來評價(jià)，通過對社康管理人員和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場訪談，開展醫(yī)務(wù)人員協(xié)作性及居民就診體驗(yàn)、滿意度問卷調(diào)查等，探究該區(qū)社康標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)面臨的主要問題和挑戰(zhàn)。

3.1 物力和人力資源配備不足

現(xiàn)場訪談的絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員反映，龍崗區(qū)社康尚存在物力和人力資源配置問題。前者表現(xiàn)在業(yè)務(wù)用房結(jié)構(gòu)布局不夠合理，部分設(shè)備利用率低而需求設(shè)備更新不到位，信息化互聯(lián)互通水平較低。后者則是人員缺口仍然較大、人員結(jié)構(gòu)欠合理。由于該區(qū)流動(dòng)人口較多，社康人力資源按常住人口配置導(dǎo)致與實(shí)際需求差距較大，每萬人全科醫(yī)生數(shù)僅有2.65人，公衛(wèi)醫(yī)師嚴(yán)重缺乏，全區(qū)社康的公衛(wèi)醫(yī)師僅有82名。全區(qū)社康本科學(xué)歷以上和中級職稱以上衛(wèi)生技術(shù)人員占比，以及在崗醫(yī)務(wù)人員平均年薪均遠(yuǎn)低于寶安區(qū)及深圳市平均水平。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)協(xié)作性不強(qiáng)

從醫(yī)務(wù)人員協(xié)作性體驗(yàn)和居民就診體驗(yàn)調(diào)查結(jié)果顯示，龍崗區(qū)社康在“軟實(shí)力”上的主要不足是服務(wù)協(xié)作性不夠，如機(jī)構(gòu)內(nèi)外和工作人員之間缺乏有效的溝通渠道和協(xié)作機(jī)制等。原因在于醫(yī)務(wù)人員、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各業(yè)務(wù)指導(dǎo)部門之間“信息和業(yè)務(wù)孤島”現(xiàn)象較為嚴(yán)重，尤其區(qū)社管中心尚未理順院辦院管方式中的利益機(jī)制，“重醫(yī)院輕社康”現(xiàn)象仍然較為嚴(yán)重，社康發(fā)展難免受限[2]。

3.3 健康服務(wù)和滿意度有待提升

2018年，龍崗區(qū)居民健康素養(yǎng)雖然已達(dá)24.12%，但仍低于深圳市平均水平。同期轄區(qū)內(nèi)常住人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率為32%，重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率為66%，與達(dá)到深圳市2020年這兩個(gè)指標(biāo)(50%和80%)的目標(biāo)值任務(wù)艱巨。滿意度調(diào)查結(jié)果表明，居民對社康易及性、舒適性和有效性評價(jià)較高，但對綜合性和經(jīng)濟(jì)性評價(jià)較低，不滿意主要表現(xiàn)在服務(wù)項(xiàng)目、設(shè)施設(shè)備和藥品價(jià)格等方面；員工滿意度總體評價(jià)未達(dá)到80分，處于一般水平。

4 龍崗區(qū)完善社康標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的策略建議

4.1 提質(zhì)升級，同步推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和個(gè)性化服務(wù)

社康標(biāo)準(zhǔn)化工作需要與時(shí)俱進(jìn)，順應(yīng)新時(shí)代全面建成小康社會(huì)、實(shí)施健康中國戰(zhàn)略和深化醫(yī)改的政策要求，以實(shí)現(xiàn)分級診療為目標(biāo)，進(jìn)一步滿足居民健康需求。既要提高標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)質(zhì)量，高度重視社康硬件建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)化并及時(shí)更新?lián)Q代，更加規(guī)范機(jī)構(gòu)管理、合理配置人員、完善服務(wù)功能、統(tǒng)一內(nèi)部設(shè)置[3]；又要助推標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)升級，根據(jù)區(qū)域健康需求特點(diǎn)和疾病譜變化，以社區(qū)診斷為依據(jù)，在服務(wù)內(nèi)容、健康信息傳播、人文關(guān)懷等方面實(shí)施個(gè)性化和精細(xì)化管理，開展社區(qū)衛(wèi)生新技術(shù)、新項(xiàng)目，采用差異化戰(zhàn)略推動(dòng)社康中心創(chuàng)新發(fā)展，如通過推廣“一中心一特色”策略等，打造“貼心、暖心、便民、惠民”的社康品牌[4]。

4.2 內(nèi)涵建設(shè)，大幅提高服務(wù)能力和管理水平

社康機(jī)構(gòu)需將內(nèi)涵建設(shè)作為升級發(fā)展的優(yōu)先工作，圍繞轉(zhuǎn)變服務(wù)模式、建立科學(xué)的評價(jià)考核體系、深化家庭醫(yī)生服務(wù)等[5]，以全鏈條、全生命周期的健康管理服務(wù)為核心，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”信息化技術(shù)手段，加快社康中心流程再造和功能整合，促進(jìn)醫(yī)院、社康中心服務(wù)無縫鏈接，探索“醫(yī)防融合” “中西并重” “全專結(jié)合” “醫(yī)護(hù)康養(yǎng)一體”和智慧健康等服務(wù)路徑。塑造社康中心特有服務(wù)文化，更加關(guān)注與社區(qū)文化相關(guān)的治療和照護(hù)，構(gòu)建根植于社區(qū)本土文化的醫(yī)學(xué)服務(wù)綜合體[6]。借鑒國內(nèi)外最先進(jìn)連鎖企業(yè)的管理經(jīng)驗(yàn)，樹立社康QSCV(標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)、清潔、價(jià)值)管理理念，向居民提供更具價(jià)值、更高品質(zhì)的社區(qū)健康服務(wù)[7]。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化績效管理，把戰(zhàn)略任務(wù)轉(zhuǎn)為具體指標(biāo)進(jìn)行科學(xué)管理。持續(xù)開展居民和員工追蹤調(diào)查，建立健全能力提升和管理水平提高的一系列標(biāo)準(zhǔn)制定、反饋和更新機(jī)制。

4.3 共建共享，高度重視人員激勵(lì)與人才成長

立足于“健康共建共享”，推動(dòng)社康機(jī)構(gòu)與政府部門、社區(qū)、企事業(yè)單位、其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、內(nèi)部資源、信息和文化協(xié)同發(fā)展，優(yōu)化內(nèi)外發(fā)展環(huán)境，延伸健康服務(wù)鏈條[8]。更加明確區(qū)社管中心和各舉辦醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)關(guān)系和利益共享機(jī)制，建議賦予區(qū)社管中心獨(dú)立的監(jiān)督權(quán)，以保障社康人、財(cái)、物投入到位、管理到位。把人員激勵(lì)和人才成長作為社區(qū)健康服務(wù)發(fā)展的根本要?jiǎng)?wù)，持續(xù)穩(wěn)定地給予科學(xué)投入，優(yōu)化薪酬分配制度，使社康工作人員的平均待遇水平不低于同年資醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的待遇。特別重視提升員工工作滿意度，關(guān)注員工身心健康和個(gè)人成長。實(shí)施分層分類引進(jìn)和培養(yǎng)計(jì)劃，為醫(yī)務(wù)人員提供量身定制的職業(yè)發(fā)展套餐。爭取社會(huì)力量支持，建立“醫(yī)務(wù)人員+健康管理師+社工+志愿者”聯(lián)動(dòng)服務(wù)模式。以公共衛(wèi)生服務(wù)為主導(dǎo)，推行“標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量”的內(nèi)部績效管理體制和機(jī)制[9-10]，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。