何蕊玲，姚亞寧，張旭旭，黃凱峰，馬蘇美*

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730099；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730099；3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)超聲科，甘肅 蘭州 730020)

門靜脈高壓(portal hypertension, PH)是肝硬化主要并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)包括腹腔積液、食管胃底靜脈曲張(esophageal-gastric varices, EGV)出血及肝性腦病等。目前肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)檢測是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)，且對醫(yī)師技術(shù)水平要求較高。隨著超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲彈性成像臨床應(yīng)用日益廣泛，對于肝纖維化分期和評估晚期慢性肝病患者PH顯示出獨特優(yōu)勢。本文就超聲彈性成像在PH中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 超聲彈性成像評估HVPG

通常以HVPG 6～9 mmHg為臨床前期PH，HVPG≥10 mmHg為臨床顯著PH(clinically significant PH, CSPH)，主要臨床表現(xiàn)為腹腔積液、EGV出血和肝性腦病等。根據(jù)HVPG不僅可預(yù)測靜脈曲張出血及再出血風(fēng)險，還能評估藥物治療反應(yīng)及選擇內(nèi)鏡下EGV套扎時機(jī)[1]。盡管HVPG對于診斷PH和預(yù)后評估具有重要意義，卻是一種僅在專業(yè)中心可用的侵入性方法，且常需多次檢查[2]。

超聲彈性成像是用于評估組織硬度的方法，根據(jù)肝臟硬度(liver stiffness, LS)可以無創(chuàng)評估肝纖維化程度。組織硬度和肝內(nèi)血管阻力是決定纖維化的主要因素，故LS與門靜脈壓力相關(guān)[3]。雖然肝臟炎癥、膽汁淤積或肝臟充血等因素均可改變LS，但LS對診斷CSPH仍具有較高準(zhǔn)確性[4]。

1.1 肝臟彈性成像與HVPG的關(guān)系 VIZZUTTI等[5]采用瞬時彈性成像(transient elastography, TE)技術(shù)測量LS，分析61例慢性丙型肝炎后肝硬化患者HVPG與TE的關(guān)系，結(jié)果表明HVPG為10～12 mmHg時TE與HVPG存在強(qiáng)相關(guān)，而HVPG>12 mmHg時相關(guān)性降低，提示在肝硬化早期階段，肝纖維化是影響門靜脈壓力的主要因素，而在后期階段，門靜脈壓力不僅依賴于纖維化，還與內(nèi)臟血管擴(kuò)張和高動力循環(huán)導(dǎo)致的肝內(nèi)血管收縮和門靜脈血流量增加有關(guān)。BUREAU等[6]采用TE測量肝硬化患者的LS，以TE=21 kPa為臨界值，其診斷CSPH的準(zhǔn)確率為92%[AUC=0.945，95%CI(0.904,0.987)]。KUMAR等[7]觀察326例肝硬化患者，發(fā)現(xiàn)TE與HVPG呈顯著正相關(guān)，但相關(guān)性隨HVPG升高而有所下降；以TE預(yù)測HVPG>10 mmHg、>12 mmHg及>20 mmHg的AUC分別為0.740[95%CI(0.662，0.818)]、0.721[95%CI(0.654，0.788)]和0.653[95%CI(0.580,0.727)]，TE值>21.6 kPa時預(yù)測CSPH的陽性預(yù)測值為93%。

ELKRIEF等[8]采用二維剪切波彈性成像(2D-shear wave elastography, SWE)觀察CSPH，發(fā)現(xiàn)SWE值為15.2～24.5 kPa時診斷CSPH的敏感度、特異度分別為81.0%～90.5%和80.0%～89.5%。KIM等[9]以SWE測量115例肝硬化患者的LS，LS截斷值為15.2 kPa時，其預(yù)測CSPH的AUC為0.819。SUH等[10]的薈萃分析結(jié)果顯示SWE可用于預(yù)測CSPH，敏感度和特異度約為85%。

1.2 脾臟彈性成像與HVPG的關(guān)系 脾臟腫大(簡稱脾大)是診斷晚期肝病的最重要指標(biāo)之一。LS僅在PH早期階段(HVPG≤10 mm Hg)與門靜脈壓力有良好相關(guān)性，而在肝硬化晚期，隨著高動力循環(huán)和門靜脈血流量增加，脾臟硬度(spleen stiffness, SS)可能有助于LS診斷HVPG>12 mmHg的PH[11]。HIROOKA等[12]觀察SS與HVPG的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)SS與HVPG呈線性相關(guān)，且SS預(yù)測EV的準(zhǔn)確率達(dá)95%。SONG等[13]的薈萃分析證實SS與HVPG之間存在相關(guān)性，SS診斷CSPH的敏感度、特異度及AUC分別為0.88、0.84和0.92。

2 超聲彈性成像預(yù)測EGV及高風(fēng)險EGV

2.1 肝臟彈性成像預(yù)測EGV及高風(fēng)險EGV 為減少評估肝硬化患者EGV風(fēng)險時過度使用內(nèi)鏡檢查，將內(nèi)鏡檢查用于真正有需要者(具有大型EGV，即曲張靜脈直徑≥5 mm或有出血風(fēng)險者)，分析LS預(yù)測EGV的價值，發(fā)現(xiàn)LS雖能很好地預(yù)測CSPH，但其區(qū)分EGV能力似有不足。CASTERA等[14]以TE所測LS 21.5 kPa為截斷值，預(yù)測EV的敏感度和特異度分別為0.76和0.78。薈萃分析[15]結(jié)果顯示，TE測量LS預(yù)測EGV的AUC為0.84，敏感度和特異度分別為0.87、0.53；預(yù)測大型EGV的AUC為0.78，敏感度和特異度分別為0.86、0.59；總體上LS正確診斷EGV或大型EGV的概率不超過70%。薈萃分析結(jié)果[16]提示，由于各研究中存在肝硬化所致EGV，致LS預(yù)測EGV的臨界值不同，LS預(yù)測EGV準(zhǔn)確性不高。

以門靜脈壓力聯(lián)合脾臟大小或血小板計數(shù)(platelets, PLT)等參數(shù)可能提高LS預(yù)測高出血風(fēng)險EGV的能力。巴韋諾(Baveno)Ⅵ共識[17]指出，晚期代償性肝硬化(Child-Pugh A)患者LS<20 kPa、PLT>15 000/mm3時EGV發(fā)生風(fēng)險極低，可不使用內(nèi)鏡檢查；但實際上僅約20%代償性肝硬化患者符合巴韋諾Ⅵ共識標(biāo)準(zhǔn)[18]。AUGUSTIN等[19]提出以LS(TE)<25 kPa、PLT>110 000/mm3(擴(kuò)展的巴韋諾共識)為標(biāo)準(zhǔn)，可使40%患者免于內(nèi)鏡檢查。

2.2 脾臟彈性成像預(yù)測EGV及高風(fēng)險EGV 以 SS>46.4 kPa可預(yù)測EGV[20]，陽性預(yù)測值(positive predictive value, PPV)為93.4%；以SS=48 kPa為截斷值，預(yù)測EGV的陰性預(yù)測值(negative predictive value, NPV)為100%[21]。MANATSATHIT等[22]對4 337例混合病因EGV患者進(jìn)行薈萃分析，SS和LS預(yù)測EGV的AUC分別為0.90、0.82。一項包括16項研究(1 892例患者)的薈萃分析[23]對比分析SS、LS預(yù)測EGV的效能，發(fā)現(xiàn)SS優(yōu)于LS，LS預(yù)測EGV的敏感度、特異度和AUC分別為0.83、0.66和0.81，而SS分別為0.88、0.78和0.88。

SHARMA等[24]以TE測量SS,SS>40.8 kPa時預(yù)測EV的敏感度為94%，特異性為76%，PPV為91%，NPV為84%，準(zhǔn)確率為86%；且SS可以區(qū)分小型與大型EGV。王妍等[25]采用TE測量LS和SS，發(fā)現(xiàn)不僅輕度、中度和重度EGV靜脈曲張患者LS、SS均顯著高于無EGV靜脈曲張者，且多次出血和單次出血患者的LS、SS也均顯著高于未出血者。TAKUMA等[26]采用聲脈沖輻射力彈性成像(acoustic radiation force impulse, ARFI)評估340例混雜病因肝硬化患者的SS，結(jié)果顯示SS不僅能預(yù)測EGV，還能區(qū)分具有高出血風(fēng)險的EGV患者。張大鹍等[27]發(fā)現(xiàn)采用ARFI測量LS、SS預(yù)測靜脈曲張EGV破裂出血的ROC曲線下面積分別為0.714和0.544，以3.71 kPa作為SS截斷值，其預(yù)測EGV食管靜脈曲張出血的敏感度為0.68,、特異度0.69。熊煙綾等[28]發(fā)現(xiàn)采用SWE測量SS預(yù)測中度與重度EGV的最佳截斷值為45.4 kPa。趙瑋等[29]認(rèn)為SWE可作為預(yù)測EGV分級和破裂出血的無創(chuàng)檢查技術(shù)，且SS對EGV的診斷效能高于LS。然而ELKRIEF等[8]認(rèn)為SS并不能預(yù)測晚期肝硬化患者發(fā)生CSPH或高風(fēng)險EGV。

2.3 LS聯(lián)合SS預(yù)測EGV及高風(fēng)險EGV 研究人員試圖通過聯(lián)合LS和SS提高非侵入性工具預(yù)測EGV的準(zhǔn)確性。STEFANESCU等[20]提出兩步算法來排除不需要內(nèi)鏡檢查的肝硬化患者，發(fā)現(xiàn)LS<19 kPa、SS<55 kPa者不太可能發(fā)生EGV，敏感度為92.8%，PPV為94.5%，準(zhǔn)確率為88.5%。SHARMA等[24]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合LS和SS(LS≥27.3 kPa且SS≥40.8 kPa)可預(yù)測EGV，其敏感度、特異度和準(zhǔn)確率均為90%，PPV為96%。BUECHTER等[30]評估LS和SS聯(lián)合預(yù)測75例肝硬化患者高風(fēng)險EGV的價值，發(fā)現(xiàn)LS<20.8 kPa、SS<42.6 kPa時，NPV為1%，敏感度為100%。預(yù)測高風(fēng)險EGV時，聯(lián)合LS和SS優(yōu)于單獨測量LS或SS[31]。

聯(lián)合應(yīng)用LS和SS可能對管理PH患者具有重要意義，但其預(yù)測大型EGV的能力尚需更多研究加以證實。

3 超聲彈性成像預(yù)測肝硬化患者相關(guān)并發(fā)癥

ROBIC等[32]的前瞻性研究結(jié)果顯示， TE>21.1 kPa與TE<21.1 kPa的肝硬化患者2年內(nèi)不發(fā)生任何并發(fā)癥的概率分別為85.4%和29.5%，而僅考慮CSPH相關(guān)并發(fā)癥時，概率分別為100%和47.5%。KITSON等[33]以29 kPa作為TE截斷值，預(yù)測肝硬化患者CSPH相關(guān)并發(fā)癥的敏感度、特異度、PPV及NPV分別為72%、100%、100%和56%。COLECCHIA等[34]采用TE評估SS預(yù)測丙型肝炎后肝硬化臨床失代償?shù)男?，發(fā)現(xiàn)SS<54 kPa時2年內(nèi)發(fā)生失代償?shù)娘L(fēng)險較低(<3%)。

綜上，肝臟彈性成像、脾臟彈性成像及二者聯(lián)合對于預(yù)測具有CSPH及高出血風(fēng)險的大型EGV或EGV具有獨特優(yōu)勢，但仍需更多研究以確定其最佳臨界值，提高診斷效能。