符竣杰 王 巍 指導(dǎo) 崔德成

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300）

慢性心力衰竭（CHF）是一種心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常改變的心血管疾病，臨床主要癥狀為呼吸困難、體力活動受限和液體潴留［1］。由于我國老齡化加劇及慢性病發(fā)病上升，CHF患病率隨之逐漸升高，且其中急性加重患者年死亡率高達(dá)34%［1-3］，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CHF急性加重期患者治療觀念和技術(shù)不斷進(jìn)步，治療藥物不斷更新，但是仍有很多患者存在癥狀改善不明顯、死亡率高、生活質(zhì)量較差等問題［4］。而中醫(yī)藥因其在穩(wěn)定病情、改善心功能、提高生存質(zhì)量等方面具有優(yōu)勢［5］，仍被廣泛地應(yīng)用于CHF臨床治療。

崔德成主任醫(yī)師，系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、第三屆首都國醫(yī)名師，從事中醫(yī)臨床診療工作逾五十載，善于辨病辨證相結(jié)合論治冠心病、心力衰竭、高血壓等心血管疾病，臨床取得了良好的療效。崔德成主任醫(yī)師認(rèn)為CHF病機(jī)為“陽微陰弦”，“陽微”為心氣不足，心陽虛衰；“陰弦”為瘀血、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物積聚。陽微貫穿CHF整個病程始終，并在急性加重期會隨著陰弦盛衰出現(xiàn)消長變化。另外CHF急性加重期患者通常是住院治療，在中醫(yī)治療上除了辨病辨證相結(jié)合論治外，還需要根據(jù)患者臨床所用西藥情況對中藥處方進(jìn)行加減變化，使之更貼近臨床，做到中西醫(yī)切實(shí)地結(jié)合。現(xiàn)將崔師治療CHF急性加重期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 心衰中醫(yī)病機(jī)

《素問·至真要大論》云“審察病機(jī)，無失氣宜”?！端貑枴げC(jī)氣宜保命集》也提到“察病機(jī)之要理，施品味之性用，然后明病之本焉”，說明了認(rèn)識病機(jī)對于疾病治療起到至關(guān)重要的作用，符合治病求本的原則?！夺t(yī)學(xué)指藥·治法提綱》提到“以病論之，人之元?dú)鉃楸荆≈皻鉃闃?biāo)，先受病機(jī)為本，后受病癥為標(biāo)，故治病必求其原而先治其本，古圣之至論”。崔師認(rèn)為，證候是疾病目前階段可見的結(jié)果，而病機(jī)是疾病產(chǎn)生和演變的過程，治病必先察其機(jī)，用中醫(yī)思維去思考推演疾病的發(fā)生發(fā)展對于處方用藥有重大指導(dǎo)意義，中醫(yī)臨床治療不僅要干預(yù)疾病的結(jié)果，還要阻斷其發(fā)生發(fā)展的過程，因此要治療心衰必須先認(rèn)清其病機(jī)。

1.1 “陽微陰弦”是心衰病機(jī)的高度概括 中國古代雖無心衰病名，但依據(jù)其臨床癥狀和表現(xiàn)，將其歸納到“心悸”“喘證”“胸痹”以及“水腫”等范疇。其中，醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇中論述了有關(guān)心衰的癥狀：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”，并在該篇中提出了胸痹之脈“其脈太過與不及，陽微陰弦”。陽微脈反映出機(jī)體正氣不足，心陽不充，胸陽不振，氣血運(yùn)行無力，故有心悸、胸悶、氣喘諸癥；陰弦脈反映出陰寒邪勝，水飲內(nèi)停，而發(fā)為水腫。崔老師認(rèn)為“陽微陰弦”雖為脈相，但卻是對心衰病病機(jī)的高度概括。心為火臟，居陽位，主血脈，心陽不足則推動功能失司，導(dǎo)致心射血無力，而心陽不振則不能溫煦血脈，脈中之水邪得而乘之，為心衰其本；心氣虛行血無力，血運(yùn)不暢，進(jìn)而生瘀血，胸陽不振蒸化失司，則生飲邪痰濁，為心衰其標(biāo)。久之隨著瘀血、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物不斷積聚達(dá)峰阻滯脈道，閉阻陽氣，此長彼消，心陽進(jìn)一步損傷，形成惡性循環(huán)，致氣血衰敗心力乏竭病情加重。因此CHF急性加重期病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)并見，本虛以陽虛、氣虛為主，而標(biāo)實(shí)則是水飲或血瘀為主［6］。而相關(guān)研究［7］也證實(shí)基于“陽微陰弦”理論治療CHF療效確切。

1.2 “玄府”閉塞是心衰病機(jī)的重要環(huán)節(jié) 崔師認(rèn)為除了陽微陰弦外，三焦氣化失司致水道不利水飲內(nèi)停凌心也是CHF急性加重期的重要病機(jī)?！额惤?jīng)·藏象類》云“元?dú)庾銊t運(yùn)化有常，水道自利，所以氣為水母，知?dú)饣艹鲋?，則治水之道，思過半矣”，說明治水離不開調(diào)氣，而氣化功能又與人體臟腑肌腠的孔竅——玄府的開闔密切相關(guān)?！额惤?jīng)·針刺類》“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府。從孔而出，故曰汗空。然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義”。玄府即汗孔，是遍布機(jī)體極其細(xì)微的一種孔竅結(jié)構(gòu)，是氣機(jī)升降出入之門戶，氣血津液通道開闔之機(jī)關(guān)，與三焦一內(nèi)一外形成布散氣液的統(tǒng)一體［8］。玄府關(guān)乎氣液之流通的調(diào)節(jié)，玄府開則氣液運(yùn)行布散，三焦暢達(dá)；玄府閉則氣滯液停，三焦不通，水飲內(nèi)聚，飲邪上凌于心發(fā)為心衰。冬春季節(jié)、氣溫驟降對心血管疾病復(fù)發(fā)率顯著影響［9］，也印證了寒束于肌表，致玄府閉塞氣化不利是心衰加重病機(jī)的重要環(huán)節(jié)。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 病證結(jié)合論治 陳可冀院士曾提出西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合的模式，認(rèn)為同一疾病具有相同的代謝、形態(tài)和功能的改變，其發(fā)展變化過程始終貫穿著一條基本主線，相同疾病各證之間肯定有同質(zhì)性、共性［10］。崔師十分認(rèn)同這個觀點(diǎn)，并認(rèn)為CHF急性加重期的各個證型之間存在著病機(jī)的共性即“陽微陰弦”，盡管相關(guān)的調(diào)查［11］顯示CHF急性加重期存在著氣虛、陽虛、陰虛、血瘀、水飲、痰濁等諸多證候要素，但心氣陽虛衰作為心衰加重的使動因素，必定會在各證型之間共存，也貫穿了CHF的始終。因此崔師認(rèn)為溫振心陽法是治療CHF急性加重期的基本大法，即便伴有明顯的乏力、口干癥狀的氣陰兩虛證亦用此法，因?yàn)椤瓣幰躁枮楸?，陽在則生，陽盡則死”。故以參附龍牡救逆湯或保元湯為基礎(chǔ)方，暴喘明顯或尿少或休克等危重癥兩方合用，輕癥或重癥轉(zhuǎn)輕后用后者，見是病則用是方，其余藥物再根據(jù)證型加減。

其中參附龍牡救逆湯是四逆湯衍生方，方中人參可用紅參或生曬參以大補(bǔ)元?dú)?，用?0～50 g；附子大辛大熱破陰回陽為強(qiáng)心之主藥，用量宜大，尤其是有休克臨床表現(xiàn)者可重用至50 g，輕者亦需用至15 g以上；龍骨、牡蠣攝精收斂元?dú)饽苤涡闹姓?；生白芍和營護(hù)陰，大劑量使用時可破陰結(jié)，利血脈，去水氣，利膀胱大小腸，一般用宜30 g；炙甘草既能減制附子之毒又有扶正之功。而保元湯原為《博愛心鑒》治痘疹之方，但更改藥量后可用作CHF急性期基礎(chǔ)方取其保護(hù)元?dú)庵?，方中參芪扶正固本培元，炙甘草益氣和中扶正，本來?yīng)用桂心替代肉桂，但臨床不易取得，故以桂枝代替，《本草綱目》云“氣之薄者，桂枝也……氣薄則發(fā)泄，桂枝上行而發(fā)表”，桂枝甘溫助陽，升發(fā)陽氣，能溫通三焦之陽，以助三焦氣化，所謂“氣化濕亦化”，因此桂枝不僅能開玄府，又能助氣化，一藥有數(shù)功。

而臨證藥物加減方面，大原則是藥味宜少，藥量宜大，CHF急性加重期水飲、瘀血之實(shí)邪盛，力挽危頹必須祛邪。其中水飲證者，喘滿咳唾伴胸腔積液加桑白皮30～45 g、葶藶子30 g宣肺逐飲；飲在心下即超聲心動可見心包積液或心臟增大者可加水紅花子活血利水、干姜溫陽化飲；下肢水腫明顯加防己、澤蘭除濕利水。而血瘀證者可加水蛭或丹參。陰虛證有血壓低、灌注不足之表現(xiàn)者加山茱萸肉45～60 g，若同時見咳痰多，痰出不暢可予單方鮮竹瀝不拘時服之，化痰效如桴鼓。

2.2 開鬼門啟玄府 外感可誘發(fā)CHF急性發(fā)作，現(xiàn)代研究顯示，各種感染尤其是上呼吸道感染為CHF急性加重最常見誘因［6］，患者感受外邪，邪束于外則玄府閉密，陽氣不能宣達(dá)，故收斂于中而不得散也，氣化失司飲邪內(nèi)停加重心衰。因此崔師認(rèn)為在CHF急性加重期，除了利水化飲之外必須加開鬼門啟玄府之藥，以調(diào)三焦門戶之開闔，能起到提壺揭蓋的作用，尤其是針對一些應(yīng)用大劑量利尿藥物，效果仍不佳的患者效果顯著。通常無汗出、欲著厚衣有明顯表實(shí)證但里虛不明顯者用生麻黃5～10 g，既可啟玄府透邪外出，又可止咳逆上氣、平喘、散水腫，使玄府開闔正常則水道自利，但有血壓低、血流灌注不足表現(xiàn)的患者則不可用麻黃，因“亡血家，不可發(fā)汗”，此時崔師常用蘇梗代替，《藥品化義》云“蘇梗，能使郁滯上下宣行，凡順氣諸品惟此純良”，并且《侶山堂類辨》指出“紫蘇枝莖能通血脈，故易思蘭先生常用蘇莖通十二經(jīng)之關(guān)竅，治咽膈飽悶，通大小便”，此時蘇梗用量宜大，至少20 g以上。而對于素體內(nèi)熱盛外邪入里從熱而化有明顯煩滿者，則改用生桑白皮30 g。

2.3 重視脾胃 脾胃為后天之本，脾與胃燥濕相濟(jì)，升降相因，通過升清降濁，將精微物質(zhì)布散周身，將糟粕排出體外，從而確保機(jī)體正常生理活動［12］。而心氣的充沛亦有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微的充養(yǎng)，《周慎齋遺書》有言“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失。何以言之？脾胃一傷，四臟皆無生氣，故疾病日多矣”。若脾胃虛弱則氣血化生乏源，心脈失于濡養(yǎng)，則心衰之病積重難返，而臨床中飲食量少的患者有時不得不予靜脈營養(yǎng)支持，但靜脈液量增加又會加重心衰。因此CHF急性加重期患者必須重視脾胃的調(diào)護(hù)，“有胃氣則生”，可于方中加炒白術(shù)、茯苓、炒雞內(nèi)金運(yùn)脾健胃消食。另外尤應(yīng)注重患者大便是否通暢，胃以降為順，大便不暢則腑氣不通致胃氣上逆加重心衰喘憋癥狀，因此針對大便不通的患者可加調(diào)胃承氣湯通其腑，排出宿便又可使多余的水分從后陰而出。

2.4 衷中參西，以中為重 CHF急性加重期患者通常是住院治療，因此臨床必定繞不開西藥的使用。而目前許多中藥的作用機(jī)制尚不明確，與西藥間相互作用亦不明確，中西藥聯(lián)合運(yùn)用恰當(dāng)可以協(xié)同增效，運(yùn)用不當(dāng)也可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)［6］。崔師認(rèn)為現(xiàn)代臨床中醫(yī)師不僅要對西藥藥理機(jī)制了然于心，還應(yīng)該用中醫(yī)的思維對西藥的藥效和副作用進(jìn)行思考，逆推其“中藥性味”。CHF急性加重大多由外感、勞累后誘發(fā)，短時間內(nèi)心肌耗氧量升高，心臟收縮不利，容量負(fù)荷過多，故西醫(yī)首選利尿、擴(kuò)血管藥物治療，而一些合并心肌梗死的患者往往會用到抗凝的藥物，對于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰則有可能會用到洋地黃藥物，并且住院期間會根據(jù)是否有感染情況適當(dāng)選用抗生素。崔師對于這些西藥的“中藥特性”及中藥如何與之配合使用有自己獨(dú)到的見解。

崔師認(rèn)為西藥利尿劑類似于中藥淡滲通利之藥如茯苓、豬苓、車前子等，因此針對臨床中CHF急性加重期已然使用較大劑量利尿劑的患者，中藥淡滲之品應(yīng)酌情減量，從開鬼門啟玄府的角度加入麻黃、蘇梗或生桑白皮三者其一，可加強(qiáng)西藥利尿劑作用。而抗凝藥物則類似于中藥活血藥，但其存在性燥易動血妄行之弊，因此應(yīng)避免同時用水蛭、姜黃等活血之品以免出現(xiàn)出血不良反應(yīng)。洋地黃類藥物如地高辛則類似于溫陽之藥，但崔師認(rèn)為這類藥又與中藥參、附、姜等有較大區(qū)別，中藥的溫補(bǔ)陽氣之品可以外源性溫補(bǔ)陽氣，而地高辛則可能是通過激發(fā)心陰而循陰陽互根之理使陰轉(zhuǎn)化為陽，并無外源性陽氣的補(bǔ)充，量大時易導(dǎo)致心率過快而感心慌、頭暈等心陰不足證，因此當(dāng)投以參附之品奏效時可酌情減量或停用地高辛。至于抗生素則性偏寒涼，有損傷脾胃之弊，因此不主張?jiān)跓o明顯熱象時使用，當(dāng)以固護(hù)胃氣為主旨。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，男性，73歲，主因“間斷胸悶喘憋2年余，加重30 h”入院，既往患有冠心病、慢性心功能不全。入院癥見：反復(fù)胸悶喘憋，動則加重，乏力怕冷，偶有咳嗽咯少量白痰，腹硬滿，雙下肢輕度水腫，納呆，眠差，每日小便量約1 000 mL，大便干，3 d未行，舌淡暗，苔薄白，脈弦細(xì)。血壓偏低。查心肌標(biāo)志物：NT-proBNP 23 763 pg/mL，MYO 123 ng/mL，TNI 0.308 ng/mL。血常規(guī)：NEUT%76%，CRP 28 mg/L。心電圖：竇性心律，心率87次/min，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下壓。胸部CT：雙側(cè)胸腔少量積液，雙肺炎癥。超聲心動：心臟擴(kuò)大，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，EF 29%。臨床診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死、慢性心功能不全急性加重。因患者拒絕行PCI術(shù)，故予保守治療。予托拉塞米泵入利尿減輕心臟負(fù)荷，并使用低分子量肝素鈉抗凝，常規(guī)予抗血小板聚集、擴(kuò)血管、抗感染等治療。次日患者仍喘憋明顯，日小便量約1 200 mL無明顯增加，予托拉塞米注射液泵用量。第3日患者雙下肢水腫消退，但仍訴胸悶喘憋同前，腹?jié)M，日小便量1 350 mL，增加不明顯，口服乳果糖口服液大便仍5 d未行，復(fù)查心肌標(biāo)志物：NT-proBNP 18 582 pg/mL，MYO 36 ng/mL，TNI 0.186 ng/mL。延請崔師會診。中醫(yī)診斷：心衰病（陽虛飲停證）。方用參附龍牡救逆湯、保元湯、調(diào)胃承氣湯合方加減，具體方藥如下：生曬參20 g，附子20 g，生龍骨30 g，牡蠣30 g，白芍20 g，當(dāng)歸15 g，山茱萸肉30 g，蘇梗30 g，炙甘草15 g，桂枝15 g，生黃芪20 g，酒大黃10 g，玄明粉10 g（沖）。顆粒劑1劑，并予停用抗生素。二診：上方服完1劑，當(dāng)晚解出黑臭溏便，內(nèi)夾雜數(shù)枚堅(jiān)硬糞塊，喘憋胸悶及腹?jié)M癥狀明顯緩解。前方去元明粉，酒大黃減量再服2劑。三診：服完前方后喘憋胸悶基本未作，咳嗽減輕，納可思飲食，日小便量1 800 mL，大便日一行。復(fù)查NT-proBNP 6 524 pg/mL，TNI正常，WBC、NEUT%、CRP正常。改予保元湯、葶藶大棗瀉肺湯、平胃散合方鞏固療效，托拉塞米減量，余藥物繼續(xù)維持。

按：該患者既往冠心病、慢性心功能不全，心陽不足之陽微格局已然形成，本次出現(xiàn)急性心肌梗死，瘀血阻滯心絡(luò)，閉阻心陽，無陽以溫煦，津液循行不暢停而成飲，水飲凌心進(jìn)一步阻遏心陽，發(fā)為心衰，故見喘憋胸悶。氣陽不足為本，水飲、血瘀為標(biāo)，法當(dāng)標(biāo)本兼顧，故以參附龍牡救逆湯、保元湯益氣回陽固攝；患者大便干結(jié)不行加之腹部硬滿，乃陽明腑實(shí)，雖已予乳果糖口服液通便，但大便仍未解，故以調(diào)胃承氣湯通腑降逆亂之氣機(jī)，其中大黃用酒大黃通腑之余能祛瘀生新，元明粉軟堅(jiān)通便，大便解后即減量此二藥，以防大下后元?dú)馓撁摚挥捎诨颊咭延每寡“寰奂?、抗凝等治療，故活血藥僅用當(dāng)歸，且當(dāng)歸能主咳逆上氣；患者已使用較大劑量托拉塞米注射液泵入，故未予淡滲利水之品，而加蘇梗起到提壺揭蓋之功效，開鬼門啟玄府能配合加強(qiáng)西藥利尿效果；因患者熱象不明顯且有納呆脾胃受損之征，故首診停用抗生素。經(jīng)云“有胃氣則生”，癥狀明顯改善后加平胃散收功以調(diào)和中焦固護(hù)胃氣善后。