★ 周定華 張琪*(常州市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇 常州 213003)
張琪教授為江蘇省名中醫(yī)、全國百名杰出女中醫(yī)師、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,師承國醫(yī)大師顏德馨、朱良春,為孟河醫(yī)派代表性優(yōu)秀傳承人,研驗俱豐。筆者有幸隨師學(xué)習(xí),感悟張師不僅精通經(jīng)典,而且富有創(chuàng)新精神,處方用藥融通百家,常另辟蹊徑,治療心悸效果顯著,今不揣陋學(xué),將其臨證經(jīng)驗擷菁如下,以飱同道。
歷代醫(yī)家對心悸有不同層次的認識,《素問·舉痛論》云,“驚則心無所倚,神無所歸,慮無所定,故氣亂矣?!北容^形象闡述了心悸之特征?!兜は姆āん@悸怔忡》認為虛與痰導(dǎo)致心悸的發(fā)病?!毒霸廊珪ふ珞@恐》提出怔忡由陰虛勞損所致。《備急千金要方》提出冬季風(fēng)溫伏邪致悸,可見感受外邪是心悸發(fā)生的重要原因?!夺t(yī)學(xué)正傳》中提到“怒氣傷肝”可致心悸,因而認為情志內(nèi)傷是導(dǎo)致心悸之病因。《醫(yī)林改錯》則更重視瘀血內(nèi)阻之病機[1]。
現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認為心悸的發(fā)生常因外邪所擾、七情不調(diào)、飲食失節(jié)、勞倦體虛等引起陰陽氣血之不足,心神失律,或痰火飲瘀阻于心脈,侵擾心神所致。張師在精研經(jīng)典博采眾家之長基礎(chǔ)上,認為心悸既是臨床獨立的常見病,又是各種疾病的外在癥狀表現(xiàn),其罹患原因頗多,進一步提出心悸的病因除見于上述諸端,尚與勞心勞神、夜寐不足、情緒變化有關(guān),病機多為陰陽氣血之虧虛,心失所養(yǎng),或邪擾心神,心神不安,其病位在心,而與肝腎諸臟密切相關(guān)。張師認為心悸的發(fā)生與現(xiàn)代生活節(jié)奏加快及環(huán)境改變有一定關(guān)系,更加重視肝郁與腎虛,其考慮到現(xiàn)代人特別是年輕女性因為工作與生活壓力增加、睡眠質(zhì)量下降,不能舒暢情志,易致肝郁氣結(jié),氣滯血行不暢,從而導(dǎo)致心悸發(fā)生[2];其次某些男性不善于養(yǎng)生,起居失常,勞心勞神,醉以入房,不加節(jié)制,久則腎水虧虛,水火不交,心火獨亢而致心悸發(fā)生。
針對上述心悸之病因病機,張師認為心悸應(yīng)分虛實施治,虛證應(yīng)益氣、補血、養(yǎng)陰、溫陽;實證應(yīng)化痰逐飲,清熱通絡(luò),但本病臨床上多虛實錯雜,治療當相互眷顧,由于心悸常有心神不寧之特點,故應(yīng)配合寧心安神之法。
張師認為,心悸除常見證型外,結(jié)合患者所處生活及工作環(huán)境的變化,應(yīng)因時因地因人制宜,其常從肝腎論治,提出臨床還常見以下兩型,而加以施治。
2.1 肝氣郁結(jié),心神不安 正如《素問·靈蘭秘典論》云:“心者君主之官,神明出焉……肝者將軍之官,謀略出焉。”心主神明,肝主疏泄,張師認為,心雖為“君之官”,亦有氣機之升降出入,也需要肝之疏泄才能平衡運動,雖然歷代醫(yī)家提及心氣即引入虛實之辯,較少提及心之氣機紊亂,但心之氣機的暢通或郁阻及升降出入仍然客觀存在。那么如肝失疏泄,必致肝之氣機不調(diào),木不生火,氣機失卻溫煦疏導(dǎo),也會引起心氣的不暢而致心悸。張師認為此型一般可見心悸郁悶,煩躁不安,噯氣稍舒,苔薄脈細,治宜疏肝理氣,寧心安神,常用醋柴胡、佛手、炒枳殼、香附、陳皮、川芎等。
2.2 腎陰虧虛,水火不濟 《時方妙用·怔忡》云:“怔忡,血少也,其原于腎水不足,不能上升……”歷代醫(yī)家對心悸之腎陰虧虛,往往強調(diào)滋補腎陰。但張師認為一味補腎,腎水過度,水盛易克火,水火不濟則不能通達平衡,致心火獨盛于上,不能下交腎水,水火陰陽不能平調(diào),最終于事無補,難以起效,故需重視交通心腎,此型通常見心悸多夢,或不寐易醒,頭暈腰酸,煩熱盜汗,舌紅脈細,治宜滋陰降火,交通心腎,常用熟地黃、山茱萸、山藥、茯芩、丹皮、黃連、肉桂等。
張師在辨證論治基礎(chǔ)上還強調(diào)藥對的使用,根據(jù)心悸的特點及某些藥物的現(xiàn)代藥理研究,提出了幾對行之有效的藥物,如生地與麥冬;柏子仁與酸棗仁;遠志與川芎,臨證施治,療效頗佳。
3.1 生地與麥冬 生地養(yǎng)陰清熱、涼血生津;麥冬養(yǎng)陰潤肺清心,兩藥同用,有養(yǎng)陰清心之效,能使心之過亢陽氣得到平調(diào)。正如藥理研究表明:生地有促進心血管微循環(huán)的改善作用[3]。麥冬總皂苷可將右心房肌興奮性與自律性降低,進而對心肌電生理特征產(chǎn)生一定影響[4]。
3.2 柏子仁與酸棗仁 柏子仁養(yǎng)心安神;酸棗仁養(yǎng)肝寧心、安神斂汗,二藥同用,能加強寧心安神之效,“神安則心安”,故使心之節(jié)律平和。藥理研究也證實:柏子仁中總萜類成分具鎮(zhèn)靜和耐缺氧作用[5]。酸棗仁中黃酮類、皂苷類以及酸棗仁油成分具有鎮(zhèn)靜催眠、抗心律失常及心肌缺血作用[6]。
3.3 遠志與川芎 遠志安神益智;川芎活血祛風(fēng)。兩藥同用,有安神活血之效,血脈和則心之氣機調(diào)暢。既往藥理研究表明:遠志水提取物有增強心肌收縮力和抑制ANP分泌的作用[7]。川芎水提物能顯著改善模型大鼠的心電圖,具有保護異丙腎上腺素所致心肌之缺血損傷[8]。
《靈樞·本藏》云:“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒者也?!薄端貑枴づe痛論篇》云:“百病皆生于氣?!迸R床上見到很多心悸患者,尤其是更年期心悸患者的發(fā)作與情緒波動密切相關(guān),張師對于此類患者,除治法上加以疏肝解郁安神定志之外,亦重視心理疏導(dǎo),其根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》“怒傷肝,悲勝怒;喜傷心,恐勝喜;思傷脾,怒勝思;憂傷肺,喜勝憂;恐傷腎,思勝恐”的五行相勝的原理,對不同的患者給予不同的疏解方式,如對壓力大的患者傳遞樂觀情緒;而情緒過度敏感患者則注意對其病情輕描淡寫,轉(zhuǎn)移注其注意力;對于病情過度恐懼的患者常囑其潛心于工作及適當娛樂,這些都對藥物的治療效果有著積極幫助意義。
王某某,男,54歲,公司職員。2018年3月5日初診。
患者因陣發(fā)性心悸4年余就診,訴4年來日?;顒蛹锤行募?,呈陣發(fā)性,日作5~6次,持續(xù)數(shù)秒自行緩解,伴輕度胸悶,勞累時伴氣喘,無大汗淋漓,無發(fā)熱,2015年曾在我院膏方調(diào)理,半年未發(fā)心悸,今年一月來心悸頻率增加,程度及伴隨癥狀無改變,刻下時有心悸,怕冷,手足逆冷,頭暈,無視物旋轉(zhuǎn)感,入睡困難,易醒,需服舒樂安定、樂友助眠,納一般,多食胃脹,大便干結(jié)難下,夜尿多次。舌暗中有裂紋,苔薄,脈細。辨證屬心悸-心腎不交,予交泰丸加減。處方:肉桂6 g,川連2 g,生地20 g,麥冬12 g,肉蓯蓉12 g,玄參8 g,炒黃柏12 g,炒丹皮8 g,太子參20 g,柏子仁12 g,酸棗仁20 g,炙遠志6 g,川芎12 g,郁金8 g,靈磁石30 g先煎,木香8 g。7劑,每日1劑用水煎煮,分2次服用。
2018-03-12二診:藥后,心悸僅發(fā)作一次,近3日未作,仍手足冷,夜寐差,耳鳴如蟬,納食尚可,大便日一行,質(zhì)偏干,夜尿3次,白天小便少。舌暗紅中稍有裂紋,苔薄,脈細弦。處方:原方加合歡皮10 g,夜交藤12 g,14劑,每日1劑用水煎煮,分2次服用。
2018-04-23三診:藥后胸悶心悸少作,惟覺說話時舌頭轉(zhuǎn)動不利,疲勞后覺頭暈,納食可,大便日一行,質(zhì)較前變軟,夜尿1-2次,夜寐多夢,舌暗苔薄,脈細弦。處方:原方炙遠志加量至10 g,14劑,每日1劑用水煎煮,分2次服用。
2018-05-15四診:經(jīng)治后心悸已止,夜寐改善,上方改為丸藥以善其后。
按:此案因腎水虧虛不能上濟于心,心火獨亢不能下交于腎,心腎不交心之氣機易紊亂故致陣發(fā)心悸,陽不入陰故入睡困難;腎陰損及陽,陰陽互損,腎陽不足故怕冷;陰陽氣不相順接,經(jīng)絡(luò)血脈交通障礙,則營血不通,陰陽不交,從而導(dǎo)致氣機逆亂,陽氣不能直達肢末,故手足逆冷;腎陰不足累及腎精,不能生津充髓,髓海不足,而腦為髓之海,故易引起頭暈;腎陰不足,陰虛浮陽上越于面,故面色淡紅,腎開竅于耳,腎陰不足耳失所養(yǎng)故耳鳴如蟬;火不生土,心病及脾,脾胃氣機不調(diào)故胃脹;舌暗紅中裂紋、脈細屬腎陰不足、心火獨亢之象。此案證屬心腎不交,治以交泰丸加減,佐以滋陰溫陽寧心安神,并在處方過程中多次加入柏子仁、酸棗仁、炙遠志、川芎等對藥,同時加強心情調(diào)護,故諸癥定、心悸止。
張琪教授在臨證中常叮囑吾輩:“吾郡孟河醫(yī)派,察壅通、辨盈虛、施仁術(shù),行大德于世,應(yīng)以解除病家患苦為己任。”其診治思辨中也貫穿了這些箴言,治療心悸過程中善于在古法上推陳出新,建立自己的辨治思維和理論體系,強調(diào)臨證取效還需依靠準確的辨證,故張師臨床診療過程中,既尊重經(jīng)典,而又不拘泥于經(jīng)典,善于因時因地因人制宜,另辟蹊徑,針對今時之心悸發(fā)生,特別提出心悸從肝腎論治,不局限于心之本位,強調(diào)五行相生相克理論中“心之生我及心之克我”和情志相勝原理,由繁入簡,結(jié)合個人及環(huán)境之變化,重視肝郁與腎虛之病機,治以疏肝解郁,益腎清火,寧心安神,并推崇藥對的應(yīng)用及加強心情調(diào)護,臨床每見奇效,而后學(xué)者只有在臨床工作中用心體會,學(xué)驗相通,方能有所成就。