馬俊玲，尹 梅，王子穎慧

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，904192066@qq.com)

2018年《中國(guó)老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告》指出我國(guó)需要專(zhuān)業(yè)化養(yǎng)老照護(hù)師，醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師應(yīng)當(dāng)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的老年照護(hù)群體中具有一般醫(yī)療護(hù)理、照護(hù)知識(shí)和技能的“多面手”，如老年人的營(yíng)養(yǎng)、安全與跌倒管理、運(yùn)動(dòng)與康復(fù)護(hù)理、溝通與慰藉等，都是醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師需要完成的工作。因而要求醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師具備較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)能力和奉獻(xiàn)精神，具體的照護(hù)職責(zé)要根據(jù)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師的分級(jí)來(lái)確定。

相對(duì)于歐洲國(guó)家和部分亞洲國(guó)家，我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師管理制度起步較晚，發(fā)展也較為緩慢，對(duì)其他國(guó)家的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師培訓(xùn)制度進(jìn)行考察與借鑒，既是促進(jìn)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師培訓(xùn)制度完善的有效途徑，也有利于健全醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師服務(wù)內(nèi)容，促進(jìn)其水平的提高，使我國(guó)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師提供更優(yōu)質(zhì)化的照護(hù)服務(wù)。

1 域外醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師管理經(jīng)驗(yàn)

域外醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師的管理主要從三個(gè)方面實(shí)施：服務(wù)內(nèi)容的難度與范圍，區(qū)分等級(jí)；參與相關(guān)培訓(xùn)及考試，取得國(guó)家資質(zhì)；取得資質(zhì)后進(jìn)行在職學(xué)習(xí)，以增強(qiáng)職業(yè)技能。

1.1 完善的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師分級(jí)制度

歐洲國(guó)家是世界上最早進(jìn)入人口老齡化的地區(qū)，在歐洲國(guó)家相繼成為超老年型國(guó)家之際，歐洲各國(guó)積極培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師，并制訂了相關(guān)的政策制度以管理醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師人群。以英國(guó)、德國(guó)為例，英國(guó)規(guī)定50%的成人照護(hù)工作者必須符合國(guó)家職業(yè)鑒定二級(jí)或相等的程度。所謂國(guó)家職業(yè)鑒定是為提升照護(hù)工作者的知識(shí)基礎(chǔ)和技能，特別重視訓(xùn)練并將照護(hù)者的資格認(rèn)定列為全國(guó)職業(yè)技能鑒定的范圍，規(guī)范社會(huì)照護(hù)者應(yīng)通過(guò)國(guó)家職業(yè)鑒定以獲得職業(yè)資格，并試圖通過(guò)構(gòu)建一個(gè)完整的職業(yè)生涯框架，提供健康照護(hù)體系內(nèi)從業(yè)人員職業(yè)升遷機(jī)會(huì)，以維持工作與留任動(dòng)機(jī)。2008年英國(guó)公共衛(wèi)生資源和技能單位將健康領(lǐng)域工作者的生涯架構(gòu)分為九級(jí)，依次為資深指導(dǎo)、咨詢(xún)實(shí)務(wù)工作者、進(jìn)階實(shí)務(wù)工作者、資深/專(zhuān)精實(shí)務(wù)工作者、實(shí)務(wù)工作者、助理/副實(shí)務(wù)工作者、資深健康照護(hù)助理/技師、支持工作者及初始入門(mén)工作者[1]。

德國(guó)的照護(hù)師是以“照護(hù)助理”命名，需具備責(zé)任感、多元照護(hù)能力、親和力、決定/判斷能力、照護(hù)倫理、音樂(lè)與藝術(shù)等能力。德國(guó)的“高齡照護(hù)人員”，其性質(zhì)與我國(guó)護(hù)理人員較為類(lèi)似[2]。

日本照護(hù)者的分級(jí)制度，依層級(jí)高至低分別為介護(hù)福祉士、介護(hù)職員及訪問(wèn)介護(hù)員，其中訪問(wèn)介護(hù)員之養(yǎng)成訓(xùn)練可分為三個(gè)等級(jí)，3級(jí)為最基礎(chǔ)者，須具備基本照護(hù)能力，隨著層級(jí)往上，則須具備更專(zhuān)業(yè)之照護(hù)能力與技巧；晉升到1級(jí)時(shí)，除照護(hù)能力外尚須具備管理的能力。

韓國(guó)將老年護(hù)理人員稱(chēng)為“療養(yǎng)保護(hù)師”，其分級(jí)制度以及證照考核制度與日本相近。其分級(jí)制度將照護(hù)者分為2個(gè)等級(jí)。

1.2 醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師資質(zhì)取得規(guī)范

英國(guó)照護(hù)服務(wù)者屬于健康領(lǐng)域第一層的初始入門(mén)工作者，僅要求較少的正式教育或者相關(guān)的知識(shí)及技能，大多數(shù)情況并不要求具備相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，但雇用單位在新進(jìn)人員開(kāi)始工作前的六周提供職前培訓(xùn)。有些地區(qū)規(guī)定16歲即可投入社會(huì)照護(hù)行列，有些地域職業(yè)年齡規(guī)定為18歲。工作前必須到刑事局認(rèn)證無(wú)犯罪記錄。同時(shí)，在完成職前培訓(xùn)之后，機(jī)構(gòu)督導(dǎo)評(píng)定工作者所具備的技巧及擔(dān)任工作項(xiàng)目的狀況，建議其參加國(guó)家職業(yè)鑒定(NVQ)。國(guó)家職業(yè)鑒定是對(duì)工作能力的肯定，認(rèn)可照護(hù)工作者的知識(shí)及技能足以勝任工作，有助于工作士氣的提升。

在德國(guó)想要成為高齡照護(hù)人員，前提條件須為高職相關(guān)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)且至少兩年職業(yè)訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)國(guó)家考試檢核，才能正式成為專(zhuān)業(yè)照護(hù)人員。

日本對(duì)于每一級(jí)的晉升有嚴(yán)格的規(guī)定，須達(dá)到基本的訓(xùn)練時(shí)數(shù)(包含授課、演練、實(shí)習(xí)等內(nèi)容)，且須參加地方所舉辦的講座。以1級(jí)訪問(wèn)介護(hù)員為例，須具備一年的實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)才可取得資格。2013年4月開(kāi)始，日本厚生勞動(dòng)省針對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的養(yǎng)成訓(xùn)練進(jìn)行改革，將“訪問(wèn)介護(hù)員養(yǎng)成研習(xí)(1-3級(jí))”以及“介護(hù)職員基礎(chǔ)研習(xí)”統(tǒng)一整合為“介護(hù)職員初任者研習(xí)”，當(dāng)研習(xí)者完成介護(hù)職員初任者實(shí)習(xí)130小時(shí)、通過(guò)筆試考核、由都道府縣認(rèn)可具公定資格，即屬介護(hù)職員且可從事照護(hù)工作，若想成為介護(hù)福祉士，則需具備三年以上實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，并補(bǔ)足“實(shí)務(wù)者研修”“訪問(wèn)介護(hù)員養(yǎng)成研習(xí)(1-3級(jí))”“介護(hù)職員基礎(chǔ)研習(xí)”“其他全國(guó)研習(xí)”課程者，僅需補(bǔ)足課程的部分學(xué)分，即可參加學(xué)科考試以取得國(guó)家證照[3]。

日本依據(jù)社會(huì)福祉士即介護(hù)福祉士法案提案理由說(shuō)明，介護(hù)福祉士是為了“對(duì)于老人、身體殘障者增加的照護(hù)需求”，以“培訓(xùn)針對(duì)老人、身體殘障者等的相關(guān)福利提供咨詢(xún)或照護(hù)的專(zhuān)業(yè)人才”為目的而創(chuàng)設(shè)的職稱(chēng)，照護(hù)制度于1987年5月國(guó)會(huì)通過(guò)，1988年4月開(kāi)始實(shí)施。根據(jù)“社會(huì)福祉士即介護(hù)福祉士法”的國(guó)家資格，使用介護(hù)福祉士的名稱(chēng)，是指擁有專(zhuān)門(mén)知識(shí)和技術(shù)，陪伴因身體上或精神上的障礙導(dǎo)致日常生活不便者，執(zhí)行洗澡、上廁所、用餐及其他照護(hù)服務(wù)，并對(duì)該位日常生活不便者及其家屬提供有關(guān)照護(hù)的指導(dǎo)[4]。介護(hù)福祉士的資格取得可分為經(jīng)國(guó)家考試與不需要考試兩類(lèi)途徑：需要經(jīng)國(guó)家考試者是具備三年以上照護(hù)工作經(jīng)驗(yàn)者，以及自厚生勞動(dòng)省認(rèn)定相當(dāng)于有三年以上介護(hù)經(jīng)驗(yàn)的資格者，后者是指福祉科高中或?qū)？茖W(xué)校里厚生勞動(dòng)省指定課程和學(xué)分分?jǐn)?shù)獲得者；不需要考試者包括三種情況：縣高中學(xué)歷并在介護(hù)福祉士實(shí)習(xí)部門(mén)接受兩年以上專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)者；指定的大學(xué)福利相關(guān)學(xué)歷畢業(yè)者，進(jìn)入介護(hù)福祉士實(shí)習(xí)部門(mén)接受一年的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)者；曾接受介護(hù)福祉士實(shí)習(xí)部門(mén)培訓(xùn)畢業(yè)者再進(jìn)入介護(hù)福祉士實(shí)習(xí)部門(mén)接受一年的培訓(xùn)者，結(jié)業(yè)后即可獲得證書(shū)。

韓國(guó)自2008年推動(dòng)老年人長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)后，為適應(yīng)龐大照護(hù)服務(wù)人力的需求，于2010年實(shí)施療養(yǎng)保護(hù)師證照國(guó)家考試，其參訓(xùn)資格無(wú)年齡、性別、學(xué)歷的限制。針對(duì)一般資格者須通過(guò)240小時(shí)的培訓(xùn)課程，課程內(nèi)容包含學(xué)科、術(shù)科、機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)等，針對(duì)有護(hù)理師、社工、護(hù)士、物理治療師、職能治療師的證照者，則須接受40～50小時(shí)的訓(xùn)練時(shí)數(shù)，訓(xùn)練完畢后須經(jīng)過(guò)國(guó)家考試的檢核[5]。

1.3 醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師的培訓(xùn)體系

綜合各國(guó)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師管理經(jīng)驗(yàn)得知，成為一名醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師最少需要經(jīng)過(guò)兩輪培訓(xùn)，即通過(guò)考核參與的培訓(xùn)以及職前培訓(xùn)。

英國(guó)照護(hù)服務(wù)者職前培訓(xùn)通常由各服務(wù)單位自行舉辦，其內(nèi)容涵蓋三大項(xiàng)：機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介，包括雇用程序、環(huán)境介紹、服務(wù)對(duì)象簡(jiǎn)介等；介紹工作內(nèi)容，著重于工作相關(guān)資訊的提供，特別是處理突發(fā)狀況所需具備的知識(shí)和技巧；實(shí)習(xí)，職前培訓(xùn)主要目的是協(xié)助工作者具備相關(guān)工作技巧及經(jīng)驗(yàn)，實(shí)習(xí)項(xiàng)目是在健康照護(hù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，時(shí)間約為12周，而后再參與實(shí)際工作[6]。

德國(guó)在培訓(xùn)的部分，各教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)可自行決定上課規(guī)則，上課時(shí)間全時(shí)者為1年、非全時(shí)者為2年，于課后有考核鑒定。

日本對(duì)于介護(hù)福祉士證書(shū)取得后的進(jìn)修分為四個(gè)階段，第一階段進(jìn)修：補(bǔ)足經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰Φ牟町?，培育能?shí)踐有尊嚴(yán)的照護(hù)。第二階段技能進(jìn)修：以介護(hù)福祉士應(yīng)具備的知識(shí)、技能為主題的進(jìn)修學(xué)習(xí)。第三階段進(jìn)修：關(guān)于“組織志向、教育志向、熟練志向”的進(jìn)修。第四階段照護(hù)統(tǒng)籌負(fù)責(zé)人的進(jìn)修：擔(dān)任專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)品質(zhì)管理、提升及改革的負(fù)責(zé)人的進(jìn)修。

在職訓(xùn)練的正向結(jié)果包括:改善溝通、增加自信及知識(shí)、降低壓力及崩潰煎熬感、提高士氣、提升工作滿(mǎn)意度、以及減少員工受傷率。

2 域外醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師管理經(jīng)驗(yàn)本土化

2018年底，我國(guó)60歲及以上老年人口已達(dá)2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%。失能老人人數(shù)從2012年的3600萬(wàn)增加到2018年的4060萬(wàn)，進(jìn)一步增加了占總?cè)丝诘谋壤?。老年人?duì)醫(yī)療保健的需求每天都在增加。但是，我國(guó)老年人護(hù)理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)并不相互銜接，不能有效地滿(mǎn)足老年人的護(hù)理和醫(yī)療康復(fù)服務(wù)。雖然醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師是一個(gè)勞動(dòng)密集和人力密集的職業(yè)，我國(guó)對(duì)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師的需求也正在上升，但我國(guó)對(duì)這一職業(yè)的規(guī)范化研究才剛剛開(kāi)始，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師的管理制度存在嚴(yán)重的缺失，亟須改進(jìn)。

2.1 細(xì)化醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師分級(jí)制度

我國(guó)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式指導(dǎo)下衍生的職業(yè)，故醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師多就職于社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)老年照護(hù)中心、居家養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)體系，這與日本的情況大致相同。但我國(guó)給現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師等級(jí)區(qū)分不夠細(xì)化，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)為例：其對(duì)提供服務(wù)的對(duì)象和層次模糊，不能準(zhǔn)確給其角色定位，醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的銜接工作不到位。同時(shí)伴隨著醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師短缺的問(wèn)題，參考日本的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師分級(jí)經(jīng)驗(yàn)，每一級(jí)別的照護(hù)師都有各自負(fù)責(zé)的服務(wù)項(xiàng)目，為了讓醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師多方面發(fā)展，保障其在分級(jí)范圍內(nèi)提供極致的服務(wù)，我們應(yīng)建立醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師培養(yǎng)體系，分層分類(lèi)有針對(duì)性地培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才。細(xì)化醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師分級(jí)制度，補(bǔ)充階段性服務(wù)，調(diào)整服務(wù)內(nèi)容單一、服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)水平不夠清晰有層次的狀態(tài)，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師提供多樣化多層次的老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

2.2 規(guī)范醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師的資格取得

《養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)》加大了護(hù)士、家政服務(wù)員等其他職業(yè)與醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師的職業(yè)關(guān)聯(lián)性，為相關(guān)職業(yè)從業(yè)人員轉(zhuǎn)型發(fā)展為醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師提供路徑，但相關(guān)職業(yè)者的工作內(nèi)容只能涵蓋一小部分醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師的職能范圍，與經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)考試的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師還存在極大的距離。

借鑒英國(guó)及日本的考核經(jīng)驗(yàn)，培訓(xùn)針對(duì)老人、身體殘障者等的相關(guān)福利提供咨詢(xún)或照護(hù)的專(zhuān)業(yè)人才，可通過(guò)兩種考核方式?jīng)Q定是否頒發(fā)證書(shū)。過(guò)去的護(hù)工和護(hù)理員主要來(lái)自下崗職工或農(nóng)村務(wù)工人員，而未來(lái)“照護(hù)師”行業(yè)應(yīng)有更多高層次人才加入。所謂“高層次”并非普通的學(xué)歷高，而是強(qiáng)調(diào)從業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性。為此我國(guó)設(shè)置了鑒定要求：經(jīng)本職業(yè)初級(jí)正規(guī)培訓(xùn)達(dá)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)學(xué)時(shí)數(shù)，并取得畢(結(jié))業(yè)證書(shū)；在本職業(yè)連續(xù)見(jiàn)習(xí)工作兩年以上，二者滿(mǎn)足其中一個(gè)條件才可取得初級(jí)職業(yè)資格證書(shū)，但這并不能夠完全適應(yīng)醫(yī)養(yǎng)融合新需求。醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師的培訓(xùn)增加了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、康復(fù)護(hù)理學(xué)、心理護(hù)理學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、職業(yè)化訓(xùn)練課程等相關(guān)內(nèi)容，但在考取相關(guān)職業(yè)證書(shū)的部分與英國(guó)的國(guó)家職業(yè)鑒定相比還不夠規(guī)范。

我國(guó)需要加強(qiáng)技術(shù)人才的培養(yǎng)，制訂詳細(xì)的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師證書(shū)取得規(guī)范。借鑒英國(guó)的國(guó)家職業(yè)鑒定要求和日本的兩種資質(zhì)取得方式的經(jīng)驗(yàn)，圈定我國(guó)不同級(jí)別醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師參與培訓(xùn)的內(nèi)容范圍后再進(jìn)行考核，進(jìn)而決定是否頒發(fā)證書(shū)。

2.3 進(jìn)行積極的在職培訓(xùn)

國(guó)內(nèi)有關(guān)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師培訓(xùn)的內(nèi)容非常有限，培訓(xùn)課程內(nèi)容的適用性需加以修改完善，內(nèi)容的適用性是指“照護(hù)者訓(xùn)練實(shí)施計(jì)劃及其相關(guān)事項(xiàng)“中所規(guī)范的課程內(nèi)容，是否能滿(mǎn)足老年人的需求。增強(qiáng)培訓(xùn)內(nèi)容的適用性有利于日后醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師為老年人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，與此同時(shí)，保持醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師的良好精神狀態(tài)、積極的工作心理是他們能夠提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的最佳保障。

參考英國(guó)及日本的研究結(jié)果，職前培訓(xùn)能有效地提升醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師的工作效率、增強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師的信心、提高其對(duì)工作內(nèi)容的熟練度，對(duì)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)照護(hù)師在職培訓(xùn)的課程進(jìn)行規(guī)范是十分必要的，以便達(dá)成“2022年底前，培養(yǎng)培訓(xùn)1萬(wàn)名養(yǎng)老院院長(zhǎng)、200萬(wàn)名養(yǎng)老護(hù)理員、10萬(wàn)名專(zhuān)兼職老年社會(huì)工作者”的目標(biāo)。

2012年以來(lái)，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)進(jìn)入了新時(shí)代，養(yǎng)老服務(wù)不斷涌現(xiàn)新的需求，特別是2.49億老年人和4000萬(wàn)失能半失能老年人及家庭照護(hù)需求日益龐大，而現(xiàn)有老年護(hù)理從業(yè)人員僅30萬(wàn)，遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足養(yǎng)老服務(wù)需求，所以為了能夠給更多的老年人提供養(yǎng)老服務(wù)，我國(guó)《養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)》將“普通受教育程度”，由“初中畢業(yè)”調(diào)整為“無(wú)學(xué)歷要求”，這是適合我國(guó)現(xiàn)階段居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老互補(bǔ)結(jié)構(gòu)的一大調(diào)整。