梁 敏

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

指導(dǎo)：周曉虹

周曉虹為江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)科主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事臨床、教學(xué)工作近40載，臨床經(jīng)驗豐富，師從國醫(yī)大師徐景藩教授、全國名中醫(yī)單兆偉教授，盡得其薪傳。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其運用經(jīng)方治療消化系統(tǒng)疾病驗案3則介紹如下。

1 烏梅丸治深夜胃冷案

張某，男，65歲。2019年11月1日初診。

患者規(guī)律性凌晨2 時左右胃冷5 年。病史較長，多方求治無效，觀其用方為附子理中丸、良附丸、黃芪建中湯、柴胡疏肝散、香砂六君子湯等?？滔拢好咳樟璩? 點左右即胃脘畏冷，影響睡眠，醒后再次入睡困難，日常生活未受影響。平素?zé)o胃痛，無飽脹，無泛酸，口干口苦，時有腸鳴，二便調(diào)。舌尖紅、苔白膩，脈細。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。診斷：慢性萎縮性胃炎。辨證為寒熱錯雜證。治以寒熱并用、調(diào)和陰陽。方擬烏梅丸加味。處方：

烏梅20 g，制附片10 g（先煎），黨參30 g，黃連3 g，黃柏6 g，桂枝12 g，干姜9 g，細辛3 g，炒當(dāng)歸10 g，川椒5 g，炙甘草5 g，淫羊藿15 g。14劑，日1劑，水煎，日服2次。

11月14日二診：患者自述就診當(dāng)日服藥后夜間胃冷未作，夜寐安和。服藥2周期間病情平穩(wěn)，每晚能入眠8 h。舌質(zhì)淡紫、苔薄白，脈細。藥證合拍，守原方繼服14劑。

11月28日三診：患者病情平穩(wěn)，夜間胃冷未再發(fā)作，夜寐安寧，繼守原方，續(xù)服1月鞏固之。

按：本案患者反復(fù)凌晨2 時左右胃冷，影響睡眠，曾投予溫中、疏肝、健脾等法治療效果甚微。周師考慮患者胃冷規(guī)律性地出現(xiàn)在凌晨2 時左右，符合“厥陰病欲解時，從丑至卯上”的特點。凌晨2 時值丑時，正是厥陰肝經(jīng)氣旺盛之時，此時發(fā)病可知病與厥陰有關(guān)。厥陰乃陰盡陽生，由陰出陽之時，若陰盡或陽生不能正常轉(zhuǎn)化，陰陽之氣不相順接，則導(dǎo)致“厥陰之為病”。細詢病史，觀患者癥狀，失眠、口干口苦、舌尖紅乃相火偏旺，胃脘畏冷、腸鳴為脾胃虛寒之象，此乃寒熱錯雜，陰陽之氣不相順接，故治當(dāng)寒熱并用，調(diào)和陰陽氣血，周師投厥陰病主方之烏梅丸加味。烏梅丸首見于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，方中重用烏梅，其味酸，酸入厥陰，以酸味補肝體、疏肝木，肝體足則肝陽順，使被郁之陽氣得解；川椒、細辛、干姜、附子、桂枝皆為辛熱之品，用以溫臟祛寒；黃連、黃柏以苦味泄被郁之相火以養(yǎng)肝，兼制辛熱諸藥以防傷陰動火之弊；淫羊藿溫補腎陽，當(dāng)歸補氣養(yǎng)血，黨參健脾助運，使氣血得充，化源充足。清·柯韻伯認為：“仲景制烏梅丸方，寒熱并用，攻補兼施，通理氣血，調(diào)和三焦，為平治厥陰之主方?！敝軒熝?，厥陰病但見一二癥，如口渴而飲水不停、胃脘燒灼痛、饑而不欲食、惡心嘔吐、腹瀉等，且病于丑時起，烏梅丸用之，隨癥加減，屢獲效驗。

2 柴胡桂枝干姜湯治泛酸案

李某，女，53歲。2018年7月16日初診。

患者泛酸反復(fù)發(fā)作3年，服質(zhì)子泵抑制劑有效，停藥即復(fù)。觀其處方，曾服化肝煎合左金丸，述效果甚微。癥見：泛酸，胸骨后燒灼感，噯氣頻作，每因惱怒后加重，咽干，口苦，納可，失眠，畏冷，便溏。舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈細弦。電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。診斷：非糜爛性胃食管反流病。辨證為膽熱脾寒證。治以利膽清熱、溫脾助運。方擬柴胡桂枝干姜湯加減。處方：

柴胡10 g，黃芩10 g，桂枝6 g，干姜6 g，炙甘草5 g，煅牡蠣30 g（先煎），煅龍骨30 g（先煎），烏賊骨30 g，黨參12 g，炒白術(shù)12 g，黃連5 g，吳茱萸2 g。14劑，日1劑，水煎，日服2次。

8月1日二診：泛酸已少，咽干、口苦明顯減輕，胸骨后無燒灼感，大便基本成形，舌淡紅、苔薄白，脈細弦，守原方以鞏固療效。此后隨癥加減，服藥3月后諸癥平。

按：本案患者苦于泛酸，臨床上治療本病多從肝、從熱論治。他醫(yī)曾投予化肝煎合左金丸，方證似無不合之處，但卻未獲療效。周師細詢病史，觀患者除泛酸之癥外，兼有口苦、便溏。周師言：“口苦、咽干”乃“少陽之為病”，“便溏”乃“太陰之為病”。少陽膽熱上攻則泛酸、胸骨后燒灼、口苦、咽干；中焦太陰脾陽不足，清氣不升則便溏、畏冷。故辨為膽熱脾寒證，屬少陽太陰合病。周師方用柴胡桂枝干姜湯合左金丸加減，以疏利少陽肝膽之熱，溫運太陰脾臟之寒。柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論·辨少陽病脈證并治》：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之?！狈街胁窈敫巍⒛懡?jīng)，辛行苦泄，條達肝氣以疏肝，又可升脾胃清陽之氣；黃芩入膽、胃經(jīng)，“主諸熱”，此二藥共同樞解少陽郁滯之氣熱；桂枝通陽化氣，通達少陽郁遏之氣機，配伍干姜、甘草補太陰脾、散中焦寒；咸寒之牡蠣，甘寒之龍骨，鎮(zhèn)靜安神，兼制酸止痛。周師加黃連、吳茱萸，取左金之義，配烏賊骨以清降肝火，制酸止痛；黨參、炒白術(shù)助脾胃得健，氣旺血行。周師主張抓住主癥，應(yīng)用此方，以“口苦、便溏”為主癥，每有效驗。

3 半夏瀉心湯治泄瀉案

陳某，女，45歲。2017年12月3日初診。

患者反復(fù)腹瀉10年。病初進食生冷及油膩食物后大便稀溏，日行2～3次，夾不消化食物，查腸鏡示慢性結(jié)直腸炎，曾服用蒙脫石散、整腸生等西藥，服藥時見效，停藥輒復(fù)。后腹瀉加重，遍尋中醫(yī)治療，仍未見效。癥見：大便日行4～5次，質(zhì)稀糊，色黃，時有腸鳴，便前腹痛，厭惡生冷及油膩食物，泛酸少，乏力，納差，夜寐尚安。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈細弦。診斷：慢性結(jié)直腸炎。辨證為脾虛失運，寒熱錯雜證。治以益氣健脾、平調(diào)寒熱。方擬半夏瀉心湯加減。處方：

姜半夏10 g，干姜5 g，黃連3 g，黃芩10 g，黨參12 g，炒白術(shù)12 g，炙甘草5 g，砂仁3 g（后下），葛根10 g，陳皮6 g，神曲15 g。14 劑，日1劑，水煎，日服2次。

12月17日二診：患者服藥后大便稀軟，日行2～3次，腸鳴減少，納食較前增加，舌質(zhì)略紅、苔薄黃膩，脈細。原方加炒麥芽15 g、炒谷芽15 g消食和中，繼進14劑。后守原方加減，服藥半年，患者大便正常，納食正常，無不適。囑患者注意保暖，健康飲食，保持心情愉悅。

按：半夏瀉心湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”本方主要治療少陽誤下后心下痞，是辛苦并進、寒溫并用、補瀉兼施的代表方劑。本案患者腹瀉反復(fù)10 年，曾輾多方，服參苓白術(shù)散、附子理中丸、真人養(yǎng)臟湯、痛瀉要方等收效幾無。周師認為患者中焦雖一片虛寒之象，但舌質(zhì)紅、苔黃膩表明有熱，因中焦虛寒則便質(zhì)稀溏，時有腸鳴；因脾胃虛弱，運納不健，水濕內(nèi)停，郁久而化熱則舌紅、苔黃膩，以半夏瀉心湯調(diào)其脾胃寒熱。方中半夏、干姜味辛性溫，能行能散，以辛助辛，辟陰通陽，助脾氣以升；黃芩、黃連，取其苦寒之性，瀉熱和胃，助胃氣得降；兩組藥對，一寒一熱，一苦一辛，一升一降，使脾氣得以升，胃氣得以降，中焦之氣得以條達；黨參、炙甘草能補虛和中；《內(nèi)經(jīng)》云“濕勝則濡泄”，周師加砂仁醒脾化濕，炒白術(shù)健脾運濕；久病清陽下陷，葛根升陽止瀉；炒麥芽、炒谷芽消食和中；陳皮疏肝行氣。周師言：半夏瀉心湯傳統(tǒng)多用于寒熱錯雜之心下痞，“痞”雖是本方辨治的要點，但臨床不可局限于“痞”，亦可用于治療嘔吐、下利、腸鳴、腹痛等辨證為寒熱錯雜的疾病。臨床遣方組藥關(guān)鍵在于辨準病機，靈活運用，方能應(yīng)手取效。