王春輝

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院兒科，北京100053）

慢性咳嗽是兒童呼吸道疾病常見病癥之一，臨床表現以咳嗽為主要癥狀，病程大于4周，排除急性咳嗽的相關疾病，胸部X線無異常者即可診斷[1]。中醫(yī)古籍中尚無慢性咳嗽的確切描述，但《諸病源候論》云“十種咳嗽，風咳為首……一曰風咳，欲語因咳，言不得竟是也”，《儒門事親》中記載“又肺風之狀，多汗惡風，色皏然白，時咳短氣，晝日則瘥，夜幕則甚，亦風咳也。勞風，咳出青黃涕，其狀如膿，大如彈丸，亦風咳也”。根據慢性咳嗽的特點，多將其歸屬于“風咳”范疇。隨著近年來生活環(huán)境與方式的改變，本病發(fā)病率有逐年增高的趨勢。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，外邪侵襲，易先犯肺，加之家長就診不及時，病情反復，最終導致咳嗽經久難愈，嚴重影響孩子的生活和學習。常規(guī)西藥治療慢性咳嗽短期內可緩解癥狀，但停藥后易復發(fā)，而中醫(yī)治療本病有一定優(yōu)勢。風邪貫穿于慢性咳嗽整個病程，根據風邪侵襲臟腑的特點，分為外風、內風、伏風，并將祛風法貫穿于治療始終，分期論治，現探討如下。

1 立論依據

風為百病之長，六淫之首，《內經》記載“傷于風者，上先受之”，“風病形于上”，《雜病源流犀燭·感冒源流》有云“風邪襲人，不論何處感受必內歸于肺”，表明風邪侵襲人體，肺臟最易受之。而小兒肺臟尤為嬌嫩，衛(wèi)表不固，肺氣之宣發(fā)肅降功能尚不健全，又加之小兒冷暖不知自調或家長養(yǎng)護不當，風邪無論從口鼻，還是皮毛而入，均易先犯于肺。歷代醫(yī)家除將風邪分為外風、內風外，亦有伏風之說，伏風來源于近代醫(yī)家提出的伏邪理論。

1.1 外風襲肺 六淫之邪皆可引起咳嗽，其中風邪為首，且與肺病關系密切，正如《內經》言“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去……內連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷”。從病位上看肺為華蓋，位居上焦，主氣，司呼吸，肺合皮毛。根據風邪特點，最易侵襲肺臟，無論風邪從皮毛而侵犯人體，或從口鼻而循經漸次入里均傷及肺臟，致肺失宣肅，繼而引發(fā)咳嗽，此為外風襲肺。

1.2 內風擾肺 從五行理論來看，風與肝臟同源而生，同氣相求。《內經》中多有描述，如“神在天為風，在地為木，在體為筋，在臟為肝”，“風氣通于肝”，“風客淫氣，精乃亡，邪傷肝也”。故后世所說“內風”，即與肝有關。葉桂《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中“至于內因為病，有剛亢之感，木叩而金鳴者，當清金制木，佐以柔肝和絡”闡述了內風擾肺致咳之病機及治法。小兒本具“肝常有余，心常有余，脾常不足，肺常不足，腎常虛”的生理特點，風為肝之屬，木之氣，小兒肺常不足，則右降之氣不足，無法收斂肝臟左升之氣，致肝氣旺盛。加之風為陽邪，傷肺日久，又兒童喜食膏粱厚味之品，易耗傷人體津液，金不制木，肝木反侮肺金，亢而生風?？人匀站茫瑲鈾C不暢，氣郁化火，木火刑金，內外合邪直擊肺絡而咳。

1.3 伏風藏肺 劉吉人《伏邪新書》曰：“感六淫而不即病，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪，已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪；有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者亦謂之伏邪；有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內伏后又復發(fā)亦謂之伏邪?！蓖怙L襲肺、內風擾肺后，咳嗽日久失治誤治，漸成伏風藏于肺絡，伏風內蘊是其反復發(fā)作的夙因。當遇冷受寒后，外風引動伏風，致肺失宣發(fā)肅降，咳嗽反復，遷延難愈[2]。

2 分期論治

2.1 急性期祛外風 急性期患兒感受“外風”為主，咳嗽最為頻繁，主要表現為持續(xù)性咳嗽，喉中有痰，遇風受寒發(fā)作明顯，但因寒熱性質不同，根據兼見癥狀判別用藥。風寒襲肺兼見發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，惡風，遇風咳甚，痰多白稀，舌淡紅苔薄白，脈浮緊，治以祛風散寒、解表止咳，常用藥物有：麻黃、荊芥、紫蘇葉、白芷、白前等；風熱犯肺兼見咽痛，咳嗽重濁，痰黃，鼻流黃涕，時涕中帶血，大便干，舌質紅苔薄黃，脈浮數，治以疏風清熱止咳，常用藥物有：牛蒡子、前胡、木賊、薄荷等。葉桂《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中指出“若因風者，辛平解之”，風邪有輕浮上揚、善行數變、飄忽不定的特點，故取藥物辛散之力，辛味順應風邪的特性，欲動則助動，欲揚則助揚，治風本無壓抑、封閉之理[3]。

2.2 恢復期息內風 恢復期患兒多為“內風”所致，咳嗽仍作，但較急性期咳嗽頻率有所下降，時咳時止，主要表現為痙攣性咳嗽、陣發(fā)性咳嗽，伴鼻咽瘙癢，煩躁易怒，大便干結，舌質紅苔黃，脈數。治以息風止咳，常用藥物有：僵蠶、蟬蛻、地龍、蛤殼等。此期所用蟲類藥物較多，因蟲類藥具有輕清上浮、靈動走竄的特性，輕清可上行宣通肺氣，靈動可走竄通絡祛風，正如葉天士所述“蟲類藥飛者升，走者降，有血者入血，無血者行氣，靈動迅速，以搜剔絡中混處之邪”?，F代藥理研究也發(fā)現蟲類藥物有解痙平喘之效，可減輕氣道平滑肌的緊張性，降低氣道的高反應性，可謂治療風咳之要藥[4]。

2.3 緩解期調伏風 緩解期患兒屬于“伏風”內藏，咳嗽已止，主要表現為咳嗽不顯，往往在劇烈運動、服用寒涼食物、吹風受冷后會再次出現咳嗽發(fā)作。此期咳嗽外邪已去，風邪侵肺癥狀已消，內風所擾已息，但伏邪仍在，外風稍稍引動則發(fā)，故此期需御風固表，改善體質，防止復發(fā)。常用藥物有：黃芪、白術、防風、五味子、白芍等。所謂“正氣存內，邪不可干”，本病反復難愈，病程冗長，臟腑必損，小兒本肺氣不足，脾常虛，加之咳嗽日久，用藥時間長，脾氣已傷，脾為肺之母，為后天之本，氣血生化之源，脾氣弱，則肺氣更不足，易致外風侵襲，因此除御風固表外，補肺健脾是根本。根據兼見證候分型加減用藥。肺氣不足患兒癥見反復感冒，氣短易累，不愿活動，或動則汗出，動則陣咳，舌質淡苔白，脈細無力，治療上應益氣補肺，御風固表，常用太子參、西洋參、炙甘草等；脾氣虛患兒表現為納差，不欲飲食，面色黃，形體消瘦，食多易嘔，大便時干時溏，喉中時有痰鳴，舌淡胖苔薄白，脈細軟，治療上應配伍健脾益氣之法，常用黨參、白扁豆、茯苓、甘草、焦三仙等。

3 驗案舉隅

王某某，男，5歲。2018年10月15日初診。

患兒近半年來咳嗽時作，入睡后明顯，咳甚后干嘔，晨起或運動后咳嗽加重，伴鼻塞流涕，無發(fā)熱。曾多次就診于兒童醫(yī)院，使用頭孢、阿奇霉素、孟魯斯特鈉及中成藥治療，但療效欠佳。現患兒咳嗽仍作，食欲欠佳，喜食甜食，易汗出，煩躁易怒，活動后和夜晚入睡時汗出明顯，大便偏干，舌質紅、苔薄白微膩，脈緩。中醫(yī)診斷：小兒慢性咳嗽；辨證為風痰阻肺。治擬祛風化痰，宣肺止咳。處方：

炙麻黃3 g，桔梗5 g，杏仁5 g，紫蘇子6 g，葶藶子5 g，萊菔子7 g，桑白皮5 g，地骨皮7 g，蟬衣7 g，射干7 g，陳皮6 g，法半夏5 g，茯苓9 g，冬瓜仁7 g，枳實5 g，五味子6 g，南沙參7 g，白芷7 g，蒼耳子4 g，蜜紫菀6 g。7劑，水煎服，日1劑。

10月22日二診：患兒諸癥稍有緩解，咳嗽減輕，夜間不咳，納可，大便調。處方思路同前，予上方去桑白皮、地骨皮、南沙參，加桑葉7 g、旋覆花（包）9 g、干姜4 g、白前7 g加強宣肺降氣，化痰止咳之力，繼服7劑，水煎服，日1劑。

10月30日三診：患兒咳嗽漸愈，諸癥緩解，唯易出汗，吹風、食甜食后仍有干咳，以健脾補肺，御風固表為原則，處方：荊芥6 g，桔梗5 g，杏仁5 g，紫蘇子6 g，萊菔子7 g，桑葉7 g，白芍9 g，蟬衣7 g，射干7 g，冬瓜仁7 g，五味子6 g，防風6 g，白芷7 g，白術10 g，蜜紫菀7 g，白前7 g，干姜4 g，太子參7 g，山楂7 g，麥芽7 g。連續(xù)服用2周。隨訪半年，患兒咳嗽未見復發(fā)。

按：此例患兒咳嗽日久，病程大于4周，兒童醫(yī)院就診排除了急性咳嗽的相關疾病，診斷為慢性咳嗽。慢性咳嗽病程日久，其氣必虛，以肺氣不足、脾氣弱為主，但患兒現以咳嗽為主癥，兼鼻塞、有痰諸癥，屬于疾病的急性期，又患兒表現煩急易怒、大便偏干、舌質紅均提示內外風邪擾肺，肺竅不通，風痰阻絡。遵照急則治其標的原則，當以除外風、息內風為主，治以疏風宣肺，化痰止咳。方用炙麻黃、桔梗、杏仁辛開苦降，散風止咳；蟬蛻、射干二藥入肺、肝經，可疏散風熱，清肝息風；白芷、蒼耳子祛風通竅，咳嗽日久化郁熱；桑白皮、地骨皮清瀉肺熱；紫蘇子、葶藶子、萊菔子、冬瓜仁降氣化痰；陳皮、半夏、茯苓、枳實燥濕化痰，理氣寬中；沙參、蜜紫菀化痰潤肺；五味子斂肺止咳。諸藥合用，升中有降，散中有收，清中寓補，肺氣降，痰自消。1周后患兒愈之七八，繼續(xù)宣肺氣，息內風，消宿痰。2周后患兒咳嗽止，邪去大半，后方主調伏風，加以補益虛損臟腑之藥，用太子參、山楂、麥芽、干姜等健脾補肺，益氣固本，荊芥、防風、五味子御風固表，療效頗佳，未再復發(fā)。

4 結語

兒童慢性咳嗽病因復雜，病程長，加大了治療難度。臨證將祛風法貫穿于治療始終，分期辨證論治，急性期祛外風，恢復期息內風，緩解期調伏風。臨床治療中發(fā)現單一證候分型所占比重很小，各證型間常相互兼夾，如外風引動內風、外風引動伏風、內外合邪、風邪夾熱、夾寒、夾痰，因此除了以祛風邪為主線，合理應用風藥外，還要兼顧兼癥、合邪，隨癥加減用藥，才能取得較好的療效。