■ 黃 丞 許永國

任何醫(yī)療保健體系改革與制度創(chuàng)新都繞不開的一個(gè)命題，即是政府和市場如何能更好地發(fā)揮效能。美國作為以市場配置資源著稱的發(fā)達(dá)國家，其醫(yī)療保健演化和變革，在很大程度上是為了解決健康經(jīng)濟(jì)面臨的“選購難題”，即任何個(gè)人和組織都難以成為醫(yī)療商品與服務(wù)有效率和有效果的購買者[1]，進(jìn)而試圖尋求如何以盡可能低的成本，幫助患者從正確的提供者那里，采購到恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的探索歷程。其探索歷程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為當(dāng)前和未來“健康中國”國家戰(zhàn)略下中國相關(guān)制度體系的升級設(shè)計(jì)提供了有益的啟發(fā)和可貴的警示。

1 美國醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)演變歷程

1.1 第一階段：傳統(tǒng)的由個(gè)體醫(yī)生主導(dǎo)的“馬庫斯·維爾比”醫(yī)療時(shí)代（19世紀(jì)末到20世紀(jì)60年代末）

1.1.1 階段概況與特征。此階段的變革主旋律是提高醫(yī)療的可及性。美國醫(yī)療保健的經(jīng)濟(jì)演變，始于第一次醫(yī)學(xué)技術(shù)革命爆發(fā)的19世紀(jì)末。一系列的醫(yī)學(xué)技術(shù)突破刺激了美國人對醫(yī)療服務(wù)的需求，但也不可避免地帶來了醫(yī)療成本的飛升，致使越來越多的美國家庭面臨因重大疾病致貧崩潰的可能，進(jìn)而提供醫(yī)療保險(xiǎn)保障就成為了私人與政府醫(yī)療改革者的首要目標(biāo)。美國私人醫(yī)療保險(xiǎn)的起源，可追溯到19世紀(jì)末雇主為工人提供的產(chǎn)業(yè)醫(yī)療保障。1890年，就有醫(yī)生診所向工人協(xié)會的會員提供預(yù)付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。這種方式不僅免除了患者的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，而且賦予了醫(yī)療提供者控制成本的激勵(lì)，并迫使醫(yī)生為合同展開競爭；同時(shí)，不得不限制患者對醫(yī)療提供者的自由選擇權(quán)。另一種醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)在20世紀(jì)30年代的美國經(jīng)濟(jì)大蕭條時(shí)期。為讓人們負(fù)擔(dān)得起醫(yī)療成本，醫(yī)保提供者將投保人繳納的保費(fèi)集中起來，允許投保人自由選擇醫(yī)療提供者，并按服務(wù)項(xiàng)目向醫(yī)療提供者付費(fèi)。這就是至今尚存的責(zé)任賠償保險(xiǎn)的雛形。

美國一直試圖建立某種形式的全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系。然而，直到1965年《社會保障修正案》的實(shí)施才在提高可及性方面取得實(shí)質(zhì)性突破：設(shè)立了為老年人提供公共醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（Medicare）和為窮人、殘疾人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療救助計(jì)劃（Medicaid）。Medicare和Medicaid的設(shè)立使美國醫(yī)療保健體系形成了聯(lián)邦、州政府和私人醫(yī)療保險(xiǎn)共存的格局。

該階段美國醫(yī)療保健發(fā)展比較自由，政府的舉措大都著眼于擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面與醫(yī)療服務(wù)的可及性，并未直接干預(yù)市場。

“馬庫斯·維爾比”醫(yī)療時(shí)代最突出的特征是，醫(yī)生對醫(yī)療決策擁有至高無上的權(quán)威和可以無拘無束地控制醫(yī)療決策的自主性?；颊咄耆湃尾⑹跈?quán)醫(yī)生，支付者也不干預(yù)醫(yī)療決策，只是默默地按服務(wù)項(xiàng)目向醫(yī)療提供者付費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)商也不干預(yù)醫(yī)療決策，只出售責(zé)任賠償保險(xiǎn)，允許患者自由地選擇有資質(zhì)的醫(yī)療提供者就醫(yī)，并對幾乎所有醫(yī)療服務(wù)照單全付。醫(yī)院管理者和醫(yī)療保險(xiǎn)商都只是配角，醫(yī)生處于醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)權(quán)力金字塔頂部。

1.1.2 階段評價(jià)。到1970年，近90%的美國人已享有了完整的醫(yī)療保險(xiǎn)保障，無醫(yī)療保險(xiǎn)的美國人則可以到獲得希爾-伯頓慈善醫(yī)療計(jì)劃資助并享有稅收優(yōu)惠的非營利醫(yī)院就醫(yī)[2]。至此，美國醫(yī)療的可及性壓力得到緩解。大多數(shù)美國人對這套體系相當(dāng)滿意。

然而，誘導(dǎo)需求、道德風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)變遷以及其他因素共同推動(dòng)著美國醫(yī)療成本高位攀升。傳統(tǒng)的醫(yī)療保健實(shí)際上潛藏著巨大浪費(fèi)，存在多種可能導(dǎo)致醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)極度缺乏效率：其一，醫(yī)生誘導(dǎo)需求。1974年，羅伯特·伊文斯提出了醫(yī)療提供者利用信息優(yōu)勢提供不必要的服務(wù)牟取收入的“誘導(dǎo)需求”理論。健康政策制定者確信，誘導(dǎo)需求行為是導(dǎo)致無效率的一個(gè)主要根源。其二，財(cái)務(wù)激勵(lì)對患者的就醫(yī)決策與醫(yī)療成本有重要影響。其三，醫(yī)療實(shí)踐差異、醫(yī)療失誤以及醫(yī)療質(zhì)量問題?；颊呃冕t(yī)療服務(wù)的比率存在極大差異，而這種差異與患者的基本醫(yī)療需要幾乎沒有關(guān)系（這種現(xiàn)象被稱為“醫(yī)療實(shí)踐差異”）。政策制定者逐漸意識到，這些也是導(dǎo)致醫(yī)療提供市場無效率的潛在根源。

1.2 第二階段：從“馬庫斯·維爾比”醫(yī)療，經(jīng)過由政府主導(dǎo)的管制與規(guī)劃，直到由私人醫(yī)療支付者主導(dǎo)的“管理式醫(yī)療”（20世紀(jì)70年代初到20世紀(jì)末）

此階段的變革主旋律是降低醫(yī)療成本與提升效率。該階段是美國歷史上醫(yī)療保健變革最為劇烈的時(shí)代[1]。

1.2.1 政府主導(dǎo)的管制與規(guī)劃。當(dāng)無法通過市場實(shí)現(xiàn)最優(yōu)時(shí)，將設(shè)法通過非市場的方式來實(shí)現(xiàn)最優(yōu)。在20世紀(jì)七八十年代，試圖充當(dāng)患者代理人并“填補(bǔ)最優(yōu)缺口”的是歷來對醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)奉行“放手不管”原則的美國聯(lián)邦與州政府。Medicare和Medicaid的設(shè)立和快速擴(kuò)張刺激美國醫(yī)療總成本連續(xù)10年以兩位數(shù)高速增長，將政府變成了美國醫(yī)療保健市場最大的采購者。隨著醫(yī)療保健支出占財(cái)政預(yù)算的比例加速上升，Medicare和Medicaid管理者決定采取控制價(jià)格與數(shù)量雙管齊下的策略。于是，美國醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)迎來了政府規(guī)劃與管制的時(shí)代。

政府控制服務(wù)數(shù)量的最重要手段是仿效實(shí)行公立醫(yī)療體系的國家開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃，由政府來決定醫(yī)院、床位與醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量及其地理分布。1964年，紐約州率先推出醫(yī)院投資審核制度（certificate of need,CON），未審核通過而擅自修建的醫(yī)院將被拒絕賠付甚至吊銷執(zhí)照。1974年頒布的《國家醫(yī)療規(guī)劃與資源開發(fā)法》將醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃提升到國家層面，審批所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)張、現(xiàn)代化改造以及高額資本采購。醫(yī)療保健籌資管理局（health care finance administration，HCFA）可拒絕向未經(jīng)審批擴(kuò)建的醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠付。

20世紀(jì)80年代中期，政策制定者開始質(zhì)疑規(guī)劃的價(jià)值。1986年，美國聯(lián)邦政府廢除該法。醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃逐漸淡出歷史舞臺。

1.2.2 私人醫(yī)療支付者主導(dǎo)的“管理式醫(yī)療”。面對依然無法遏制的醫(yī)療成本膨脹以及陸續(xù)曝光的醫(yī)療保健無效率，美國人民將求助的目標(biāo)聚焦到負(fù)責(zé)為醫(yī)療服務(wù)買單的第三方支付者。當(dāng)政府的“有形之手”干預(yù)失敗以后，由私人支付組織提供了市場化解決辦法，這就是以“健康維護(hù)組織”（health maintenance organizations，HMOs）為代表的“管理式醫(yī)療組織”（managed care organizations,MCOs）。這些營利性和非營利性私人組織發(fā)起了一場“管理式革命”，從此，美國醫(yī)療保健提供進(jìn)入由機(jī)構(gòu)或組織主導(dǎo)的“管理式醫(yī)療”新階段。

“管理式醫(yī)療”的實(shí)質(zhì)是私人保險(xiǎn)商通過精心挑選特定的醫(yī)療提供者網(wǎng)絡(luò)、改變醫(yī)療提供者的財(cái)務(wù)激勵(lì)或者直接命令與控制干預(yù)醫(yī)療提供者的決策，設(shè)法剔除醫(yī)療提供中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)。相對于傳統(tǒng)責(zé)任賠償保險(xiǎn)提供者，管理式醫(yī)療組織制勝的三大法寶是選擇性簽約、創(chuàng)新的激勵(lì)以及使用量審查。

20世紀(jì)90年代中期是HMOs的“黃金時(shí)代”，甚至多數(shù)分析者認(rèn)為美國醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)終于找到了解決“選購難題”的真正市場化的辦法。然而，就在該時(shí)期，“管理式醫(yī)療”遭遇了來自媒體和醫(yī)學(xué)界嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。最嚴(yán)重的指控是“商業(yè)的大炮正在取代救死扶傷的準(zhǔn)則，踐踏醫(yī)療行業(yè)最神圣的價(jià)值觀”。無論如何，HMOs似乎都無力改變?nèi)藗冋J(rèn)為其更多關(guān)注利潤而不是患者利益的流行看法。況且對管理式醫(yī)療的抵制并非完全是空穴來風(fēng)。HMOs在管理上的繁文縟節(jié)讓普通患者望而生畏，對醫(yī)療決策的直接干預(yù)和間接限制則侵犯了醫(yī)生的自主權(quán)；患者和醫(yī)生都想獲得自由轉(zhuǎn)診到任何?？漆t(yī)師和醫(yī)院的權(quán)利，不愿意受限于HMOs的嚴(yán)苛制度。到20世紀(jì)90年代末，種種跡象表明，美國已從支付者真正努力控制成本的時(shí)代，進(jìn)入管理式醫(yī)療“精簡版”時(shí)代。隨著MCOs在市場上節(jié)節(jié)敗退，美國醫(yī)療保健支出恢復(fù)了向上攀升的勢頭。

1.3 第三階段：從21世紀(jì)初至今，姑且稱之為“后管理式醫(yī)療”時(shí)代

醫(yī)療質(zhì)量的提升成為推動(dòng)美國醫(yī)療保健體系變革的新目標(biāo)。美國醫(yī)療保健演變與創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)的經(jīng)濟(jì)學(xué)思考，對重振美國醫(yī)療保健開出了政策“處方”[2]。隨著管理式醫(yī)療盛行，強(qiáng)大的壟斷醫(yī)療提供組織與保險(xiǎn)組織開始相互博弈。醫(yī)學(xué)實(shí)踐差異與醫(yī)療質(zhì)量問題也從冰山之下浮出水面?；?0世紀(jì)醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)商、醫(yī)藥公司、雇主和患者團(tuán)體等利益集團(tuán)博弈不斷，加上政黨權(quán)力之爭和利益糾葛，醫(yī)療保健體系立法舉步維艱，美國全民醫(yī)療保險(xiǎn)保障仍在蹣跚前行，前景并不明朗。

2 對我國借鑒和思考

2018年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例達(dá)到6.4%[3]，醫(yī)療總成本呈增長趨勢。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的全民覆蓋，政府成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)市場最大的采購者，面臨預(yù)算壓力的公共支付者也正在通過“綜合施策”控制快速增長的醫(yī)療成本。降低醫(yī)療成本、提升服務(wù)體系的質(zhì)量和效率正成為改革的主要價(jià)值取向。

細(xì)思美國醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)的演變歷程，結(jié)合我國社會制度和不同的歷史發(fā)展階段，有以下幾方面啟示。

（1）在我國經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，一定程度上仍然面臨美國醫(yī)療發(fā)展第一階段的歷史任務(wù)，相應(yīng)的發(fā)展策略應(yīng)是增加服務(wù)供給，增強(qiáng)社會大眾醫(yī)療服務(wù)的可及性。通過“精準(zhǔn)扶貧”等，增強(qiáng)社會大眾的“獲得感”，保證社會成員獲得基本的醫(yī)療服務(wù)。政府可以通過行政手段進(jìn)行醫(yī)療規(guī)劃與價(jià)格管制，進(jìn)而快速有效地取得重要進(jìn)展。

（2）誘導(dǎo)需求、道德風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)變遷以及其他因素共同推動(dòng)著醫(yī)療成本的提升，傳統(tǒng)的醫(yī)療保健實(shí)際上潛藏著巨大浪費(fèi)，存在多種可能導(dǎo)致醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)體系缺乏效率。我國也不例外，尤其是針對經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，特別是大中型城市，“杜絕浪費(fèi)”和“提升效率”應(yīng)該成為下一步深化改革的重要價(jià)值目標(biāo)。

在進(jìn)一步深化改革中，既要限制醫(yī)療服務(wù)提供方誘導(dǎo)需求行為，遏制其過度追求經(jīng)濟(jì)利益，同時(shí)又要放開醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)者的選擇權(quán)，有效增加醫(yī)療服務(wù)的供給。如何實(shí)現(xiàn)二者之間的均衡，需要規(guī)則和智慧。而且，從需方來講，財(cái)務(wù)激勵(lì)對患者的就醫(yī)決策與醫(yī)療成本確實(shí)有重要影響，通過成本分擔(dān)可以在不損害醫(yī)療質(zhì)量的情況下剔除過度需求。這些方面需要醫(yī)保支付精準(zhǔn)施策，對我國患者過大的自由擇醫(yī)權(quán)適當(dāng)調(diào)控，對醫(yī)保費(fèi)用的共付率進(jìn)行科學(xué)測算和規(guī)定，引導(dǎo)患者科學(xué)消費(fèi)、合理消費(fèi)，真正發(fā)揮醫(yī)保的價(jià)值。

（3）“誰付費(fèi)，誰說了算”（you pay，you say）。美國面對20世紀(jì)70年代來勢洶洶的醫(yī)療成本膨脹以及陸續(xù)曝光的醫(yī)療保健的無效率，最后將求助的目標(biāo)聚焦到負(fù)責(zé)為醫(yī)療服務(wù)買單的第三方支付者身上。管理式醫(yī)療的妙處在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療提供者的責(zé)任，而手段則是醫(yī)保的預(yù)付制度。發(fā)展到新時(shí)代的我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，下一步的突破點(diǎn)應(yīng)是大幅提升醫(yī)療保險(xiǎn)的管理水平與服務(wù)水平。順應(yīng)世界醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的新趨勢，即從后付制轉(zhuǎn)向以預(yù)付制為主的復(fù)合式、由被動(dòng)買單轉(zhuǎn)向主動(dòng)團(tuán)體購買、從數(shù)量驅(qū)動(dòng)型醫(yī)療轉(zhuǎn)向價(jià)值驅(qū)動(dòng)型醫(yī)療、從供或求單方分擔(dān)轉(zhuǎn)向供求雙方合理分擔(dān)[4]。健康中國的建設(shè)中，醫(yī)保要發(fā)揮更大作用，更強(qiáng)調(diào)其統(tǒng)籌施策和精準(zhǔn)施策。

（4）我國應(yīng)大力發(fā)展具有專業(yè)素養(yǎng)且自身優(yōu)勢明顯的商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，令其獲得應(yīng)有的正當(dāng)利益，以實(shí)現(xiàn)“兩條腿”（基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)）走路，相得益彰、互補(bǔ)共贏的局面。

（5）無論哪個(gè)國家或地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)保障和醫(yī)療服務(wù)提供僅依靠政府或市場均不可能完全奏效。在市場配置資源起到越來越重要作用的大環(huán)境下，一味地推崇或?qū)嵤耙淮蠖卑k服務(wù)的提供，既違背規(guī)律又不合時(shí)宜，易于導(dǎo)致不良的后果，甚至常常事與愿違。要適當(dāng)?shù)卦谶@兩個(gè)領(lǐng)域吸納多元化成分進(jìn)入到服務(wù)體系中來；但一味追求市場配置醫(yī)療資源，放棄政府必要的擔(dān)當(dāng)和責(zé)任，則公平不保，一樣會進(jìn)入“死胡同”，且與社會主義生產(chǎn)目的背道而馳。應(yīng)結(jié)合不同地區(qū)、不同地域的不同發(fā)展階段，深入審慎地探索政府和市場的作用方式、范圍以及二者互補(bǔ)共贏的形式，促進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化，讓這兩股根本性力量科學(xué)有機(jī)進(jìn)行結(jié)合，共同服務(wù)于實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民的健康福祉，助益于健康中國大業(yè)的實(shí)現(xiàn)。