黃知偉，郎嬛琳

(天津醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，天津 300070，huangzhiwei336@163.com)

高新技術(shù)尤其是生命科學(xué)技術(shù)在臨床中廣泛的應(yīng)用、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)道德思想與當前醫(yī)療活動中多元化的價值觀念之間的沖突等，這些醫(yī)療實踐的當代特征要求科技與倫理更加頻繁的互動，要求醫(yī)療行為主體更加成熟的道德評價能力。在醫(yī)學(xué)實踐活動新的時代背景下，醫(yī)療行為主體不僅要掌握豐富的專業(yè)知識，還需要處理新的道德關(guān)系、回應(yīng)新的道德難題。然而，近代以來受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，伴隨技術(shù)理性的高漲，一定程度上導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生(或醫(yī)生)表現(xiàn)出道德行為能力的某種缺乏。因此，探析醫(yī)學(xué)生道德行為能力的內(nèi)涵、現(xiàn)狀及其實踐價值，對于醫(yī)學(xué)生道德品格的養(yǎng)成及醫(yī)療實踐活動中道德沖突的化解有著重要的現(xiàn)實意義。

1 醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德行為能力的內(nèi)涵

道德行為指具有道德評價意義的行為，是個體道德認識的外在表現(xiàn)。道德主體依據(jù)一定的道德準則，通過推理、比較和鑒定，作出是與非、善與惡、美與丑的判斷并據(jù)此而行動。道德行為是實現(xiàn)個體道德動機的手段，道德行為能力是社會化的個體所具備的一種自覺的非任意的實踐能力。道德行為能力又內(nèi)在包含著個體的知覺能力、判斷能力與選擇能力。其中，知覺能力是形成道德認識的條件，是道德行為的基礎(chǔ)；判斷能力是道德行為的出發(fā)點和邏輯前提；選擇能力是道德意識向道德行為轉(zhuǎn)化的關(guān)節(jié)。醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德行為能力是醫(yī)學(xué)生在醫(yī)療實踐活動中感知生命的道德內(nèi)涵、形成對生命的道德關(guān)切并轉(zhuǎn)化為醫(yī)療實踐行為的能力。因醫(yī)學(xué)生所處的道德環(huán)境、面對的道德關(guān)系以及所承載的道德傳統(tǒng)的獨特特征，醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德能力所要求的知覺能力、判斷能力和選擇能力有其獨特的內(nèi)涵。

1.1 知覺能力

道德行為能力首先有賴于個體的知覺能力，即喚起蘊含在事物中的內(nèi)涵與生命的能力。知覺能力，即人們在感知、感覺外部事物的同時，發(fā)現(xiàn)蘊含在事物中的道德意蘊的能力。醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德行為能力中知覺能力包括： ①感知主體自身及其對象(患者)道德屬性的能力；②對醫(yī)療實踐中不同道德關(guān)系的把握能力；③對紛繁復(fù)雜的道德現(xiàn)象的概括能力。知覺能力能夠喚起醫(yī)學(xué)生對自然的敬畏、對生命的憐憫以及對弱者的同情，這種情感動機是激發(fā)醫(yī)療實踐中道德善行的基礎(chǔ)。

1.2 判斷能力

道德行為能力的關(guān)鍵即一種獲得獨立而確當?shù)挠^念之判斷能力，即主體對道德事件的情景加以充分辨析，運用道德知識作出是非善惡的判斷和評價。道德判斷能力是道德行為能力的核心要素。一方面，它必須以科學(xué)的理性的道德認識能力為基礎(chǔ)，否則道德評價不過是喪失道德基礎(chǔ)的主觀臆測；另一方面，道德判斷是道德實踐活動的邏輯前提，善的行為以善的判斷為前提，反之，惡的行為則來源于惡的道德判斷。所以，主體只有具備道德判斷能力，才有可能產(chǎn)生真正意義上的道德選擇和道德實踐能力。醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德判斷能力與醫(yī)學(xué)生的技術(shù)判斷能力具有同等重要的價值，患者的家庭狀況、成長經(jīng)歷、文化信仰、受教育程度、生活理想等人文要素是進行道德判斷的基本依據(jù)，任何一個最佳醫(yī)療方案都內(nèi)在包含著道德判斷與技術(shù)判斷的統(tǒng)一。

1.3 選擇能力

道德行為能力還要求行為主體的道德選擇能力，即面對多重價值觀念進行選擇并行動的可能性。道德行為能力，就其本質(zhì)而言，是一種“基于知識”的實踐能力。我們常說有道德理想的人不一定是一個有道德的人，正是基于這一點。知善惡的人不一定行善，意欲行善的人不一定有行善的能力。道德選擇能力，是道德主體在道德判斷的基礎(chǔ)上，自覺、自愿、自主地進行善惡取舍的能力。道德選擇包括兩方面內(nèi)容，一是觀念的道德選擇，就是在通過道德判斷而形成的道德意識的支配下，確立價值取向；二是行為的道德選擇，就是在觀念選擇的指導(dǎo)下，對行為方式進行取舍[1]。 在道德行為能力諸要素中，道德選擇能力是一個特殊且關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，主體即便能夠形成正確的道德意識，最終是否選擇棄惡揚善，道德知識是否能夠轉(zhuǎn)化為實踐活動，則有賴于主體的自我選擇?！俺墒斓牡赖屡袛嗍浅墒斓牡赖滦袨榈囊粋€必要條件，而非充分條件”[2]，道德判斷“表征著實踐理性的裁定”，而道德選擇則“意味著從實踐理性向?qū)嵺`過程的轉(zhuǎn)換”[3]。 醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德行為能力中的選擇能力表現(xiàn)為對醫(yī)學(xué)人文精神的情感認同即觀念的道德選擇以及通過醫(yī)療手段而實現(xiàn)的行動轉(zhuǎn)化。

2 生物醫(yī)學(xué)模式下醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德行為能力的缺失

當前醫(yī)療教育及臨床實踐的現(xiàn)實表明，生物醫(yī)學(xué)模式的長期盛行與技術(shù)理性的高漲導(dǎo)致醫(yī)療主體道德行動能力的式微。興起于18世紀的生物醫(yī)學(xué)模式，影響著之后數(shù)百年醫(yī)學(xué)實踐的發(fā)展。生物醫(yī)學(xué)模式力求使用還原的方法探索生命過程中物理、化學(xué)變化的根據(jù)，對任何疾病都企圖追求明晰的第一病因及實在對策。注重人的生物學(xué)指標的測量，無疑是對“人是機器”的機械論思維方式的變革與超越；用生物機制的紊亂來解釋疾病，為自然科學(xué)研究成果應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域創(chuàng)造了條件，對現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人類健康事業(yè)產(chǎn)生了巨大的推動作用。然而，生物醫(yī)學(xué)模式的弊端在20世紀之后逐漸顯露，一方面，醫(yī)學(xué)發(fā)展的社會化、系統(tǒng)化趨勢不斷增強，生物醫(yī)學(xué)模式無力回應(yīng)患者日益多元化的醫(yī)學(xué)訴求；另一方面，生物醫(yī)學(xué)模式下，缺乏完整道德人格的主體(醫(yī)生和患者)既無法產(chǎn)生深刻的自我理解，也難以進行良好的溝通互動。如上文所述，醫(yī)學(xué)生作為未來醫(yī)學(xué)活動的主導(dǎo)者，其職業(yè)道德行為能力直接決定醫(yī)療行為的效果并塑造醫(yī)療人際關(guān)系的樣態(tài)，因此，發(fā)現(xiàn)其不足并加以完善是保證醫(yī)學(xué)健康發(fā)展的迫切任務(wù)。

2.1 知覺能力的缺失

生物醫(yī)學(xué)模式的流行，塑造著技術(shù)理性的彌漫，求真成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要目標。一方面，本該具有“父母心”的醫(yī)者逐漸蛻化為工匠或技師。一次次的面對生命與死亡，如若缺乏對生命的敬重，醫(yī)者難免變得冷漠、麻木，醫(yī)學(xué)終將喪失人性的溫度；另一方面，道德知覺能力的缺失使得醫(yī)學(xué)生對自我的理解也缺少道德的維度。部分醫(yī)學(xué)生只關(guān)注醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)而忽視人文精神的培養(yǎng)，這將使其缺乏高遠的理想、寬闊的胸懷，難以對生命的意義和人生的價值產(chǎn)生全面的關(guān)照。

2.2 判斷能力的缺失

在技術(shù)理性視域中，醫(yī)學(xué)活動的全部目標轉(zhuǎn)化為求真，教育者及被教育者都將更多的精力投注于“職業(yè)技能”和“專業(yè)知識”。被忽視的是，醫(yī)學(xué)活動的內(nèi)在本質(zhì)——揚善才是推動醫(yī)學(xué)發(fā)展的持久動力。據(jù)此而論，道德判斷能力——即選擇善的行為的能力應(yīng)該是對醫(yī)學(xué)活動主體的必然要求。尤其是在當代醫(yī)學(xué)實踐中，道德沖突頻發(fā)，面對高新生命科學(xué)技術(shù)的研究、應(yīng)用以及患者的多元化訴求，善惡是非并非總是那么顯而易見，醫(yī)療行為的選擇越來越依賴于一種更成熟的道德分析與評價的能力。然而，在醫(yī)療實踐中，缺乏道德感知能力的醫(yī)學(xué)生會因缺乏對生命意義的反省，成為一個個“漂浮的”“無根的”個體，這種“疏離的”個體一方面在人文教育中無法與教師形成良性的互動；另一方面在臨床實踐中難以把握患者的心理感受和愿望訴求，在道德判斷面前要么顯得無能為力，要么難以超越“自我中心”的利益牢籠。

2.3 選擇能力的缺失

如上所述，作為一種實踐能力的道德行為能力表現(xiàn)為事實認知、情感認同、價值評價與意志選擇的融合，所有環(huán)節(jié)內(nèi)在于同一行動主體又交互作用，其中選擇能力無疑具有至關(guān)重要的意義。觀念上的道德選擇即基于“是什么”的事實判斷之上“應(yīng)當是什么”的價值取舍，這一過程體現(xiàn)了道德判斷能力在思想層面的實現(xiàn)。即便如此，這種判斷并非一定引入行動，主體未必一定將這種認識付諸實施，即“知與行的脫節(jié)”?！爸c行的脫節(jié)”在醫(yī)療實踐層面表現(xiàn)為：①知而不行或“明知當行卻未能行”的意志軟弱；在現(xiàn)實中表現(xiàn)為或缺乏路遇疾患施以援手的魄力，或缺乏抵制不正風(fēng)氣的勇氣，或缺乏專心治學(xué)的毅力，或缺乏審證精微的耐心，或缺乏面對錯誤勇于承擔(dān)的責(zé)任等；②情境的變化導(dǎo)致原本“當行”之事不再當行的自我調(diào)節(jié)缺乏；道德準則具有相對性，歷史背景、民族文化、社會習(xí)俗、患者的身體狀況、經(jīng)濟狀況、受教育程度、職業(yè)特征等因素的變化需要醫(yī)務(wù)人員隨情境變化而調(diào)整行動方案，而非總是固守一成不變的道德原則；現(xiàn)實的狀況是，生物醫(yī)學(xué)模式消解了醫(yī)學(xué)活動的敘事維度，主體難以在情境還原中進行自我調(diào)節(jié)。道德選擇能力的缺失又與情感認同和意志接納的缺乏密切相關(guān)，意欲、情感等非理性因素壓倒理性之思，使道德之學(xué)流于口耳，并未化為內(nèi)在的德性與人格，雖在語義的層面明于理，但仍不免做悖于理之事。

因此，重建醫(yī)學(xué)生的道德行為能力是當前醫(yī)療實踐迫切的現(xiàn)實關(guān)懷，也是時代賦予醫(yī)學(xué)教育的緊迫任務(wù)。醫(yī)學(xué)生的道德行為能力一方面依賴于社會環(huán)境的持續(xù)影響和不斷地自我反省而形成；另一方面需要通過醫(yī)學(xué)人文課程的學(xué)習(xí)而獲得。在醫(yī)學(xué)人文教育中，需要扭轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生長期受生物醫(yī)學(xué)模式影響而形成的技術(shù)理性思維模式，改變以往傳授知識的單一目標，一方面要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的道德情懷，建立醫(yī)學(xué)生的道德責(zé)任感，提升醫(yī)學(xué)生的道德敏感度；另一方面要求醫(yī)學(xué)生既要知善又要具備將善的觀念轉(zhuǎn)化為具體的醫(yī)療行為的能力，以“知行相須，知行互發(fā)；知行兩端，不離不一；知然后行，行是知功；行而后知，行以驗知”[4]的知行合一理想為目標。

3 醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德行為能力的養(yǎng)成

3.1 醫(yī)德理論傳授

醫(yī)學(xué)生道德行為能力的養(yǎng)成，首先需要學(xué)習(xí)專業(yè)的醫(yī)學(xué)道德理論。醫(yī)學(xué)道德理論在醫(yī)學(xué)的發(fā)展中不斷地總結(jié)與調(diào)整，受到社會制度、經(jīng)濟條件、文化傳統(tǒng)、社會習(xí)俗、醫(yī)療水平等因素的影響，呈現(xiàn)出現(xiàn)實性、時代性與繼承性的特點，能夠反映醫(yī)療實踐中存在的道德問題，調(diào)整人與人之間的關(guān)系，幫助道德主體在醫(yī)療實踐活動中作出正確的判斷。醫(yī)德理論體系主要包括以下三方面內(nèi)容:

醫(yī)學(xué)活動特定的道德內(nèi)涵。一方面是醫(yī)學(xué)實踐主體的道德屬性，即醫(yī)學(xué)活動的主體(醫(yī)生和患者)不僅具有生物屬性——在此意義上產(chǎn)生生存繁衍的需求，作為道德主體，(醫(yī)生或患者)還具有社會的、心理的、精神的多重屬性，以及因此生發(fā)的權(quán)利的張揚、精神的超越和心理的滿足等多重需求；另一方面是醫(yī)學(xué)實踐活動的道德屬性，醫(yī)療活動既包含憑借醫(yī)學(xué)知識與生命技術(shù)幫助患者撫平生理苦痛的內(nèi)容，也包含醫(yī)生以仁慈大愛為患者提供心理慰藉、包容和幫助患者實現(xiàn)精神超越的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)技術(shù)實施的同時，醫(yī)生的仁愛之心與高貴人格得以充分呈現(xiàn)，患者的人格與尊嚴得到尊重、人生價值得以實現(xiàn)。

醫(yī)學(xué)道德原則與規(guī)范。20世紀50年代之后，在醫(yī)學(xué)人道精神的指導(dǎo)下，以對當代醫(yī)療實踐特點的總結(jié)與反思為背景，經(jīng)過倫理學(xué)的論證，不傷害原則、有利原則、尊重原則與公正原則作為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則在醫(yī)療社會領(lǐng)域成為廣泛的共識，基于以上基本原則，各國又制定了具體的醫(yī)德規(guī)范及法律準則，形成日益完善的醫(yī)學(xué)道德框架體系，這些內(nèi)容是醫(yī)療實踐中進行決策的最重要的價值依據(jù)。

生命技術(shù)的價值問題探討?！稗D(zhuǎn)基因食品”“人體實驗”“基因編輯嬰兒事件”“換頭術(shù)”等生命技術(shù)的應(yīng)用引發(fā)了廣泛的社會爭論，無可非議的是科技與倫理是互動的，醫(yī)生及相關(guān)研究人員是需要承擔(dān)社會道德責(zé)任的，如何在生命技術(shù)研究的合規(guī)律性與生命技術(shù)應(yīng)用的合目的性之間進行取舍，是未來研究人員無法回避的問題；只有充分協(xié)調(diào)好科學(xué)價值與社會價值、個體價值與群體價值、眼前價值與長遠價值之間的關(guān)系，把有利于提高人類生存質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展作為我們的價值評判標準，科學(xué)技術(shù)才會在未來社會發(fā)展中發(fā)揮出它的巨大潛力。

3.2 醫(yī)德情感引導(dǎo)

在醫(yī)學(xué)教育中，要解決知與行脫節(jié)的問題，應(yīng)改變傳統(tǒng)知識傳授的單一教學(xué)目標，尤其在醫(yī)學(xué)人文教育中要注重引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生形成尊重自然、敬畏生命的情感態(tài)度，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)心人類命運的道德情懷，塑造醫(yī)學(xué)生在職業(yè)中實現(xiàn)人生理想的價值態(tài)度。1931年，愛因斯坦在加州理工學(xué)院的講演中諄諄告誡未來的科學(xué)家和工程師時說：“為使你們工作增進人類的幸福，你們只懂得應(yīng)用科學(xué)是不夠的，關(guān)心人本身及其命運，應(yīng)當始終成為一切技術(shù)的奮斗目標；關(guān)心組織勞動和產(chǎn)品分配這個重大的尚未解決的問題，才能保證我們的智慧的產(chǎn)物會促進人類幸福，而不致成為禍害。”[5]沒有哪一項技術(shù)或知識比醫(yī)學(xué)與人類命運的聯(lián)系更為密切，醫(yī)學(xué)活動飽含人類對個體及種族命運的關(guān)切。因此，對于醫(yī)學(xué)生來說，知識的學(xué)習(xí)固然重要，敬畏生命、知曉生命的不可重復(fù)性、給予每個生命同等的關(guān)照更為重要，是每一位學(xué)生必須具備的基本的道德素養(yǎng)。在醫(yī)學(xué)教育中，應(yīng)改變以往重技術(shù)、輕人文的傳統(tǒng)模式，找準不同專業(yè)的學(xué)科特質(zhì)，引導(dǎo)學(xué)生在傳統(tǒng)文化中尋找杏林療疾的人性光輝，在仁醫(yī)事跡中發(fā)現(xiàn)大醫(yī)奉獻的精神力量，不斷對生命的意義進行反思；同時，生命教育的內(nèi)容應(yīng)貫穿于醫(yī)學(xué)生專業(yè)課程的學(xué)習(xí)之中，以提高醫(yī)學(xué)生道德行為能力為導(dǎo)向，整合醫(yī)學(xué)各科教育資源，創(chuàng)建多維度的教學(xué)評價體系。在專業(yè)課程的教學(xué)目標制定中，應(yīng)改變以往單一的知識目標導(dǎo)向，將情感目標和能力目標融入專業(yè)課程中；在教學(xué)與實習(xí)中，破除對檢查手段及數(shù)據(jù)的過分依賴，改變以往只見病不見人的教學(xué)模式，引導(dǎo)學(xué)生了解患者的生活狀態(tài)與內(nèi)心感受；在決策制定中，除了物理化學(xué)手段之外，強調(diào)人文關(guān)懷在患者治療和康復(fù)過程中的價值。

3.3 醫(yī)德實踐訓(xùn)練

醫(yī)學(xué)活動體現(xiàn)著人類善的意志與愛的精神，醫(yī)生通過技術(shù)行為的開展實現(xiàn)患者改善生存狀態(tài)的訴求。因此，任何一個醫(yī)學(xué)行為都是技術(shù)判斷與倫理判斷的統(tǒng)一，技術(shù)判斷取決于整體醫(yī)學(xué)水平的進步及個體醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技能的提高，倫理判斷則有賴于醫(yī)生的道德修養(yǎng)水平及道德行為能力。醫(yī)德情感的引導(dǎo)能夠提升醫(yī)學(xué)生的知覺能力，尊重生命、敬畏生命、產(chǎn)生共情、激發(fā)責(zé)任；醫(yī)學(xué)道德知識的學(xué)習(xí)能夠鍛煉醫(yī)學(xué)生的判斷能力，學(xué)習(xí)傳統(tǒng)、分析事實、辨明是非、制定決策；在道德行為能力中更重要的是道德選擇能力，如何將善的觀念轉(zhuǎn)換為善的行為，實現(xiàn)“知行合一”，同樣是需要學(xué)習(xí)與訓(xùn)練的?！暗赖碌膬?nèi)化認知和外化行為必須經(jīng)由個人的實踐歷練方能確證完成?！盵6]因此，在醫(yī)學(xué)生課堂學(xué)習(xí)與臨床實踐中有意識地創(chuàng)造醫(yī)德實踐的機會，鼓勵醫(yī)學(xué)生參與，通過分享醫(yī)學(xué)家的傳記敘事、搜集醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史敘事、回顧臨床決策的循證敘事等方式，避免傳統(tǒng)教育中的主體缺位，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的道德自覺，在醫(yī)學(xué)教育中全方位、全過程地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的道德行為能力。

在當前的醫(yī)療實踐中，道德矛盾頻發(fā)，生命技術(shù)引發(fā)的爭論日益激烈，醫(yī)務(wù)人員只有具備了更成熟的道德評價與行動能力，才能夠化解醫(yī)患關(guān)系的緊張與矛盾、回應(yīng)傳統(tǒng)觀念與多元價值的碰撞與沖突、滿足個體需求與社會公益的融合與統(tǒng)一。