杜治政

(《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志社，遼寧 大連 116044，dzz1932@163.com)

醫(yī)學(xué)人文與時(shí)代命脈聯(lián)系十分緊密，是時(shí)代氣息與脈搏跳動(dòng)的反映。 20世紀(jì)五六十年代興起的生命倫理學(xué)，與當(dāng)時(shí)強(qiáng)調(diào)人權(quán)、強(qiáng)調(diào)自主直接相關(guān)，是當(dāng)時(shí)的人權(quán)運(yùn)動(dòng)(包括病人權(quán)利運(yùn)動(dòng))的直接產(chǎn)物；突顯自主、公正、公平等原則，這無(wú)疑是這個(gè)時(shí)段的必然；當(dāng)今時(shí)代有所變化，由于種種原因，包括技術(shù)的迅速進(jìn)步、全球化、市場(chǎng)進(jìn)入醫(yī)院和正在開(kāi)始的第四次產(chǎn)業(yè)革命及其帶來(lái)的收入分配不均、社會(huì)人群分裂的擴(kuò)大，以及民粹主義思潮迅速蔓延，人群間的各種矛盾相互交錯(cuò)和復(fù)雜化等。新情況下的種種發(fā)展軌跡，呼吁新的思維理念解決前進(jìn)中的困難，特別呼吁人類彼此間的互助共贏、和衷共濟(jì)，構(gòu)建人類命運(yùn)共同體，已成為時(shí)代的追求。醫(yī)學(xué)人文是整個(gè)人類文明的組成部分，醫(yī)學(xué)人文的研究和學(xué)科建設(shè)不能脫離時(shí)代背景，不能不與時(shí)俱進(jìn)。當(dāng)前整個(gè)時(shí)代背景突出的人文問(wèn)題，有些是老問(wèn)題遇到了新情況，需要調(diào)整思路；有的是原有觀念需要深化；有的是新情況下提出的新問(wèn)題，需要探索新的思路。這三方面情況提出的一些新的醫(yī)學(xué)人文理念，有如下一些理念值得關(guān)注和研究。

1 共濟(jì)、共贏

2011年英國(guó)智庫(kù)納菲爾德生命倫理學(xué)理事會(huì)(Nuffield Council on Bioethics)發(fā)表了由Barbara Prainsack和AlenaBuyx撰寫的報(bào)告：《共濟(jì)：對(duì)一個(gè)在生命倫理學(xué)正在興起的概念的反思》(Solidarity:ReflectiononAnEmergingConceptinBioethics)，提出了共濟(jì)這一概念[1]。近些年，在英國(guó)以及世界其他地方，尤其是在經(jīng)濟(jì)危機(jī)和政治氣候不佳時(shí)，越來(lái)越多地討論共濟(jì)(solidarity)的概念，討論與個(gè)人、家庭、社群和社會(huì)責(zé)任的關(guān)系。生命倫理學(xué)有關(guān)的決策往往首先是圍繞個(gè)人進(jìn)行的，但生命倫理學(xué)也越來(lái)越多的遇到集體或國(guó)家、民族的關(guān)系問(wèn)題，如難民、移民的處理與對(duì)待，如何處理參與這些關(guān)系，如何看待各方的義務(wù)、權(quán)利和訴求。特別是近些年由于技術(shù)進(jìn)步帶來(lái)社會(huì)人群的分裂，收入差距的擴(kuò)大，共濟(jì)可能是應(yīng)對(duì)、解決社會(huì)危機(jī)的一種良策。

這個(gè)報(bào)告認(rèn)為，共濟(jì)在當(dāng)今存在于下述4類不同語(yǔ)境之內(nèi)：①在公共衛(wèi)生語(yǔ)境內(nèi)，共濟(jì)被認(rèn)為是能夠?yàn)閲?guó)家干預(yù)公共衛(wèi)生辯護(hù)的一種價(jià)值； ②在醫(yī)療衛(wèi)生制度的公正和公平語(yǔ)境中需要共濟(jì)；③在全球健康的語(yǔ)境內(nèi)為貧困國(guó)家提供援助時(shí)，也需要援引共濟(jì)這一術(shù)語(yǔ)； ④一些國(guó)家，如歐洲、澳洲的醫(yī)療衛(wèi)生制度以共濟(jì)價(jià)值為基礎(chǔ)，這些國(guó)家與美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生制度以自主為基礎(chǔ)不同。

起草報(bào)告的作者根據(jù)對(duì)生命倫理學(xué)文獻(xiàn)以及其他著作的分析，對(duì)共濟(jì)提出了新的理解，認(rèn)為共濟(jì)是反映某種集體承諾的共享實(shí)踐(shared practices)，這種承諾是承擔(dān)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、情感或其他的代價(jià)來(lái)幫助他人。共濟(jì)在這里被理解為一種實(shí)踐，而不僅是一種內(nèi)在的感情或抽象的價(jià)值，它要求采取行動(dòng)。共濟(jì)是對(duì)關(guān)愛(ài)、同情的進(jìn)一步發(fā)展，將關(guān)愛(ài)、同情轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?dòng)。

共濟(jì)常常是條件較好的一方對(duì)他方的支持與救濟(jì)，但這種對(duì)他方的支持與救濟(jì)，穩(wěn)定了社會(huì)，營(yíng)造了人群之間的和諧和團(tuán)結(jié)，這當(dāng)然同時(shí)也有利于全體人群的生存和發(fā)展，包括主動(dòng)支持幫助他人的一方。因而可以認(rèn)為，共濟(jì)的后面就是共贏，共濟(jì)蘊(yùn)藏共贏，共贏是在共濟(jì)中實(shí)現(xiàn)的。就醫(yī)療保健事業(yè)而言，共濟(jì)理念不僅限于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，而且對(duì)于營(yíng)造新的醫(yī)患關(guān)系，處理醫(yī)患間的矛盾；對(duì)于思考醫(yī)療行業(yè)與藥品開(kāi)發(fā)企業(yè)的關(guān)系；對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生保健各部分之間的團(tuán)結(jié)，都是有意義的。它為處理當(dāng)前醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的許多矛盾和沖突，為這些矛盾和沖突的解決提供一種新的思路。醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等，應(yīng)當(dāng)為營(yíng)造醫(yī)學(xué)共同體與醫(yī)患共同體而努力，不能滿足于、不能止于各方的權(quán)益。

近年來(lái)，有學(xué)者提出，當(dāng)代人類的共同話題是“人們?nèi)绾卧谝黄稹盵2]。全球化使地球變成了一個(gè)小村莊。人們都住在這個(gè)小村莊，至少相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)不可能搬到別的星球上去。不論強(qiáng)者或弱者，“如何在一起”似乎是比爭(zhēng)斗、比戰(zhàn)爭(zhēng)更好的選擇。醫(yī)學(xué)體系中的各有關(guān)方也是如此。這就需要共濟(jì)與共贏。共濟(jì)，一方幫助了另一方，但贏得了社會(huì)的穩(wěn)定與平衡，不論對(duì)哪一方，都是各有所得的，至少是彼此能在一起過(guò)自己的生活。共濟(jì)與共贏，具有時(shí)代性的意義，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)學(xué)人文學(xué)者的關(guān)注。

2 患者賦權(quán)

患者賦權(quán)的理論是美、英、加、德等國(guó)學(xué)者于2010以來(lái)討論的一個(gè)概念，主旨是企圖徹底擺脫生物醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)威主義的束縛，破除患者是純粹的消費(fèi)者的思想，推動(dòng)以患者為中心理念落地[3]。

患者賦權(quán)理念的基本內(nèi)涵，旨在提高個(gè)人處理日常問(wèn)題的能力，是人們掌控自己生活的一個(gè)過(guò)程。在解釋患者賦權(quán)的內(nèi)涵上，西方學(xué)者各自強(qiáng)調(diào)的著眼點(diǎn)并不完全一致。一類學(xué)者強(qiáng)調(diào)通過(guò)賦權(quán)理念激活患者參與保健活動(dòng)的積極性；另一類學(xué)者認(rèn)為賦權(quán)主要是指患者做自己完全自主決定的行為人，為相應(yīng)的醫(yī)療決策負(fù)責(zé)，實(shí)際上，兩類學(xué)者不同認(rèn)識(shí)，正好構(gòu)成了對(duì)患者賦權(quán)理念的全面認(rèn)識(shí)。就醫(yī)療而言，患者賦權(quán)實(shí)際上就是醫(yī)患之間權(quán)力的再平衡(Elwyn)。通過(guò)患者賦權(quán)，更好的激發(fā)患者潛藏的意識(shí)，鼓勵(lì)患者積極參與醫(yī)療保健服務(wù)活動(dòng)，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方的共同價(jià)值，亦即醫(yī)患同心合力的醫(yī)療鋪平道路。

患者賦權(quán)是實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向以患者為中心轉(zhuǎn)變的橋梁?；颊哔x權(quán)理念與以患者為中心兩者間存在密切關(guān)系。以患者為中心，不是我們一般習(xí)慣性地理解為醫(yī)療工作要圍繞著患者做，像商店要以顧客為中心那樣。對(duì)“以患者為中心”最權(quán)威的解釋是下面這段話：“以患者為中心的醫(yī)療是一項(xiàng)起源于美國(guó)和英國(guó)的理念和臨床運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療衛(wèi)生的全過(guò)程中要囊括患者的視角和要求，尊重患者的選擇，關(guān)注患者對(duì)疾病的信息和教育的渴求，鼓勵(lì)患者家屬和朋友的參與，保證治療的連貫性和合作，直面疾病中的情感因素。運(yùn)動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)人之一毛艾拉·斯圖爾特(Moira Stewart)寫道：‘患者喜歡以患者為中心的醫(yī)療……尋求對(duì)患者整個(gè)世界的整體認(rèn)識(shí)——也就是他們的整個(gè)人、情感需求、生活中的問(wèn)題：能夠在整體上找到問(wèn)題之所在，并一致同意對(duì)這些問(wèn)題采取的管理措施……能夠增強(qiáng)醫(yī)生和患者之間的持久關(guān)系?！曰颊邽橹行牡尼t(yī)療實(shí)際上就是沒(méi)有分歧的醫(yī)療。”[4]以患者為中心的核心思想，是囊括患者的視角和要求，鼓勵(lì)患者參與，謀求醫(yī)患同心合力的醫(yī)療，而實(shí)現(xiàn)這一愿望，關(guān)鍵在于將患者看成是什么樣的人。是純粹意義上的消費(fèi)者？還是有能力參與整過(guò)醫(yī)療過(guò)程，和醫(yī)生共同實(shí)現(xiàn)這一理想？患者賦權(quán)意在喚醒患者主體意識(shí)，在于通過(guò)一系列的設(shè)計(jì)，喚醒、培育患者參與決策的主體意識(shí)，為醫(yī)患共同決策營(yíng)造良好的環(huán)境和條件。在英國(guó)，甚至提出了“專業(yè)化患者”(expert patient)政策?；颊哔x權(quán)就是在醫(yī)患之間建立價(jià)值共創(chuàng)(value cocreation)的伙伴關(guān)系[3]。

患者賦權(quán)是一個(gè)過(guò)程，包括以下四個(gè)階段：患者支持，這是賦權(quán)的前提，沒(méi)有患者的支持，賦權(quán)無(wú)從談起；患者激活，主要是指激活患者的意愿和能力，患者并不是都有賦權(quán)需求的，需要激活患者承諾，提高患者與醫(yī)生建立聯(lián)系的能力，為共同參與、共同決策做好準(zhǔn)備；患者參與是患者實(shí)現(xiàn)承諾的階段，實(shí)現(xiàn)共同決策，意味著向以患者為中心的治療模式的轉(zhuǎn)變。患者賦權(quán)是一個(gè)不斷連續(xù)的四個(gè)階段，也可認(rèn)為是患者賦權(quán)的四個(gè)方面。

有的學(xué)者甚至認(rèn)為：患者賦權(quán)是醫(yī)患關(guān)系的基石[5]。在患者賦權(quán)理念影響下，患者的權(quán)益，遠(yuǎn)不只限于知情、同意、選擇、拒絕，而是全面參與保健活動(dòng)；患者賦權(quán)的理念將自20世紀(jì)60年代以來(lái)以尊重患者自主為中心的醫(yī)學(xué)人文理念大大向前推進(jìn)了一步，由對(duì)生命、健康權(quán)的尊重，進(jìn)而延伸到參與，與醫(yī)生共同努力，實(shí)現(xiàn)沒(méi)有分歧的醫(yī)療。

3 醫(yī)學(xué)的主體間性

主體間性(inter-subjectivity)是20世紀(jì)德國(guó)哲學(xué)家胡塞爾提出的一個(gè)概念，后經(jīng)海德格爾規(guī)范和完善，成為現(xiàn)代哲學(xué)的重要的基礎(chǔ)性概念，甚或可以說(shuō)，就人文社會(huì)科學(xué)而言，現(xiàn)代哲學(xué)就是主體間性哲學(xué)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，主體間性即人對(duì)他人意圖的推測(cè)與判定，也可以說(shuō)主體間性的涵義就是主體與主體間的統(tǒng)一性。主體間性有不同的級(jí)別，主體間性在形成過(guò)程中，涉及三個(gè)不同領(lǐng)域，從而也形成了三種不同涵義的，也即社會(huì)學(xué)的主體間性、認(rèn)識(shí)論的主體間性和本體論(存在論)的主體間性。

根據(jù)胡塞爾、海德格爾、伽達(dá)默爾等人對(duì)主體間性的闡述，其內(nèi)涵主要有：①人的交往行為是主體間性行為，通過(guò)交往建立相互理解、溝通交往理解，以達(dá)到社會(huì)和諧，主體間性就是主體間的交互關(guān)系；②人們之間的共識(shí)、統(tǒng)覺(jué)、同感、移情等均來(lái)自主體間性，通過(guò)富有成效的對(duì)話，人們得以形成互認(rèn)的普遍尺度；③主體間性的根據(jù)在于生存本身。生存不是在主客觀二分的基礎(chǔ)上進(jìn)行的主體構(gòu)造與客體征服，而是主體間的共存，是自我主體與對(duì)象主體的交往、對(duì)話；④在現(xiàn)實(shí)存在中，主體與客體間的關(guān)系不是直接的，而是間接的，它以主體間的關(guān)系為中介，包括文化、語(yǔ)言、社會(huì)關(guān)系的中介;⑤主體間性比主體性更為根本，主體間性極為重要的涵義是涉及他人、個(gè)體與社會(huì)的關(guān)系。主體間性不是把人的存在看作原子式的個(gè)體存在，而是看著與其他主體的共在，世界是我與他人共同分有的世界;⑥有兩種共在。一種是處于沉淪狀態(tài)的異化的共存，這種存在是個(gè)體被群體吞沒(méi)；另一種是超越性的本真的存在，個(gè)體與其他個(gè)體間存在著自由的關(guān)系。主體間性并不是反主體性、反個(gè)體的，而是對(duì)主體性的重新確認(rèn)和超越。這些話有點(diǎn)抽象，但它表達(dá)了主體間性理論的主要內(nèi)容。

主體間性的這種新的社會(huì)學(xué)認(rèn)識(shí)論的轉(zhuǎn)向，向醫(yī)學(xué)傳遞了許多重要信息，特別對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)診斷根據(jù)、醫(yī)生知識(shí)的來(lái)源、醫(yī)生主體地位提出了挑戰(zhàn)。比如，認(rèn)為醫(yī)生與患者的關(guān)系，就是一種主體間性的關(guān)系，醫(yī)生對(duì)疾病的診斷，就是醫(yī)生與患者兩個(gè)主體互動(dòng)的結(jié)果，而不只是醫(yī)生根據(jù)某些資料主觀判斷；醫(yī)患間的主體性比醫(yī)生的主體性更重要，醫(yī)患間的主體間性是醫(yī)療關(guān)系中更為重要的存在；真實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)，既不只是醫(yī)生或患者，而是發(fā)端于醫(yī)患主體間性的存在；只有通過(guò)醫(yī)患間的交往，也即醫(yī)患主體間性，才能形成醫(yī)患間的共識(shí)，形成醫(yī)患間的普遍尺度和共同視野。主體間性的哲學(xué)，為我們重新識(shí)醫(yī)患間的關(guān)系，重新確定臨床的真實(shí)，重新認(rèn)識(shí)臨床醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，提供了和以往完全不同的思路，它開(kāi)辟了一種嶄新的臨床醫(yī)學(xué)。有的醫(yī)學(xué)專家說(shuō)：在診療中，醫(yī)患應(yīng)該是相互配合的專家，一個(gè)是懂醫(yī)學(xué)的專家，另一個(gè)是了解自己生活環(huán)境、心理的“專家”，兩個(gè)專家的相互溝通，制定出的醫(yī)療方案才貼近患者的實(shí)際。這是對(duì)醫(yī)患主體間性很好的注釋[6]。 主體間性的哲學(xué)回答了醫(yī)學(xué)中的許多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，不僅值得人文學(xué)者研究，更值得醫(yī)學(xué)專家研究。

主體間性對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的意義是：為醫(yī)患消解分歧、形成共識(shí)，進(jìn)而為共同決策提供認(rèn)識(shí)方法的基礎(chǔ)；為避免和化解醫(yī)患沖突提供一條重要通道；為醫(yī)患間的情感交流，形成醫(yī)患共情架構(gòu)了橋梁 ；為創(chuàng)建醫(yī)患同心合力的醫(yī)療，提供認(rèn)識(shí)論方法學(xué)的支撐；主體間性哲學(xué)引出一個(gè)重要醫(yī)學(xué)思想：醫(yī)生與患者相遇，是臨床醫(yī)學(xué)的核心。臨床醫(yī)學(xué)的核心，不是醫(yī)學(xué)發(fā)展有多高的水平，不是醫(yī)生掌握了多少醫(yī)學(xué)知識(shí)(盡管這些也重要)，而是醫(yī)生在與患者相互交往中醫(yī)生的知識(shí)與患者實(shí)際的結(jié)合而產(chǎn)生的診療效應(yīng)。醫(yī)學(xué)成功的標(biāo)準(zhǔn)是診療達(dá)到了治療疾病促進(jìn)健康的目的，它與衡量科學(xué)成功與否的標(biāo)準(zhǔn)不同[7]。

4 身體哲學(xué)與醫(yī)學(xué)

“身體是多維度、多層次的現(xiàn)象，其意義隨著民族與性別的不同而不同，隨著歷史與境遇的變化而變化”[8]。有的學(xué)者將身體區(qū)分世界身體、社會(huì)身體、政治身體、消費(fèi)身體和醫(yī)學(xué)身體[8]。只有把身體當(dāng)作生理學(xué)、解剖學(xué)的對(duì)象時(shí)，它才是肉體的，肉體只是身體的一個(gè)層面。

身體哲學(xué)從尼采、弗洛伊德開(kāi)始，經(jīng)胡塞爾、海德格爾、?？隆嫷?、米歇、舒斯等人創(chuàng)造和完善，真正開(kāi)啟了從意識(shí)哲學(xué)向身體哲學(xué)的轉(zhuǎn)身。構(gòu)建身體哲學(xué)的重要人物梅洛·龐蒂(法國(guó)現(xiàn)象學(xué)和存在主義學(xué)家)，他于1942年發(fā)表的《行為的構(gòu)造》一書，解釋了軀體與思想的區(qū)別，創(chuàng)立了以身體為基礎(chǔ)的現(xiàn)象學(xué)，詮釋了身體在世界構(gòu)成中的奠基作用，強(qiáng)調(diào)通過(guò)身體感受而不是抽象的哲學(xué)概念認(rèn)識(shí)世界的作用。龐蒂說(shuō)：“身體是我們擁有世界的總媒介”“知覺(jué)是意識(shí)的原始形態(tài)，最初的原始意識(shí)是知覺(jué)而不是思維，身體為我們提供了一種初生狀態(tài)的邏各斯?！盵9]人們首先是以身體的方式而不是意識(shí)的方式和世界打交道，是身體先看到、聞到、觸摸到了世界，它是世界的最初見(jiàn)者?！吧眢w哲學(xué)與意識(shí)哲學(xué)的根本分歧在于世界是以觀念統(tǒng)轄身體為存在模式的還是以身體統(tǒng)攜精神為存在模式?！盵10]

身體哲學(xué)的核心觀點(diǎn)，一是認(rèn)為身體是人類世界的根本，是人類擁有世界的總媒介；二是身體對(duì)世界的感知是人類認(rèn)識(shí)的起點(diǎn)，是意識(shí)的原始形態(tài)；三是每個(gè)人都有兩個(gè)身體：一個(gè)是自我感知的身體，另一個(gè)是感知外部世界的身體；一個(gè)是身體吸收世界，另一個(gè)則是身體釋放自我。身體處于世界與自我之間，同時(shí)承受著世界，并向世界散發(fā)自我?！吧眢w感受是生命存在的核心標(biāo)志。”“身體感受是患者邏輯思維的邏輯基礎(chǔ)?！薄吧眢w感受是患者情感的基本元素?！盵11]

身體哲學(xué)的這種認(rèn)識(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)有極重要的意義。首先是從身體哲學(xué)的視野看，醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象遠(yuǎn)不僅是人體(或肉體、軀體)，而是軀體與心靈統(tǒng)一的身體，身體是醫(yī)學(xué)研究對(duì)象更為重要的根本，醫(yī)學(xué)如何從只關(guān)注身體的肉體層面轉(zhuǎn)向關(guān)心肉體與心靈統(tǒng)一的身體層面，是擺在當(dāng)前醫(yī)學(xué)面前的重要課題；其次是醫(yī)學(xué)最原始的意識(shí)，是來(lái)自身體對(duì)疾病的直覺(jué)、感知。身體哲學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)的最基本和最重要的影響之一，就是要重視患者的感受。身體感受是患者的思維起點(diǎn)；患者感受集身體反應(yīng)與心理反應(yīng)于一體；身體感受是生命存在的核心標(biāo)志，是患者情感表達(dá)和反映的標(biāo)示；是醫(yī)生思維狀態(tài)的重要影響因素?；颊呱眢w感受具有更深層的意義，患者的身體感受是患者成為患者的根本原由，是患者身份特征的標(biāo)志；是患者接受醫(yī)療干預(yù)的接收器，也是患者向醫(yī)生展示自我的發(fā)射器；是患者聯(lián)系醫(yī)生和外界的紐帶。在醫(yī)療過(guò)程中，通過(guò)醫(yī)患的主體間性，收集、理解和運(yùn)用患者在整個(gè)診療過(guò)和中的感受、體驗(yàn)，并借此完善醫(yī)學(xué)，營(yíng)造更為理想與完美的醫(yī)學(xué)，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)不可忽視的重要方面；再次是運(yùn)用身體哲學(xué)和主體間性的哲學(xué)，重新認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系，確認(rèn)醫(yī)生與患者各自角色的位置、特點(diǎn)，研究醫(yī)生與患者在醫(yī)療全程中的感受，為研究醫(yī)患關(guān)系提供新的參考系數(shù)，借以修整和完善醫(yī)患關(guān)系，開(kāi)辟建立理想的醫(yī)患關(guān)系的新途徑。

2013年在溫嶺發(fā)生的“連恩青案”，為理解身體哲學(xué)的意義提供了一個(gè)標(biāo)本，它表明理化檢查的結(jié)果，不是衡量有無(wú)疾病、療效的唯一證據(jù)。有沒(méi)有病，是不是治好了，必須考慮患者身體的主觀感受。 鼻腔綜合征，理化設(shè)備查不出，是患者感覺(jué)出來(lái)的。這樣的事例，在醫(yī)學(xué)上已經(jīng)發(fā)生多起。人文學(xué)者要和醫(yī)生一起，研究身體哲學(xué)。

5 患者的真實(shí)世界

真實(shí)世界的概念來(lái)自2016年12月美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)并在官方網(wǎng)站公布了《21世紀(jì)治療法案》的第3022條款[12]。FDA的專家隨后在《英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表專文，對(duì)“真實(shí)世界證據(jù)”做了具體解釋：“它是指來(lái)自典型臨床試驗(yàn)以外的其他類型的醫(yī)療保健信息，包括電子健康檔案、醫(yī)療保險(xiǎn)理賠與賬單、藥品與疾病的登記單，以及從個(gè)人醫(yī)療器械與保健活動(dòng)中收集來(lái)的數(shù)據(jù)?！盵13]FDA的專家認(rèn)為，真實(shí)世界證據(jù)與臨床試驗(yàn)證據(jù)區(qū)別在于：前者源于實(shí)際醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)或家庭、社區(qū)等真實(shí)場(chǎng)境，后者則來(lái)自嚴(yán)格受控的科研場(chǎng)境。聯(lián)系到4P醫(yī)學(xué)、5P醫(yī)學(xué)的提出，似可認(rèn)為，人們對(duì)醫(yī)學(xué)和疾病的認(rèn)識(shí)正在經(jīng)歷從局部病變、軀體局部回歸全人、回歸整體醫(yī)學(xué)的根本轉(zhuǎn)變。

目前醫(yī)生診斷疾病，一般以理化檢查提供的報(bào)告作為依據(jù)。理化檢查報(bào)告是不是患者的真實(shí)證據(jù)？是，它反映了患者某一局部變化的真實(shí)；也不是，這種理化檢查只是疾病某種時(shí)節(jié)下的靜態(tài)反映，遠(yuǎn)未能反映患者的全部真實(shí)；它只是機(jī)體某一部位的生理變異的反映，未有全身情況的評(píng)估，未有患者社會(huì)、家庭、環(huán)境、職業(yè)生活情況的顯示，未提供精神世界的資料，而疾病與這些是密切相關(guān)的。就理化檢查本身而言，也可能存在不真實(shí)的情況：它可能存在假陽(yáng)性的可能，“醫(yī)學(xué)中的每一個(gè)檢測(cè)，甚至可以說(shuō)任何領(lǐng)域中的任何檢測(cè)，都存在假陽(yáng)性率和假陰性率。”[14]某些理化檢查提供的資料，可能不能反映疾病的真實(shí)，有時(shí)并不構(gòu)成對(duì)健康的威脅，如前列腺特異抗原 PSA對(duì)前列腺癌的判斷，腫瘤標(biāo)志物對(duì)腫瘤的判斷；同時(shí)，理化檢查不排除誤判的可能。由此可見(jiàn)，理化檢查提供的證據(jù)，遠(yuǎn)非患者的全部真實(shí)。

患者的真實(shí)世界，應(yīng)當(dāng)包括患者的醫(yī)學(xué)世界、生活世界、情感世界。僅以理化檢查作為臨床判斷的依據(jù)是遠(yuǎn)不充分的。比如，患者的生活世界，或者說(shuō)，以病史為中心的生活世界，常是疾病診斷不可缺少的。張孝騫教授認(rèn)為50%的病可以通過(guò)病史得到解決[15]。另一位老醫(yī)生說(shuō)：當(dāng)今的患者，80%患的是一般性的疾病，疑難重癥只不過(guò)百分之十幾，約80%的疾病可從病史、體檢、X光、心電圖等常規(guī)檢查、特別是可從病史知道大致是什么病[16]。病史的根本意義，在于為醫(yī)生提供了進(jìn)入患者真實(shí)生活世界的有效途徑?；颊叩尼t(yī)學(xué)世界，是發(fā)生在生活世界中，疾病的治療、康復(fù)，都離不開(kāi)患者的生活世界。只有了解患者的生活世界，才能與患者有共同的語(yǔ)言?；颊叩那楦惺澜缫彩腔颊哒鎸?shí)世界的重要組成部分，它至少包括患者得病后的心理精神情感和患者在接受治療后的情感兩部分。了解患者的診治中的心理感受的形成的情感有極為重要的意義。醫(yī)療干預(yù)后的身體真實(shí)世界是通過(guò)患者感受反映出來(lái)的?；颊呓邮茚t(yī)療干預(yù)后的感受，能提供患者身體的整體狀態(tài)而非局部變化，遠(yuǎn)比某項(xiàng)生理指標(biāo)更能反映接受干預(yù)后的身體真實(shí)；患者感受集生理與心理于一體，反映患者在接受治療生理變化引起的心理變化，是患者心理情緒的重要標(biāo)尺；患者感受常常從側(cè)面反映醫(yī)療干預(yù)恰當(dāng)與不當(dāng)之處，能引起醫(yī)生對(duì)醫(yī)療干預(yù)的反思；細(xì)心的醫(yī)生，千萬(wàn)不能認(rèn)為患者訴說(shuō)自己的感受無(wú)關(guān)緊要，視為雞毛蒜皮的小事。情感世界還包括患者心理深處的憂慮、悲傷和喜悅。一些住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，特別是某些生命末期的患者，患者的感受常常凝聚著患者對(duì)人生、事態(tài)的反思與省悟；醫(yī)生可循此進(jìn)入患者心靈世界進(jìn)而為之提供心靈支持。這是醫(yī)生千萬(wàn)不能忽視的。

患者真實(shí)世界的觀念，有助于實(shí)踐生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，有助于促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)與醫(yī)學(xué)人文的結(jié)合，有助于實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)中的科學(xué)與非科學(xué)的統(tǒng)一。關(guān)注患者的真實(shí)世界，是當(dāng)代醫(yī)學(xué)從生物醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)的標(biāo)志性的進(jìn)步，也是醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)科學(xué)會(huì)合的重要節(jié)點(diǎn)。它既是醫(yī)學(xué)的一種理念，也是醫(yī)學(xué)人文的升華。

6 倫理效應(yīng)

倫理效應(yīng)是指人們?cè)趯?shí)踐美德、倫理原則、倫理規(guī)范、倫理規(guī)則等言行過(guò)程中對(duì)他人、對(duì)社會(huì)、對(duì)工作所起的效果和反應(yīng)。倫理學(xué)，歸根結(jié)底是要為實(shí)踐服務(wù)的；倫理原則、倫理規(guī)范、倫理規(guī)則不進(jìn)入實(shí)踐階段，或者進(jìn)入實(shí)踐而不發(fā)生或少有效果和反應(yīng)，都是沒(méi)有意義的；醫(yī)學(xué)倫理的效應(yīng)也是如此。因此，對(duì)倫理效應(yīng)的研究，是醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)不可缺少的環(huán)節(jié)。這些年，我們?cè)卺t(yī)學(xué)倫理建設(shè)方面做了大量工作，也取得了很大的成績(jī)，特別在科研倫理審查方面。但總體來(lái)說(shuō)，倫理建設(shè)的成效并不是顯著的。我們重視了倫理原則、規(guī)范、規(guī)則的制訂，但卻忽視了這些原則、規(guī)范、規(guī)則的效應(yīng)檢查與思考，倫理效應(yīng)沒(méi)有提到日程上來(lái)，醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)系統(tǒng)工程出現(xiàn)了空白。

倫理效應(yīng)有正效應(yīng)和負(fù)效應(yīng)之分。盡管經(jīng)過(guò)論證的倫理原則、倫理規(guī)范和規(guī)則是正確的，但在實(shí)踐過(guò)程所產(chǎn)生的效應(yīng)，并非都是正面的，也可能是負(fù)面的，或者說(shuō)是少有效應(yīng)的。比如，尊重患者自主權(quán)這個(gè)重要而正確的倫理原則，其實(shí)踐的效應(yīng)，并不都是正面的，在不少情況下，沒(méi)有達(dá)到預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)，甚或起了不好的作用。一些醫(yī)院，簽訂知情同意書，已經(jīng)成為醫(yī)生和醫(yī)院的保護(hù)傘，而對(duì)某些患者來(lái)說(shuō)，則成為了他們的生死狀。以對(duì)患者生命和健康尊重為前提的知情同意書，沒(méi)有起到密切醫(yī)患關(guān)系的作用，甚或拉開(kāi)了醫(yī)患間的距離，增加了彼此的猜疑和對(duì)立。在中國(guó)當(dāng)前醫(yī)師職業(yè)精神淡化和醫(yī)患彼此戒備的情況下，知情同意已經(jīng)背離其初始的本意，在某種意義上說(shuō)，知情同意是一把雙刃劍[17]。

倫理效應(yīng)不好有多方面的原因，其中某些情況不是倫理學(xué)者能夠掌控的，但從倫理學(xué)的角度看，我們的工作是有缺陷的。主要是未能對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建設(shè)做全盤考慮，未能形成醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐的整合與系統(tǒng)配套。重理論，輕實(shí)踐。醫(yī)學(xué)倫理建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，包括倫理規(guī)范、道德原則的研究、制定、宣傳、實(shí)踐、監(jiān)督和效果的檢查，其中任何環(huán)節(jié)的缺失，都會(huì)影響倫理效應(yīng)。

為提高醫(yī)學(xué)倫理效應(yīng)，必須加強(qiáng)以下幾方面的工作：第一，要重視責(zé)任倫理的研究和建設(shè)。責(zé)任倫理是指行為人在履行倫理原則和規(guī)范的行為過(guò)程中對(duì)他人、對(duì)社會(huì)所承擔(dān)的責(zé)任。責(zé)任總是植根于具體的社會(huì)關(guān)系中，具有鮮明的實(shí)踐性。效應(yīng)的檢查必然涉及道德行為人的責(zé)任。不研究倫理行為的責(zé)任，倫理建設(shè)的效果是要大打折扣的。倫理責(zé)任包括執(zhí)行倫理規(guī)范和不履行倫理規(guī)范的責(zé)任，也包括履行倫理規(guī)范但效果不好的責(zé)任。責(zé)任倫理是實(shí)踐倫理中不可缺少的環(huán)節(jié)，也是整個(gè)倫理建設(shè)中的重要課題。倫理責(zé)任是個(gè)復(fù)雜的難題，德國(guó)倫理學(xué)家倫克就責(zé)任倫理的研究提出了諸多問(wèn)題：責(zé)任的因果性：內(nèi)在責(zé)任與外在責(zé)任；責(zé)任的類型：任務(wù)責(zé)任與角色責(zé)任；責(zé)任的層次：行為責(zé)任，道德責(zé)任，法律責(zé)任；責(zé)任的屬性：直接責(zé)任與間接責(zé)任；責(zé)任主體中的個(gè)人、集體、單位的責(zé)任。由于政策造成的是責(zé)任屬于單位、機(jī)關(guān)的責(zé)任 。倫理責(zé)任的因果關(guān)系，涉及消極因果責(zé)任，積極因果責(zé)任； 可分配責(zé)任和不可分配的責(zé)；法律責(zé)任是可分配責(zé)任，道德責(zé)任是不可分配責(zé)任，共同承擔(dān)，人人有份； 機(jī)構(gòu)責(zé)任與個(gè)人責(zé)任的沖突，這是當(dāng)今落實(shí)倫理責(zé)任的最大難題。如當(dāng)前醫(yī)院偏離公益性倫理責(zé)任，就屬于難題之列；近期責(zé)任與遠(yuǎn)期責(zé)任。近期責(zé)任好判斷，遠(yuǎn)期責(zé)任判斷難[18]。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，遠(yuǎn)期責(zé)任更重要 。這些都是責(zé)任倫理研究的課題。第二，要重視機(jī)構(gòu)倫理。機(jī)構(gòu)倫理是指以人為本，以崇高的價(jià)值觀為指導(dǎo)，以超越法律的自律精神，積極負(fù)責(zé)任地、合乎倫理地開(kāi)展機(jī)構(gòu)的一切工作和活動(dòng)；其中包括機(jī)構(gòu)的工作目標(biāo) 、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的宗旨、激勵(lì)機(jī)構(gòu)人員的機(jī)制和協(xié)調(diào)人員關(guān)系的原則。機(jī)構(gòu)倫理十分重要：機(jī)構(gòu)倫理是機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)的公開(kāi)承諾，是取信于社會(huì)和廣大公眾的基礎(chǔ)，是構(gòu)建機(jī)構(gòu)及其成員與社會(huì)和諧相處的保障； 機(jī)構(gòu)倫理是機(jī)構(gòu)成員行為道德的風(fēng)向標(biāo)和醫(yī)師職業(yè)精神的旗幟；機(jī)構(gòu)倫理是機(jī)構(gòu)成員團(tuán)結(jié)的凝結(jié)劑，是調(diào)節(jié)關(guān)系和處理矛盾的鑰匙；機(jī)構(gòu)倫理是執(zhí)行衛(wèi)生保健政策的鋪路石，是消除落實(shí)政策障礙的道德屏障；機(jī)構(gòu)倫理同時(shí)也是機(jī)構(gòu)與社會(huì)各方聯(lián)系與合作的基石。 當(dāng)前機(jī)構(gòu)倫理的缺失，是影響倫理效應(yīng)的重要因素。中國(guó)醫(yī)療界存在一種奇怪現(xiàn)象。即要求醫(yī)生將患者利益置于首位，但醫(yī)院卻以賺錢為目標(biāo)，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)分解到科室，落實(shí)到個(gè)人，醫(yī)生的收入與創(chuàng)收直接掛鉤，醫(yī)生面臨兩難的境地。機(jī)構(gòu)倫理成為倫理實(shí)踐的腸梗阻；第三，要正確處理倫理沖突。當(dāng)今的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，已經(jīng)是眾多倫理理論和倫理規(guī)范的大匯集，而這些眾多理論和規(guī)范有著不同的淵源，發(fā)自不同的情境，這種情況在研究、學(xué)習(xí)、宣傳階段，似乎是井水不犯河水，各走各的道，但一進(jìn)入實(shí)踐階段，彼此的交織與矛盾就充分顯示出來(lái)了。如患者的自主權(quán)在解釋其內(nèi)容含義時(shí)是風(fēng)平浪靜的，但一進(jìn)入實(shí)踐時(shí)，種種矛盾就發(fā)生了。如肖志軍案，就發(fā)生了自主權(quán)與生命權(quán)的沖突；患者自主與家庭成員的參與，在出現(xiàn)矛盾時(shí)，以何者為主？也使患者行使自主權(quán)經(jīng)常落空；不傷害是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要原則，但醫(yī)學(xué)不能完全排除傷害，在傷害與不傷害之間的沖突也需要權(quán)衡；遵守醫(yī)學(xué)專業(yè)的相關(guān)規(guī)范，是醫(yī)生行醫(yī)的重要準(zhǔn)則，但專業(yè)規(guī)范常與實(shí)際病情發(fā)生不一致，如何是好？也是醫(yī)生行醫(yī)的難題，而這些都要影響倫理學(xué)的效應(yīng)。倫理沖突與利益沖突在某些情況有一定聯(lián)系，但兩者有嚴(yán)格的區(qū)別，如何處倫理沖突，是提高倫理效應(yīng)、避免負(fù)效應(yīng)的重要一環(huán)；第四，要重視德性倫理的建設(shè)。德性倫理是一切倫理行為的基礎(chǔ)。任何倫理行為都是由人實(shí)現(xiàn)的，它離不開(kāi)人的思想、情感和理智。規(guī)范再好，人們想繞開(kāi)它、回避它，如果德行不好，總是能夠繞開(kāi)、回避的。規(guī)范有賴高尚的道德情操支撐，這是大量現(xiàn)實(shí)證明了的。但這些年倫理學(xué)界卻沒(méi)有對(duì)德性倫理給予重視，這也是影響倫理效應(yīng)的重要原因。德性倫理對(duì)倫理行為具有兜底的作用。正是因?yàn)榈滦詡惱淼淖杂X(jué)與自律，保證了倫理原則的徹底執(zhí)行，從而保證了倫理原則、規(guī)范的正效應(yīng)。

7 人道功利主義

人道功利主義是筆者于1992年5月于中日醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研習(xí)班的報(bào)告，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志1992年9、10兩期連續(xù)發(fā)表，后作了修改，以《一種新的醫(yī)學(xué)倫理觀點(diǎn):人道功利主義》為題，作為日本醫(yī)學(xué)哲學(xué)倫理學(xué)第十一次會(huì)議上的特別講演，《中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》1993年第2期、《日本醫(yī)學(xué)哲學(xué)倫理學(xué)》1993年第13期分別予以刊載，隨后《自然辯證法研究》1993年第3期、《新華文摘》1993年5期均全文轉(zhuǎn)載。

為什么提出人道功利主義的問(wèn)題，這與當(dāng)今的時(shí)代有密切的關(guān)系。第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束已有七十幾年，這是19世紀(jì)以來(lái)罕有的長(zhǎng)期和平時(shí)期。在這樣的環(huán)境下，全世界絕大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)都在努力發(fā)展經(jīng)濟(jì)，大力推動(dòng)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，社會(huì)各個(gè)階層也都為改善自身的生活而奔忙，追逐財(cái)富、謀求富裕美好的生活，已成為當(dāng)今發(fā)展與和平時(shí)代的主旋律。在這種情況下，上至國(guó)家的執(zhí)政理念，下至人們的價(jià)值觀、倫理觀，都發(fā)生了翻天覆地的變化。長(zhǎng)期處于倫理正統(tǒng)地位的行善、義務(wù)論、人道主義的價(jià)值觀受到了嚴(yán)重的沖擊，一切以功利為軸心的價(jià)值選擇成為人人崇仰的時(shí)尚，功利主義在這幾十年中大行其道，無(wú)論是國(guó)家的方向、政府的改革，財(cái)富的分配，甚或家庭的組合等，都以功利大小為轉(zhuǎn)移。但是，以效果和功利論英雄的原則，在這幾十年中，也遇到了嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，暴露了許多嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題：對(duì)自然進(jìn)行無(wú)限制的掠奪，環(huán)境的污染，氣候的惡化；在社會(huì)層面，帶來(lái)了國(guó)與國(guó)、地區(qū)與地區(qū)之間因利益爭(zhēng)奪而發(fā)生無(wú)止境的沖突與紛爭(zhēng)；人們因財(cái)富分配不均而形成的人群分裂；在精神道德層面因迷戀享樂(lè)而出現(xiàn)的道德淪喪和精神空虛，如此等等，將以效果和功利為準(zhǔn)繩的生存法則的弊端暴露無(wú)遺。

這種矛盾的現(xiàn)實(shí)在過(guò)去幾十年的醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)中表現(xiàn)得也無(wú)不淋漓盡致。一方面，20世紀(jì)五六十年代那種不計(jì)報(bào)酬為患者服務(wù)的獻(xiàn)身精神少見(jiàn)了，醫(yī)務(wù)人員不能安于貧窮無(wú)欲的生活；另一方面，無(wú)論是醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生保健、醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的開(kāi)發(fā)，尤其是醫(yī)患關(guān)系，都陷落于一種難于擺脫和調(diào)節(jié)的利益沖突中。人們迫切需要尋求新的生活和倫理規(guī)則，要求我們從以往的歷史中汲取營(yíng)養(yǎng)和智慧，在人道主義、義務(wù)論和效果論、功利論各方的長(zhǎng)處與弊端的比較中，做出新的決策。

人道功利主義正是出于這種情境而做出的選擇。其實(shí)，將道義與功利結(jié)合的設(shè)想，以往的思想家早已論述。馬克思就曾說(shuō)過(guò)：“表現(xiàn)為全部行為的動(dòng)因的共同利益，雖然被雙方承認(rèn)為事實(shí)，但是這種共同利益本身不是動(dòng)因，它可以說(shuō)只是在自身反映的特殊利益的背后，在同另一個(gè)人和個(gè)別利益相對(duì)立的個(gè)別利益的背后得到實(shí)現(xiàn)的?！薄肮餐媲∏≈淮嬖谟陔p方、多方以及存在于各方的獨(dú)立中，共同利益就是自身利益的交換。一般利益就是各種自私利益的一般性。”[19]共同利益就是自私利益的交換，就是對(duì)義務(wù)論與功利論交互關(guān)系的一種說(shuō)明。眾所周知，儒家思想是一貫強(qiáng)調(diào)仁而對(duì)利是不屑一顧的，但這是一種誤解。孟子在推行他的王道思想時(shí)，并不否定利益，反而認(rèn)為要實(shí)行真正的王道，必須重視老百姓的生活?！捌呤咭虏橙?，黎民不饑不寒；然而不王者，未之有也?！痹诿献涌磥?lái)，王道、道義是不能脫離利的。亞當(dāng)·斯密在《國(guó)富論》中，大力倡導(dǎo)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，解釋了利己主義和競(jìng)爭(zhēng)是促進(jìn)增長(zhǎng)的必由之路；但他同時(shí)在《道德情操論》中，用同情的基本原理解釋正義、仁慈、克己等一切道德情操產(chǎn)生的根源，說(shuō)明道德評(píng)判的性質(zhì)、原則和其他美德的特征，進(jìn)而揭示人類社會(huì)賴以維系和諧發(fā)展的基礎(chǔ)，以及人的行為應(yīng)當(dāng)遵循的一般道德基礎(chǔ)。美國(guó)諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主米爾頓·弗里德曼曾說(shuō)：不讀《國(guó)富論》不知道怎樣才叫“利己”，讀了《道德情操論》才知道“利他”才是問(wèn)心無(wú)愧的“利己”[20]。問(wèn)心無(wú)愧的“利己”是什么？不正是人道的利己么？將利己置于人道的基礎(chǔ)上，豈不是“問(wèn)必?zé)o愧的利己”么？可見(jiàn)，將義務(wù)論與功利論結(jié)合起來(lái)，并不只是今人的設(shè)想，人道功利主義這一命題是能夠成立。

當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展面臨一系列難題的根由，無(wú)不是道義與利益的沖突。破解這一沖突，既不是否定道義，也不是否定功利，只能是兩者的結(jié)合。義與利，并非在任何情況下都是水火不相容的，它可以在某些條件下互補(bǔ)和結(jié)合。一個(gè)危重患者因錢暫時(shí)交不上，醫(yī)院可以拒絕發(fā)藥而見(jiàn)死不救嗎？當(dāng)然不應(yīng)當(dāng)；但醫(yī)院也不能提供無(wú)償服務(wù)，怎么辦？一是相信一些患者是能夠籌到錢隨后交上的，或者由國(guó)家安排救助資金以解除患者的危困；或者從醫(yī)院的收入中拿出一點(diǎn)給予補(bǔ)貼，在當(dāng)前醫(yī)保制度逐漸完善的情況下，此類患者不會(huì)很多，醫(yī)院似無(wú)須擔(dān)心拖垮醫(yī)院的情況出現(xiàn)，無(wú)論如何要以救人為先。人道在前，功利在后，這就是人道功利主義。醫(yī)學(xué)人文的理念要想在醫(yī)務(wù)人員中站穩(wěn)腳跟，要想為醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)各方接受，出路也只能是奉行兩者結(jié)合思路。我們應(yīng)當(dāng)將人道功利主義作為醫(yī)學(xué)人文的基本理論看待，下功夫研究這種結(jié)合的根據(jù)和理論基礎(chǔ)，研究醫(yī)療衛(wèi)生保健各種實(shí)踐中如何將這兩者結(jié)合起來(lái)的具體操作措施，給醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院及其他各方人士謀求合理的利益指出一條光明坦途的界限，劃出義利之間的善與惡的界限，避免醫(yī)務(wù)界的內(nèi)心煎熬和社會(huì)指責(zé)。

8 心靈哲學(xué)

近些年來(lái)，由于晚期患者安寧療護(hù)的需要，心靈哲學(xué)引起了關(guān)注。晚期患者，特別是晚期癌癥患者處于臨終前夕，為他們提供心靈撫慰，減輕痛苦，讓他們含笑而終，是安寧療護(hù)的重要任務(wù)。王辰院士曾說(shuō) ：“醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的宗教因素是在醫(yī)學(xué)不能充分把握和解釋、預(yù)測(cè)病情的情況下，患者所產(chǎn)生的一種心理依托的祈求。在產(chǎn)生心理效應(yīng)的基礎(chǔ)上，宗教還可產(chǎn)生由心理而引發(fā)的行為和生理效應(yīng)”。他還說(shuō)：“這種現(xiàn)象及其背后的機(jī)制，當(dāng)代醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)未明了。醫(yī)生在行醫(yī)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)于無(wú)形中向患者及家屬傳達(dá)一種達(dá)觀的生命態(tài)度。”[21]這就涉及什么是心靈，它的具體內(nèi)容是什么，心靈與心理、靈性、靈感、共情的區(qū)別與相通是什么，如何提供靈性服務(wù)等問(wèn)題。

心靈是一個(gè)古老的哲學(xué)命題，最早是由古希臘哲學(xué)家阿那克薩戈拉提出來(lái)的，他認(rèn)為宇宙是一原始混合體，后來(lái)才分離出各種事物，而這種分離的原始動(dòng)力不在種子本身，而在于一種可稱為“心靈”的東西。由于這種“心靈”的作用，才使原始混合體發(fā)生渦旋運(yùn)動(dòng)，渦旋運(yùn)動(dòng)使一切事物分開(kāi)。阿那克薩戈拉認(rèn)為心靈是萬(wàn)物中最細(xì)的，也是最純的，又是無(wú)限的、自主的，不與任何事物混合，是單獨(dú)的、獨(dú)立的。顯然，一方面，他把心靈與有形事物分開(kāi)，心靈使事物運(yùn)動(dòng)和具有秩序，是一種非物質(zhì)性有意識(shí)的理智的東西；另一方面他在描述心靈對(duì)事物的作用時(shí)，說(shuō)心靈像機(jī)機(jī)械的力量，心靈的活動(dòng)是一個(gè)機(jī)械的過(guò)程，心靈又近乎是物東西；古希臘另一哲學(xué)家巴門尼德認(rèn)為，心靈指認(rèn)識(shí)存在、獲得真理的道路。他認(rèn)為存在是一個(gè)共同體，永恒不變。認(rèn)識(shí)存在有兩條路徑，一是經(jīng)驗(yàn)感知，一是心靈判斷，而心靈判斷是通向存在的唯一道路。英國(guó)哲學(xué)家貝克萊認(rèn)為唯一可稱為實(shí)體的東西就是“心靈”，又可稱之為精神、靈魂或自我。他認(rèn)為整個(gè)世界的存在僅僅在于其被感知。從西方哲學(xué)發(fā)展史看，心靈是唯心主義哲學(xué)的起點(diǎn)。

究竟什么是心靈呢？心靈與靈氣、靈性、靈魂是不是一回事，有無(wú)區(qū)別？心靈是人類的一種特有現(xiàn)象，是人類內(nèi)心的一種特殊存在。《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》解釋為，心靈“指內(nèi)心精神思想等。幼兒的眼眼睛是心靈的窗戶?！薄靶撵`，指思想情感等。如心靈深處”。國(guó)外學(xué)者Stallwood 將心靈(靈性)這種內(nèi)心深處的情感區(qū)分為四個(gè)層面：與自我共融——發(fā)現(xiàn)真正的自我，達(dá)到自我認(rèn)同；與他人共融——與他人的關(guān)系達(dá)到一個(gè)和諧狀態(tài)；與大自然共融——對(duì)大自然珍奇美好的事物產(chǎn)生共鳴；與至高者共融——對(duì)至高者崇拜、信仰、懷抱慈悲、感恩[22]。近幾年，國(guó)內(nèi)學(xué)者就“心靈”發(fā)表了多篇研究性質(zhì)的文章。如“復(fù)印報(bào)刊資料”《科學(xué)技術(shù)哲學(xué)》2011年第4期的“心靈哲學(xué)”欄目發(fā)表發(fā)表了3篇論文；另一篇《存在無(wú)意識(shí)的心靈狀態(tài)嗎》的文章，作者使用“心靈狀態(tài)”表述這一特有的心理現(xiàn)象，并界定“心靈狀態(tài)指在各種時(shí)態(tài)上進(jìn)行的心靈性的狀態(tài)、事件或過(guò)程，包括感知、信念、欲望等”[23]，作者認(rèn)為對(duì)什么是心靈有不同的回答，且不具有終極性。如果心靈深處是指感知、信念、欲望，那么它與心理、精神、意識(shí)又有何區(qū)別？

什么是靈氣？《辭?！返淖⑨屖牵汗胖^一種細(xì)微的精靈之氣。《管子·內(nèi)業(yè)》稱：靈氣在心，一來(lái)一逝，其細(xì)無(wú)內(nèi)，其大無(wú)小?！冬F(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》的解釋是：機(jī)靈勁，悟性；另一解釋是指神話中的超自然力量；神奇的能力；以上兩種釋義有相同之處；對(duì)靈性的解釋，幾本詞書的釋義幾乎一致，系指智慧、聰明才智，如他具有導(dǎo)演的靈性；靈性與靈氣有些近似；至于靈魂，《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》作了四種注釋：一是指附在人的軀體上作為主宰的一種非物質(zhì)的東西，一種迷信；二是指心靈；三是指人格、良心；四是比喻起決定性作用的因素。從安寧療護(hù)和整個(gè)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求設(shè)想，醫(yī)學(xué)人文對(duì)此的研究，將之定位為“心靈”為好。對(duì)患者的心理的研究，對(duì)終末期患者的心理安撫，以“心靈”表達(dá)較為合適。其他靈性、靈氣、靈魂，都不大符合醫(yī)學(xué)人文的境遇要求。這種表達(dá)，既符合醫(yī)學(xué)人文的要求，又避免了可能發(fā)生的歧義和誤解。但如何為終末期患者提供心靈撫慰，究竟提供哪些心靈撫慰，此時(shí)患者的心靈是什么，具體有哪些內(nèi)容；它是無(wú)意識(shí)的，還是有意識(shí)的；或者說(shuō)安寧療護(hù)人員如何開(kāi)導(dǎo)、啟迪患者的心靈，如何提供心靈撫慰，所有這些，有待于在實(shí)踐中探索、總結(jié)和研究。

9 關(guān)系實(shí)在

人文離不開(kāi)關(guān)系。關(guān)系有人與人的關(guān)系、人與物的關(guān)系、人與環(huán)境的關(guān)系。在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中，人與人的關(guān)系中，又可區(qū)分為醫(yī)生與患者的關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院之間的關(guān)系，還有醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院與醫(yī)藥開(kāi)發(fā)商的關(guān)系，以及種種關(guān)系之間的關(guān)系，如此等等，還可列出一些關(guān)系。但如何看待關(guān)系？它是不是一種實(shí)在？如何看待它的存在和影響？是醫(yī)學(xué)人文不能不思考的問(wèn)題，因而將之列為醫(yī)學(xué)人文理念之一加以研究。

“研究對(duì)象是物質(zhì)實(shí)體還是關(guān)系實(shí)在，已經(jīng)成為科學(xué)是否具有現(xiàn)代性的一個(gè)重要判據(jù)。”“以‘技術(shù)即勞動(dòng)資料’為究對(duì)象的技術(shù)哲學(xué)是傳統(tǒng)物質(zhì)實(shí)體觀的反映。”[24]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)另一特點(diǎn)，是技術(shù)由物質(zhì)實(shí)體轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)系實(shí)在，物質(zhì)實(shí)體與關(guān)系實(shí)體都是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的研究對(duì)象和立足基礎(chǔ)。開(kāi)啟這一先河的是相對(duì)論?！跋鄬?duì)論和量子力學(xué)相對(duì)于近代的經(jīng)典力學(xué)來(lái)講，研究對(duì)象就是以關(guān)系實(shí)在取代物質(zhì)實(shí)體，在自然科學(xué)領(lǐng)域開(kāi)創(chuàng)了以闡明實(shí)在之關(guān)系依賴性來(lái)消解‘實(shí)體’的任何絕對(duì)化解釋之先河?！盵24]相對(duì)論和量子力學(xué)的誕生，導(dǎo)致技術(shù)的研究對(duì)象不僅限于物質(zhì)實(shí)體，而且延展到關(guān)系，延伸到物與物、物與人、物與環(huán)境、人與環(huán)境、以及時(shí)與空的關(guān)系?，F(xiàn)代物理學(xué)開(kāi)啟了以現(xiàn)實(shí)存在的關(guān)系實(shí)在為技術(shù)的研究和存在基礎(chǔ)，消解了將物質(zhì)實(shí)體作為技術(shù)賴以生存的絕對(duì)化認(rèn)識(shí)。

回顧醫(yī)學(xué)已經(jīng)走過(guò)的歷程，我們就可以清楚地看到，20世紀(jì)前的醫(yī)學(xué)技術(shù)，主要是以物質(zhì)實(shí)體研究對(duì)象的。技術(shù)的作用對(duì)象，是人體身上的各種疾??；醫(yī)學(xué)施加人體身上的各種技術(shù)，也主要是由物質(zhì)資料構(gòu)成的各種技術(shù)手段。但是，20世紀(jì)50年代以后，情況有了顯著的變化，一種新的技術(shù)實(shí)在，關(guān)系實(shí)在開(kāi)始進(jìn)入醫(yī)學(xué)的視線。最先是身與心的關(guān)系，心對(duì)身的影響，心對(duì)身的調(diào)控，將醫(yī)學(xué)技術(shù)從傳統(tǒng)的物質(zhì)實(shí)體擴(kuò)充到關(guān)系實(shí)在，因?yàn)樾呐c身的關(guān)系首先是一種關(guān)系實(shí)在，而非某種物質(zhì)實(shí)體，而且這種關(guān)系實(shí)在對(duì)人體生命和健康的影響，在某些場(chǎng)域中絲毫不遜于物質(zhì)實(shí)體對(duì)生命和健康的作用；隨后是人體各種組織、器官之間的關(guān)系，各種疾病之間的關(guān)系，人體與環(huán)境、與社會(huì)間的關(guān)系，人體與生態(tài)之間的關(guān)系，都是醫(yī)學(xué)技術(shù)的研究對(duì)象，其成果日益成為維護(hù)生命和健康的重要支撐。比如，早前的醫(yī)學(xué)，視心血管疾病與糖尿病為彼此不相關(guān)的疾病，采取分而治之的醫(yī)學(xué)技術(shù)措施，而現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)，則將這兩種疾病視為彼此相互關(guān)聯(lián)的疾病，心血管疾病與糖尿病的關(guān)系，糖尿病與內(nèi)分泌的關(guān)系，糖尿病與視覺(jué)系統(tǒng)疾病的關(guān)系，與腎病的關(guān)系，都是研究糖尿病和這些疾病的新視角。類似這種心與身的關(guān)系、疾病與疾病相互間的關(guān)系、人體生命與環(huán)境生態(tài)間的關(guān)系等，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)新的重要的立足基礎(chǔ)，它開(kāi)辟了醫(yī)學(xué)的新視野，拓展了對(duì)生命與健康的認(rèn)識(shí)。特別要指出的是，當(dāng)今生態(tài)問(wèn)題對(duì)人類健康的影響越來(lái)越大，越來(lái)越重要，而生態(tài)問(wèn)題，其中包括人與其他物種的關(guān)系，人與大氣、江河、山岳、氣候等方面的關(guān)系，都是一種關(guān)系實(shí)在，與物質(zhì)實(shí)體大不相同，清楚地認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)技術(shù)的這種變化，對(duì)發(fā)展和完善現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，是極為重要的。

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)學(xué)是將實(shí)體作為彼此孤立地研究的，其應(yīng)對(duì)的醫(yī)學(xué)技術(shù)也是治其一而不及其他，即使是緊密相連的人體生命，也是如此。關(guān)系實(shí)在概念的提出，有助于醫(yī)學(xué)走出形而上學(xué)的困境。這將極大地推動(dòng)和促進(jìn)將人體生命作為一種整體，將人與環(huán)境、生態(tài)作為一個(gè)整體來(lái)對(duì)待，從而形成對(duì)生命和健康更完整的認(rèn)識(shí)，并將醫(yī)學(xué)提高到一個(gè)新的水平。特別是由于大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，云計(jì)算概念的出現(xiàn)，為醫(yī)學(xué)技術(shù)的關(guān)系實(shí)在的研究提供了極大的可能，并且有可能將關(guān)系實(shí)在的技術(shù)提高到一個(gè)新水平。

將關(guān)系視為一種實(shí)在，對(duì)醫(yī)學(xué)人文有重要意義。醫(yī)學(xué)人文似乎誰(shuí)也看不見(jiàn)，摸不著，因而人們不重視，將之視為可有可無(wú)的東西。醫(yī)學(xué)人文在哪里？醫(yī)學(xué)人文就存在于各種關(guān)系中，存在于醫(yī)生與患者、醫(yī)院的關(guān)系中，存在于醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系中，存在于各類醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系中，存在于醫(yī)生、醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)藥開(kāi)發(fā)商的關(guān)系中，存在于醫(yī)藥科研人員、開(kāi)發(fā)商與受試者的關(guān)系中。而這種關(guān)系雖然不像物質(zhì)實(shí)體那樣具有物質(zhì)的存在形態(tài)，但它卻是時(shí)時(shí)刻刻影響人們的情緒和行為的客觀存在，是一種非物質(zhì)性質(zhì)的關(guān)系實(shí)體。有誰(shuí)能否認(rèn)這種關(guān)系的客觀存在？有誰(shuí)能逃避這種關(guān)系實(shí)在的影響？當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系困擾著一些醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，不正表明關(guān)系實(shí)在和物質(zhì)實(shí)體一樣，是不以人們意志轉(zhuǎn)移的客觀存在么？那種認(rèn)為人文、包括醫(yī)學(xué)人文是空對(duì)空，是莫須有、是忽悠人的假大空的認(rèn)識(shí)，是十分錯(cuò)誤的。醫(yī)學(xué)人文就是研究醫(yī)學(xué)中各種關(guān)系實(shí)在的，就是研究各種關(guān)系實(shí)在應(yīng)當(dāng)遵守的規(guī)則和正確的價(jià)值取向，從而協(xié)調(diào)各種關(guān)系的和諧發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)學(xué)更好地服務(wù)于人類的健康。這就要求我們研究這種關(guān)系實(shí)在，像研究物質(zhì)實(shí)體那樣，嚴(yán)格遵循客觀化的原則，遵循主體間性的原則，防止主觀任意想像、主觀構(gòu)建、塑造關(guān)系實(shí)在，而關(guān)系實(shí)在的特點(diǎn)之一，就是極有可能被主觀想像、主觀構(gòu)建的可能，最終妨礙了我們對(duì)關(guān)系實(shí)在真實(shí)面貌的了解。許多關(guān)系的真實(shí)面貌被歪曲、篡改，可能就是這樣發(fā)生的。

10 小結(jié)

醫(yī)學(xué)人文近些年出現(xiàn)的新理念不少，以上列舉了當(dāng)前需要關(guān)注的9個(gè)人文理念，除個(gè)別的先前已提過(guò)但如今再度顯示了它的重要性需再提外，其余的都是近些年在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)實(shí)踐中涌現(xiàn)的。這些概念分屬于不同性質(zhì)。有的對(duì)醫(yī)學(xué)人文具有基礎(chǔ)性質(zhì)意義，如身體哲學(xué)、主體間性、人道功利主義，被視為醫(yī)學(xué)人基礎(chǔ)性理論；有的則是屬于醫(yī)患權(quán)利的擴(kuò)展與平衡，是新情況下醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)學(xué)社會(huì)關(guān)系的深化，如共濟(jì)、患者賦權(quán)；有的則是對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思想的補(bǔ)充，如倫理效應(yīng)。這一系列的新理念，展示了醫(yī)學(xué)人文進(jìn)入了新的階段，即夯實(shí)基礎(chǔ)與平衡權(quán)利、互濟(jì)共贏、完善醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐的階段，希望引起人文學(xué)者和醫(yī)學(xué)專家的關(guān)注。