朱玲，趙耀東，韓聰，劉璟文

(甘肅中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，甘肅 蘭州 730000)

膝骨性關節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是以膝關節(jié)退行性改變?yōu)榛A，關節(jié)軟骨磨損、丟失以及關節(jié)間應力發(fā)生變化、骨贅產(chǎn)生為特點的慢性骨關節(jié)炎疾病，屬“痹證”范疇[1]。目前該病的發(fā)病原因及發(fā)病機理，仍沒有統(tǒng)一的定論，研究發(fā)現(xiàn)KOA的患病率隨年齡增長而逐漸升高，而且發(fā)病率呈年輕化趨勢[2]。目前臨床治療KOA主要以非甾體抗炎藥為主，但長期使用可損害關節(jié)軟骨并產(chǎn)生不良反應[3]，而針灸無毒副作用，操作簡便，臨床用于治療膝骨性關節(jié)炎已久，且療效顯著[4]?！鹅`樞》奠定了針灸理論的基礎，千百年來指導著針灸的臨床應用，“解結”理論出于《靈樞》，在指導痹癥的治療中取得了顯著的成效[5]。溫通針法為鄭魁山獨創(chuàng)手法，臨床上用于治療膝骨性關節(jié)炎效專力宏[6]。本文將以“解結”理論為基礎，試淺析溫通針法治療膝骨性關節(jié)炎的作用機理，為溫通針法治療膝骨性關節(jié)炎提供理論依據(jù)，豐富“解結”理論的臨床實踐運用。

1 膝骨性關節(jié)炎之結

1.1 氣血凝滯以致“結”

《說文解字》言：“結，締也?！奔唇z線絞織在一起不可分割?！端貑枴乎蝉氛摗吩唬骸胺虿≈忌?，極微極精，必先入結于皮膚?！薄额惤?jīng)》注：“邪留而不去，故曰結?！笨梢?，外邪結于機表，乃是萬病之始源?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》言：“虛邪之中人也深……有所結，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得復反，津液久留，合而為腸瘤，久者數(shù)歲乃成，以手按之柔。已有所結，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結日以易甚，……，為昔瘤，以手按之堅。有所結，深中骨，……，則為骨疽。有所結，中于肉，……則為肉疽?！庇纱藯l文可見，氣血津液運行不暢乃是致結的關鍵，氣血津液運行不暢凝聚成病態(tài)之結，日久則病結由無形變有形，由柔軟變堅硬，發(fā)而為病。亦可見，氣血津液周養(yǎng)全身，則外邪致結可發(fā)于全身，無處不在。

1.2 痹癥之結

《中藏經(jīng)》曰：“痹者，閉也，五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹”。何為外邪？《素問·痹論》中載：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹?！笨梢?，痹證發(fā)病初期外邪乃風、寒、濕三邪。何謂不仁？《景岳全書》云：“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！蹦藲庋蛞洪]阻不通，是為不仁。氣血津液對于筋、骨、肌肉、關節(jié)有濡養(yǎng)滋潤之功效，《風勞臌膈四大證治》言：“人身之血內行于脈絡，……，滲透肌肉，滋養(yǎng)筋骨，……運動無礙。若氣滯則血滯，氣逆則血逆，得熱則血瘀濁，得寒則血凝……，津液者，血之余，行乎外，流通一身，……若血濁氣滯，則凝聚而為痰?！薄鹅`樞·決氣》載：“何謂液？谷入氣滿，淖澤注于骨……是謂液”，然“液脫者”可“骨則屈伸不利?！笨梢姡瑲庋蛞哼\行不暢，日久則可生痰結，生瘀血結，發(fā)而為骨痹。痹癥初期，風、寒、濕三邪痹阻皮膚經(jīng)絡，致使周身氣血津液運行不暢發(fā)而為病?！额惤?jīng)》有云：“邪留而不去，故曰結。”日久，氣血津液與風、寒、濕外邪相合，寒濕入里、痰濕互結、瘀血內生，此三種實結，進一步阻滯氣血津液運行，舊瘀不去而新瘀又成，造成惡性循環(huán)，病證日趨嚴重，形成虛實夾雜之證。

人體以五臟為核心，通過經(jīng)絡“內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)”，如若某一臟系統(tǒng)有虧損，則會引起相關腑、經(jīng)絡、四肢百骸及全身氣血陰陽的改變。而肝脾腎三臟共同調節(jié)氣血津液的生化與運行，氣血津液運化暢通，則機體無所痹。《素問·陰陽應象大論》曰：“脾生肉……在體為肉，在臟為脾”；《靈樞·本神》曰：“脾氣虛則四肢不用?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精?！薄夺t(yī)方考》載：“諸臟腑百骸受氣于脾胃，而后能強?！笨梢?，脾氣盛，則四肢肌肉強健，關節(jié)穩(wěn)固，活動有力；肝主疏泄，調理氣機，使全身臟腑、氣血津液、經(jīng)絡、關節(jié)活動保持協(xié)調一致，維持機體正常生理功能，肝在體合筋，膝乃筋之府，而肝主藏血，肝血充足，可使筋強且柔，膝關節(jié)靈活有力，當肝臟系統(tǒng)虧損，氣血津液，經(jīng)絡運行逆亂，肝血不足，筋緩易疲，關節(jié)活動功能減退。腎主一身之陰陽，腎精充足，陰平陽秘，全身臟腑、經(jīng)絡、氣血津液運行有序，四肢關節(jié)功能如常，如若腎臟系統(tǒng)虧損，則骨髓生化無源，骨弱不堅，陰陽失衡，全身氣血津液運化失常，經(jīng)絡運行不暢，關節(jié)生理功能紊亂；且腎主藏精而生髓，在體合骨，腎精充則化髓有源，骨有所養(yǎng)，則骨骼強固有力，《張氏醫(yī)通》中記載：“膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者?！泵鞔_指出膝痹與肝腎兩臟關系密切。由此可見，肝、脾、腎三臟從氣血津液以及筋骨肉三方面都影響了關節(jié)的生理功能。

膝骨性關節(jié)炎屬“痹證”范疇，其發(fā)病機制總體是以機體風、寒、濕外邪，肝、脾、腎虧虛，以致機體氣血津液運行不暢，“寒濕、痰、瘀”之實結內生，阻滯經(jīng)脈，不通則痛發(fā)而為痹。本虛以致標實，反之標實又加劇本虛，臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、屈伸不利等虛實夾雜之癥[7]。由此要解此虛實夾雜之病癥，當以補肝、脾、腎，解實結，通經(jīng)絡，消補兼施以除痹。

2 溫通針法

溫通針法是鄭魁山結合多年臨床經(jīng)驗，在燒山火與熱補針法的基礎上，化繁就簡創(chuàng)作出來的特色手法。具體操作[8]：左手(押手)在切按穴位后，右手(刺手)將針刺入穴內，待氣至，押手加壓，刺手拇指向前捻按9次，使針下沉緊，然后針尖拉著有感應的部位，繼續(xù)做連續(xù)小幅度重插輕提9次，刺手拇指繼續(xù)向前連續(xù)捻按9次，使針尖頂著有感應的部位守氣，使針下繼續(xù)沉緊，在刺手操作同時押手施以關閉法，防止經(jīng)氣下傳，以促使針感直達病所，產(chǎn)生熱感，再守氣1～3 min，根據(jù)病情留針后，緩慢出針并急捫針穴。其手法由兩次捻轉補法與一次提插補法組成，深入病所，既有前后捻轉，也有上下提插，從空間上最大化調動局部氣血，配以經(jīng)穴，激發(fā)經(jīng)穴之經(jīng)氣，并通過押手控制氣血運行方向，從而使氣至病所。由此可見溫通針法以補法為基礎，以扶正氣，正氣實則助“溫”以化痰濁、祛陰邪，助“通”以疏通經(jīng)絡、運行氣血。“溫”“通”相合，最終達到溫通、宣散的目的。溫通針法可扶正氣、化痰濁、行氣血，治療一切虛勞、痰凝、瘀滯、寒濕等虛實夾雜之證[3]。

3 溫通以解膝痹之結

《靈樞·官能》曰：“知解結，知補虛瀉實，……通于四?！?，《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類，在于調氣……一經(jīng)上實下虛 而不通者，此必有橫絡盛加于大經(jīng)，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也”；《靈樞·經(jīng)脈》“諸刺絡脈者，必刺其結上”。由此可見要解結，必從整體出發(fā)，辨證施治，補虛瀉實，明確病結具體所在，精準施治，此乃解結基本原則[9]。

膝痹之寒濕、痰、瘀之結，乃有外邪或肝脾腎虧虛為基礎之上而生?！堆C論》有云：“舊血不去，則新血斷不能生。”《素問·調經(jīng)論》有云：“血氣者，喜溫而畏寒?！庇纱丝梢?，瘀者當以溫之、通之；《金匱要略》指出：“病痰飲者，當以溫藥和之”，針藥同法，治痰者也應以溫之；《針灸大全》有云：“有寒者當溫之”，“太陰之土，得陽始運”，治濕者，當溫補脾胃，以健脾化濕；寒濕、痰、瘀之邪凝結皆為陰邪，治以當“扶陽退陰”，故以經(jīng)穴施溫通針法。溫通針法以補法為基礎，溫陽以消陰翳，氣血得運，經(jīng)脈乃通，解寒濕、痰、瘀之結。臨床上鄭魁山治療膝骨性關節(jié)炎以足三陰、足三陽經(jīng)穴位為主，配以病變局部穴位并隨證加減以組穴方，以求補中益氣、培元固本，溫化寒濕、痰凝、行氣活血、疏通經(jīng)絡。常取梁丘、足三里、犢鼻、陽陵泉等穴位[10]。梁丘、足三里乃補脾益胃，《醫(yī)方考》曰：“脾強則有制濕之能”，脾為生痰之源，健脾可化濕結、痰結；脾主運化，健脾以求后天之本，使氣血生化有源以扶正；《針灸甲乙經(jīng)》云：“膝中痛，取犢鼻?！睜俦悄酥委熛ケ灾?，可通利關節(jié)治膝痛；陽陵泉乃筋會，可舒筋利節(jié)。在此基礎上，肝腎虧虛者當加肝俞、腎俞以補益肝腎，求后天之本；淤血之結可加取膈俞、血海，膈俞有寬胸行氣的功效，氣能生血行血，鄭魁山認為此穴有補血化瘀之效；血海乃脾經(jīng)之穴，有調和氣血的作用，此兩穴相合，可達行氣活血之效[11]；寒邪可選取腎俞、腰陽關及命門，以益火之源而祛寒邪。在穴方之基礎上，以“寒濕、痰、瘀”之結為靶點，施以溫通之針法，猶如利箭，直達病結，使寒濕得溫而化、痰凝得消，淤血乃通，標本兼顧，經(jīng)脈暢通，病結得解。

4 小結

膝骨性關節(jié)炎以風、寒、濕外邪與肝、脾、腎虧虛為發(fā)病之基，寒濕、痰凝、血瘀之結閉阻經(jīng)脈為發(fā)病病機。溫通針法以“補”法為基礎，以達到“溫”“通”的功效，運用溫通針法以解膝骨性關節(jié)炎寒濕、痰凝、血瘀之結，則充分體現(xiàn)了“解結”理論在指導針灸治療疾病中的運用，顯示了“解結”理論作為臨床治療疾病指導思想的價值。鄭魁山對疾病發(fā)生發(fā)展及病機的深刻認識以及對針刺手法的靈活運用，可在鄭魁山創(chuàng)立溫通針法治療膝骨性關節(jié)炎這類痹病窺見一斑。溫通針法雖以純補法為基礎，但可達溫、通之效，其不僅可治療膝骨性關節(jié)炎，還有此類以虛實夾雜，寒濕、痰凝、瘀血之結閉阻經(jīng)脈類疾病。《靈樞》“解結”理論內容豐富，而“結”不僅出現(xiàn)在膝痹病當中，還可以出現(xiàn)在其他筋骨類疾病當中，甚至集聚在臟腑中的病結也可歸為此類。“結”之不同，“解”之不同。針對邪氣結聚不同位置及疾病發(fā)病機制，可采取不同“解結”方法。因此“解結”理論因其獨特的理論以及對疾病獨到的見解，值得進一步擴展、深化和完善。