陳 霏，王 碧，王一丹，關彬彬，解 圓

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院檢驗科，陜西咸陽 712000

血常規(guī)是醫(yī)院最基本的血液檢查項目，標本量大，目前，醫(yī)院實驗室普遍采用血細胞分析儀進行白細胞、紅細胞、血小板及一些相關參數(shù)的分析，很大程度上提高了檢測速度，但人血細胞存在著多樣性和復雜性，儀器檢測只能作為一種過篩手段，遇見可疑情況，仍需有經(jīng)驗的工作人員通過顯微鏡檢查(簡稱鏡檢)進行確認。但在現(xiàn)實情況下，做不到每個標本都進行鏡檢，因此設置合適的復檢規(guī)則成為提高血常規(guī)檢測質量和效率的必要手段[1-3]。2005年，國際血液學復檢專家組推薦了“41條自動血細胞分析和分類復檢規(guī)則”(簡稱國際41條)[4]；2008年國內(nèi)的XE-2100復檢協(xié)作組，制訂并推薦了“23條復檢規(guī)則”(簡稱國內(nèi)23條)[5]。本研究基于上述兩大規(guī)則，結合本院臨床實際，制訂和驗證適合于本實驗室的復檢規(guī)則并加以評估。

1 資料與方法

1.1標本來源 隨機收集陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院2018年4月16日至4月30日血常規(guī)標本1 330份。標本采集使用一次性真空采集管(抗凝劑為乙二胺四乙酸二鉀)，采集部位選擇肱靜脈，采集量為2 mL，剔除疑似凝集、溶血、乳糜、黃疸的標本，必要時重新采集，所選標本覆蓋所有臨床科室，其中初診標本為1 060份，復診標本為270份，標本來源、患者性別、年齡隨機分布。

1.2儀器與試劑 血常規(guī)檢測采用Sysmex XE-5000全自動血細胞分析儀(日本Sysmex公司)；血涂片制備使用Sysmex sp-1000i全自動推染片儀(日本Sysmex公司)；閱片使用全自動血細胞形態(tài)分析儀(瑞典Cellavision公司)。除染液為珠海貝索生產(chǎn)的瑞氏-吉姆薩染色液，其他試劑均為原廠配套試劑。顯微鏡為Olympus光學顯微鏡(日本Olympus公司)。

1.3方法

1.3.1血細胞分析儀檢測 所有標本按照實驗室Sysmex XE-5000全自動血細胞分析儀流水線標準作業(yè)程序進行操作，在采集后2 h內(nèi)完成檢測。所用儀器每年參加國家衛(wèi)生健康委員會、陜西省臨床檢驗中心的室間質評活動，且質評成績合格；每半年進行一次校準；每天開機后、檢測標本前均使用2個不同水平的質控品進行質控，質控合格后方可進行患者標本檢測。

1.3.2制片 使用Sysmex sp-1000i全自動推染片儀制備標準血片兩張，分別進行編號，分裝在兩套標本盒內(nèi)。每批涂片，隨機抽取3～5張，肉眼和低倍鏡觀察血片質量。儀器法推片速度快且易于標準化，速度和質量上都優(yōu)于人工制片。

1.3.3鏡檢 將兩套涂片分別置于DM96進行閱片，儀器自動鏡檢并分類。由2名有豐富形態(tài)學經(jīng)驗的工作人員將分類結果進行校正再分類，記錄分類結果，同時進行各類細胞形態(tài)學觀察。閱片儀分類結束后，再由工作人員在普通光學顯微鏡下進行白細胞、血小板數(shù)量的估計，對白細胞分類異常，增生異?；钴S或低下，涂片過長或過短，過厚或過薄的血涂片進行重點鏡檢，密切關注片尾和邊緣的血細胞，對紅細胞形態(tài)異常和血小板異常要鏡下瀏覽，分別記錄鏡檢結果。整合閱片儀和鏡檢結果并記錄。對于血細胞形態(tài)結果，只要有1名人員發(fā)現(xiàn)陽性即判斷為鏡檢陽性。鏡檢包括確認發(fā)現(xiàn)形態(tài)異常、評估細胞數(shù)量異常。

鏡檢陽性參照專家標準[5-7]進行判斷。包括(1)細胞形態(tài)學改變：紅細胞明顯大小不等(大小相差1倍以上)；發(fā)現(xiàn)瘧原蟲；中空淡染擴大(大于1/2淡染區(qū))紅細胞>30%；巨大血小板>15%；見到血小板聚集；存在杜勒小體的細胞>10%；中毒顆粒中性粒細胞>10%；空泡變性粒細胞>10%。(2)細胞的數(shù)量/比例改變：原始和幼稚細胞≥1%；早幼/中幼粒細胞≥1%；晚幼粒細胞≥2%；異型淋巴細胞>5%；有核紅細胞≥1%；漿細胞≥1%。

1.4復檢規(guī)則制訂 參照國際41條[4]和國內(nèi)23條[5]復檢規(guī)則，針對本院患者病種特點，結合Sysmex XE-5000五分類血細胞分析儀的性能特點，制訂出血涂片復檢規(guī)則22條。

1.5復檢規(guī)則評價標準[8-9]標本經(jīng)XE-5000血細胞分析儀檢查后，符合復檢規(guī)則22條中任意一條規(guī)則即為復檢規(guī)則陽性。以鏡檢結果為“金標準”，符合上文鏡檢陽性標準任意一條即為陽性，否則判定為陰性。若儀器檢驗時觸及規(guī)則為陽性，血涂片鏡檢陽性為真陽性，鏡檢未發(fā)現(xiàn)異常則儀器結果為假陽性；若儀器檢驗時沒有觸及規(guī)則為陰性，鏡檢陰性為真陰性，鏡檢發(fā)現(xiàn)了異常則儀器結果為假陰性。

1.6統(tǒng)計學處理 根據(jù)驗證公式計算真陽性率、假陽性率、真陰性率、假陰性率、復檢率、陽性預測值、陰性預測值和準確率。

2 結 果

根據(jù)鏡檢結果分析，假陽性標本154份，觸發(fā)參數(shù)主要為血小板計數(shù)、異型淋巴細胞、有核紅細胞、未成熟粒細胞、核左移；而假陰性標本30份，主要是血小板聚集、未成熟粒細胞、巨大血小板和有核紅細胞。計算真陽性率為7.97%(106/1 300)，假陽性率為11.58%(154/1 330)，假陰性率為2.26%(30/1 330)，真陰性率為78.20%(1 040/1 330)。復檢率為19.55%，準確率為86.16%，陽性預測值為40.77%，陰性預測值為97.20%。

3 討 論

Sysmex XE-5000全自動血細胞分析儀是目前臨床應用廣泛的血細胞分析儀之一，它采用電阻抗法、流式細胞術及染色等方法進行白細胞、紅細胞、血小板的計數(shù)和分類，同時還可以對原幼細胞及異常情況進行報警，其分析速度快且結果準確率高。但是，血細胞形態(tài)復雜多變，儀器檢測不能識別特殊形態(tài)結構的細胞，因此還不能完全替代人工鏡檢[10-13]。原則上，每一個血常規(guī)標本都應鏡檢，但由于樣本量過大，實際工作不可能達到。因此，一份合適的復檢規(guī)則尤為重要。復檢規(guī)則的制訂要在保證檢驗質量的基礎上(假陰性率<5%)，盡可能地降低復檢率。

制訂和驗證復檢規(guī)則需要的樣本量大(≥1 000份標本)，人工制片和鏡檢不僅效率低下，耗時耗力，而且個人制片、染色、閱片的習慣性差異較大，難以標準化。而且復檢規(guī)則驗證最耗時的工作就是白細胞分類，全自動推染片儀配合全自動閱片機，自動推片，流水線操作，閱片儀白細胞預分類，抓取細胞圖像顯示在計算機的顯示屏上，解放雙手且再現(xiàn)性好，不光速度快，提高了效率，同時易于標準化，涂片之間差異較小，瀏覽視野更多，易于發(fā)現(xiàn)異常細胞，大大提高了復檢規(guī)則建立和驗證的質量、效率[12]。但是，由于全自動閱片儀掃描的是單細胞層，對于邊緣和尾部不能完全瀏覽，且對于一些特殊標本，如白細胞總數(shù)過低或過高、血小板聚集、不典型細胞、紅細胞壓積過低或過高、血涂片過短或過長等情況，自動化儀器的機動性不足，這時候，仍然需要人工鏡檢進行彌補，對儀器鏡檢的結果進行人為校正，二者結合，保證復檢規(guī)則的可靠性[10-12]。

通過對1 330份標本的分析比對，假陰性率為2.26%，符合國際檢驗學復審專家組的規(guī)定(<5.0%)，且沒有漏檢原始、幼稚細胞，復檢率為19.55%，符合中國血細胞復檢協(xié)定組規(guī)定，略低于其他研究報道[13-14]，工作人員工作量適中。

綜上所述，本復檢規(guī)則的制訂合理有效，假陰性率低，復檢率適中，符合國家的相關規(guī)定，可以應用于臨床。復檢規(guī)則的制訂和驗證是一項長期的工作，必須大力發(fā)展、常年堅持和不斷改進。并且需要定期對人員進行形態(tài)學的培訓，加強臨床溝通，結合醫(yī)院情況，不斷改進優(yōu)化，并且應該向臨床宣傳，加強臨床的配合度和認知度，更好地為臨床診斷和患者治療提供支持。