朱乃庚 何重香

器官移植技術(shù)是20世紀醫(yī)學領(lǐng)域最偉大的成就之一，是挽救器官衰竭患者生命的最重要手段。隨著司法器官供體時代的終結(jié)，公民逝世后器官捐獻(以下簡稱“器官捐獻”)成為器官移植手術(shù)最重要的供體來源。2010年，中國啟動了器官捐獻工作，在原國家衛(wèi)生部、紅十字會總會的大力推動下，通過各移植醫(yī)院的共同努力，我國的器官捐獻工作取得了飛速發(fā)展，器官捐獻和器官移植的數(shù)量均躍居世界第二位。然而，由于我國人口基數(shù)龐大，器官捐獻數(shù)量遠遠不能滿足眾多器官衰竭患者的醫(yī)療需求，按照每百萬人口器官捐獻率(organ donors per million population,PMP)計算，我國與歐美等發(fā)達國家相比也存在著較大差距，2018年我國的PMP為4.53，而西班牙高達48.2。器官捐獻工作在實際開展的過程中,存在政策法規(guī)不完善、體系不健全、社會公眾不信任等諸多問題。本文擬對我國器官捐獻工作的影響因素進行深入剖析，并提出相應策略。

1 器官捐獻工作的影響因素分析

器官捐獻與移植工作是一項系統(tǒng)工程，影響因素眾多。本文擬從政治、經(jīng)濟、社會和技術(shù)四個方面對影響公民逝世后器官捐獻工作的因素進行深入分析，并提出相應策略。

1.1 政治因素

1.1.1 政府比較重視器官捐獻工作

器官捐獻作為一項系統(tǒng)工程，必須在政府的推動下才能順利進行。在黨中央和國務院的支持下，在原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會及中國紅十字會總會的直接領(lǐng)導下，我國于2015年成功實現(xiàn)了中國公民逝世后器官來源的轉(zhuǎn)型，器官捐獻和移植事業(yè)取得了舉世矚目的成就，贏得國內(nèi)外社會廣泛贊譽[1]。初步形成了具有中國特色的捐獻與移植工作體系，包括器官捐獻體系、器官獲取與分配體系、器官移植臨床服務體系、器官移植科學注冊體系、器官捐獻與移植監(jiān)管體系。2012 年7 月，中國紅十字會總會設(shè)立了中國人體器官捐獻管理中心，專門負責器官捐獻的宣傳動員、報名登記、捐獻見證、公平分配、救助激勵、緬懷紀念及信息平臺建設(shè)等相關(guān)工作。各省均設(shè)立了省級層面的器官捐獻管理辦公室，各個移植醫(yī)院也分別成立了包括獲取組、移植組、協(xié)調(diào)組、腦死亡判定組等在內(nèi)的器官獲取組織(organ procurement organizations,OPO)。

1.1.2 法律法規(guī)有待進一步完善

為進一步規(guī)范器官捐獻與移植工作，維護器官供受者利益和打擊器官買賣違法行為，2007年國務院制定了《人體器官移植條例》(以下簡稱《條例》)，這標志著我國的器官移植工作邁入了法制化軌道。同時，根據(jù)《條例》出臺了相關(guān)配套文件。2019年3月1日，國家衛(wèi)健委在原試行文件的基礎(chǔ)上，制定了《人體捐獻器官獲取與分配管理規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)，進一步完善了我國人體器官獲取與分配體系。同時，中國紅十字會與國家衛(wèi)健委還共同頒布了30多個配套文件。上述文件的出臺，為我國的器官捐獻與移植事業(yè)提供了強有力的法律法規(guī)保障。

但是，由于《條例》頒布先于器官捐獻工作啟動時間，已不能完全體現(xiàn)捐獻工作的新形勢，存在一定的政策滯后性。主要體現(xiàn)在內(nèi)容上不夠完善，條件也過于嚴格，面對社會進步帶來的一系列問題缺乏可操作性，法律效力較低等問題[2]。

與此同時，雖然近年來在國家腦損傷評價中心的大力推動下，制定并下發(fā)了《腦死亡判定標準與技術(shù)規(guī)范》(成人與兒童版)，國內(nèi)多個省分別成立了省級腦損傷評估質(zhì)控中心，各器官獲取醫(yī)院也配備了腦死亡判定設(shè)備與人員，為器官捐獻與移植工作提供了有力的技術(shù)保障。但是，腦死亡的立法問題仍然懸而未決，這無疑增加了器官捐獻工作中的不確定因素和法律風險。

1.1.3 多部門協(xié)作機制成效初顯

暢通高效的多部門協(xié)作機制是器官捐獻與移植工作得以推進的有效保障。近年來，在黨中央和國務院的領(lǐng)導下，國家衛(wèi)健委、中國紅十字會總會會同多個政府部門協(xié)同推進器官捐獻工作的開展，涉及文化、司法、醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域(器官捐獻與移植事業(yè)的“中國模式”)。 2016年5月，由原國家衛(wèi)生計生委、公安部、交通運輸部、中國民用航空局、中國鐵路總公司、中國紅十字會總會聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立人體捐獻器官轉(zhuǎn)運綠色通道的通知》，極大地縮短了器官轉(zhuǎn)運時間，提升了器官轉(zhuǎn)運效率，將因器官轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)對器官移植患者的質(zhì)量安全影響減小到最低程度。

盡管如此，在實際工作的開展過程中，仍然是以衛(wèi)生和紅十字會部門為主體，民政、交通、宣傳、公安等多部門的參與程度不夠，協(xié)作機制不強。

1.2 經(jīng)濟因素

1.2.1 器官捐獻的救助體系不健全

器官捐獻作為生命禮物的饋贈，是一種完全利他的高尚行為，無法用金錢和物質(zhì)來衡量?！稐l例》第七條明確規(guī)定：“人體器官捐獻應當遵循自愿、無償?shù)脑瓌t?！钡怯捎谖覈蕴幱谏鐣髁x初級階段，經(jīng)濟和社會發(fā)展不平衡，有相當一部分的潛在捐獻者家庭因為高昂的醫(yī)療費用而陷入了“人去財空”的窘境。有學者對已完成的器官捐獻案例進行回顧分析發(fā)現(xiàn)，90%以上的捐獻者家庭存在生活困難需給予救助[3]。這說明,經(jīng)濟因素在潛在捐獻者家屬的決策過程中占據(jù)重要地位。因此，既要弘揚器官捐獻這種無私奉獻精神，也不能因噎廢食，反對給予供者捐獻器官后的任何補償[4]。器官捐獻后的家庭困難救助是現(xiàn)代社會和國家應盡的責任和義務[5]?！蛾P(guān)于印發(fā)人體器官捐獻試點工作方案的通知》(以下簡稱《通知》)指出：紅十字會要適時建立人體器官捐獻基金，采取“政府投入一點、醫(yī)院支持一點、社會募捐一點、受益者拿出一點”的方式進行多渠道籌集。現(xiàn)實情況卻是，對于捐獻者困難家庭的救助，主要從受益者所繳納器官供體費用建立的基金支出，且多數(shù)為一次性救助，缺乏持續(xù)性的關(guān)懷。政府尚未將器官捐獻人道救助納入政府預算，社會募捐也是微乎其微。政府投入的不足和社會救助的缺位，勢必挫傷社會公眾對于器官捐獻的積極性，也直接影響到器官捐獻政策的社會宣傳效果。

1.2.2 器官捐獻的財務收費問題

由于器官捐獻與移植工作涉及到協(xié)調(diào)、獲取、轉(zhuǎn)運、移植等多個環(huán)節(jié)，耗費大量的人力、物力和技術(shù)資源，不可避免地會產(chǎn)生各項費用的支出?！锻ㄖ芬?guī)定：“OPO所在醫(yī)療機構(gòu)應當向其服務區(qū)域內(nèi)的捐獻者所在醫(yī)療機構(gòu)支付維護、獲取捐獻器官所消耗的醫(yī)療與人力等成本。移植醫(yī)院接受捐獻器官，應當向OPO所在醫(yī)療機構(gòu)支付人體器官獲取的相關(guān)費用?！钡?，該文件存在收費項目不全和收費標準不明確等問題，這無形中給開展捐獻與移植工作的機構(gòu)和人員增加了操作難度和經(jīng)濟風險。

1.3 文化因素

1.3.1 醫(yī)護人員和社會公眾對于器官捐獻認知度偏低

首先，目前針對醫(yī)護專業(yè)技術(shù)人員器官捐獻政策、腦死亡判定及供體維護的宣傳教育，仍以各移植醫(yī)院為主體，各級紅十字會和衛(wèi)生行政部門的參與程度不夠，導致培訓力度不夠，培訓效果不佳。有調(diào)查顯示，ICU醫(yī)護人員存在對器官捐獻專業(yè)知識的缺乏及捐獻流程的不熟悉等問題，器官捐獻知曉率及參與率仍有較大的提升空間[6]。其次，針對社會公眾的器官捐獻宣傳體系也不夠完善，宣傳的途徑較為單一。導致社會公眾對于器官捐獻的知曉率仍然過低，器官捐獻意愿不高。周粵佳等[7]對我國高校大學生的器官捐獻意愿進行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，其身后器官捐獻意愿僅為29%。

1.3.2 捐獻行為深受家庭和傳統(tǒng)文化因素的影響

幾千年農(nóng)業(yè)文明的發(fā)展特點決定了中國人比較注重整體價值，家庭觀念較重，個人利益可以為團體和家庭的整體利益作出讓步，因此，家庭集體意見往往對于器官捐獻行為具有決定性的影響。國內(nèi)多位學者的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，器官捐獻的成功率與潛在捐獻者的家庭關(guān)系的簡單程度呈正相關(guān)關(guān)系[8-9]。與此同時，受儒家思想的影響。多數(shù)華人“身體發(fā)膚受之父母，不敢毀傷，孝之始也”“死后留全尸”的傳統(tǒng)思想根深蒂固[10]。加之我國部分地區(qū)土葬政策仍未取締。上述因素在一定程度上阻礙了器官捐獻工作的開展。

1.3.3 社會公眾對于器官捐獻缺乏信任

近年來，盡管國家出臺了相關(guān)法律法規(guī)，嚴禁器官買賣，但是由于器官供需比例的嚴重不平衡，在巨大經(jīng)濟利益的驅(qū)動下，不法分子鋌而走險進行器官買賣的案件時有發(fā)生。以“懷遠事件”為代表的器官捐獻負面事件，削弱了社會公眾對于器官捐獻的信任度。加之，由于器官捐獻工作起步較晚，存在諸多政策銜接的問題，導致社會民眾還存在對器官捐獻過程中的死亡判定、器官獲取以及器官分配等諸多環(huán)節(jié)的不信任。

1.4 技術(shù)因素

1.4.1 腦死亡判定技術(shù)的推廣任重道遠

腦死亡判定是器官捐獻的先決條件，是器官捐獻不可逾越的紅線。腦死亡是全腦功能包括腦干功能不可逆終止。與心臟死亡相比，腦死亡顯得更為科學，標準更加可靠、規(guī)范。世界上已有90多個國家將腦死亡作為死亡判定標準[11]。在我國腦死亡判定標準未立法，醫(yī)療機構(gòu)仍以心肺死亡作為死亡的通用標準。腦死亡認定還處于當事人自律和各醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員自己闖、自己試、自己查的初級階段[12]。

1.4.2 器官的維護技術(shù)有待提高

器官捐獻的主戰(zhàn)場在各級醫(yī)療機構(gòu)的ICU，器官捐獻者均為腦死亡或不可逆腦損傷重癥患者，生命體征極不平穩(wěn)，因此獲取前的器官維護工作極為重要。由于基層醫(yī)療機構(gòu)硬件條件所限以及器官捐獻維護技術(shù)的缺乏，部分ICU醫(yī)護人員的器官維護水平有待進一步提升。與此同時，器官維護與常規(guī)治療也存在相沖突的地方，在腦死亡未立法的條件下，醫(yī)護人員往往面臨保“器官”還是?！叭恕钡膬呻y境地。楊春華等[13]對潛在器官捐獻者案例進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，因ICU維護不利造成的器官捐獻失敗案例占比達到了58.1% 。

1.4.3 器官捐獻分配系統(tǒng)有待完善

根據(jù)《規(guī)定》要求，捐獻器官必須遵循公平、公正和公開的原則，通過器官分配系統(tǒng)進行分配，保證捐獻器官可溯源。但是，由于器官分配共享系統(tǒng)的供受體數(shù)據(jù)均由相關(guān)移植醫(yī)院錄入和掌握，捐獻者家屬和受體及其家屬無從知曉，存在嚴重的信息不對稱。由于缺乏有效的監(jiān)管手段，在利益的驅(qū)動下，存在部分移植醫(yī)院篡改供受體數(shù)據(jù)定向器官分配的風險。

2 對策與建議

2.1 政治層面

2.1.1 政府進一步提高對器官捐獻工作的重視程度

2016年全國衛(wèi)生與健康大會指出，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。而做好器官捐獻與移植工作，挽救眾多器官衰竭患者生命正是這一思想的生動體現(xiàn)。同時，器官捐獻也是社會文明進步的重要標志，在全社會倡導器官捐獻，有利于樹立無私奉獻、崇尚科學、移風易俗的社會新風尚。因此，政府應進一步提高對器官捐獻與移植工作的重視程度，統(tǒng)籌各類資源，加大政策支持力度，提升監(jiān)管強度，確保器官捐獻事業(yè)健康、有序的發(fā)展。

2.1.2 建立健全相關(guān)法律法規(guī)

針對器官捐獻與移植領(lǐng)域出現(xiàn)的新情況、新問題，應盡快修訂完善《條例》?；谀X死亡判定已成為行業(yè)標準，且醫(yī)護人員和社會公眾已有一定程度的認知，在此基礎(chǔ)上應積極推動腦死亡立法，確立腦死亡與心肺死亡同等的地位，為器官捐獻工作打通“最后1公里”障礙。參照《關(guān)于加強見義勇為人員權(quán)益保護意見的通知》文件做法，制定針對捐獻者家屬基本生活、就業(yè)、醫(yī)療等方面的保障性措施，努力提升捐獻者家庭的獲得感。

2.1.3 加強多部門協(xié)作

應進一步明確器官捐獻管理中心在器官捐獻工作中的定位，厘清紅十字會與衛(wèi)生行政部門在器官捐獻各環(huán)節(jié)中承擔的職責。在政府的牽頭組織下，形成紅十字會、衛(wèi)生、宣傳、公安、民政、教育等多部門器官捐獻聯(lián)動協(xié)作機制。

2.2 經(jīng)濟層面

2.2.1 建立器官捐獻合理補償制度

伊朗、新加坡等國家的實踐經(jīng)驗表明，建立合理的補償制度受到了民眾的歡迎和支持，對器官捐獻率有一定的提升作用。應在國家層面出臺器官捐獻合理補償制度，針對捐獻者及其家庭的醫(yī)療費用、喪葬費用、子女教育費用減免等形式給予經(jīng)濟和政策補助。

2.2.2 明確器官捐獻相關(guān)收費標準

根據(jù)《規(guī)定》的要求，參照單病種付費形式，按照“量出為入”的原則，對涉及器官捐獻與移植各個操作環(huán)節(jié)的成本進行科學測算，分別制定東、中、西部地區(qū)不同經(jīng)濟水平的獲取和移植收費標準，避免“亂收費”現(xiàn)象。在條件成熟的條件下，可參照美國模式，將器官獲取與移植費用納入醫(yī)保，以減輕患者負擔。

2.2.3 引入慈善救助基金

政府救助和慈善救助的合作是現(xiàn)代社會救助發(fā)展的趨勢，社會救助的發(fā)展必將超越政府的制度化救助[14]。在做好政府政策開發(fā)的基礎(chǔ)上，應積極引入社會慈善救助模式，豐富救助體系形式。通過慈善基金對貧困捐獻者家庭的救助，體現(xiàn)了“我為人人、人人為我”的互幫互助精神，可進一步增加社會公眾對于器官捐獻的認同度。同時，政府救助和社會慈善的參與，對其他潛在捐獻者也是一種鼓舞[15]。此外，器官捐獻以及激勵干預措施作為一項社會建制，應該最大限度地保證公平，而不是進一步加劇社會不公正或擴大原有的貧富差距[16]。

2.3 社會層面

2.3.1 構(gòu)建多種形式的器官捐獻宣傳體系

首先，應建立以紅十字會為主體的社會公眾普及宣傳教育模式，通過投放公益廣告、舉辦緬懷活動、開展宣傳教育講座、納入公共課程教育體系等多種形式，努力做到宣傳教育活動“進機關(guān)、進企業(yè)、進學校、進社區(qū)、進鄉(xiāng)村”，進一步提高公眾對于器官捐獻政策的知曉程度。其次，衛(wèi)生行政部門應積極鼓勵各級醫(yī)療機構(gòu)開展器官捐獻與移植宣傳工作。給予各移植醫(yī)院申報腦死亡判定、器官捐獻與移植工作流程以及器官捐獻供體早期識別、維護等專業(yè)知識相關(guān)繼續(xù)教育項目政策支持。

2.3.2 重塑社會公眾的價值觀和生命觀

隨著我國社會的發(fā)展和進步，當前社會的主要矛盾已轉(zhuǎn)變?yōu)槿嗣袢找嬖鲩L的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，人民日益增長的物質(zhì)文化需要同落后的社會生產(chǎn)力之間的矛盾。器官移植技術(shù)所追求的生命價值觀其實與大眾的生命價值觀是一致的，用一個逝去的生命來挽救另一個生命，這是一種生命的延續(xù)[17]。應以腦死亡宣教為契機，改變社會公眾對死亡的傳統(tǒng)認知。同時，充分挖掘中國傳統(tǒng)文化中有利于器官捐獻的因素，形成與社會主義精神文明相適應的價值觀和生命觀。

2.3.3 努力提升器官捐獻體系的公信力

首先，通過出臺相關(guān)法律法規(guī)，加強行業(yè)監(jiān)管，加大器官買賣等違規(guī)行為的打擊力度。其次，進一步優(yōu)化捐獻流程，引入第三方機制對器官捐獻的死亡判定和器官分配等環(huán)節(jié)進行見證和監(jiān)督，構(gòu)建公正、透明的器官捐獻體系。

2.4 技術(shù)層面

2.4.1 嚴格、規(guī)范開展腦死亡判定技術(shù)

當前，在我國腦死亡仍未立法的條件下，更加需要各移植醫(yī)院嚴謹、規(guī)范地開展腦死亡判定技術(shù)。要改變目前各移植醫(yī)院各自為政，各自成立腦死亡判定組的局面，省級衛(wèi)生行政部門應牽頭成立省級腦死亡判定專家組，由非移植醫(yī)院具有腦死亡判定移植資質(zhì)的專家組成，避免移植醫(yī)院既當“裁判員”，又當“運動員”，以提高腦死亡判定的公信力。同時，國家腦損傷評估中心要加強對各移植醫(yī)院腦死亡判定資料的審核、監(jiān)督。

2.4.2 完善捐獻與獲取流程，提高器官維護水平

專職化的器官獲取團隊的設(shè)立以及經(jīng)驗的積累是保證高質(zhì)量供者器官的關(guān)鍵[18]。首先，各移植醫(yī)院應打造專業(yè)化的捐獻與移植團隊，進一步明確協(xié)調(diào)組、腦死亡判定組、器官評估與獲取組、后勤保障組的職責，最大化地減少中間環(huán)節(jié)，積極應對患者由潛在捐獻者到有效捐獻者角色的轉(zhuǎn)變。其次，加強對器官獲取與保存技術(shù)的研發(fā)投入，提高邊緣器官的利用率。

2.4.3 優(yōu)化器官分配與共享體系

政府監(jiān)管部門應依照有關(guān)法律法規(guī)，加大對移植醫(yī)院篡改分配數(shù)據(jù)等違規(guī)行為的打擊力度，以確保器官捐獻與移植工作的公平性。

3 結(jié)語

總之，器官捐獻與移植工作是一項系統(tǒng)工程，影響因素眾多，為做好器官捐獻與移植工作，需要政府、醫(yī)療機構(gòu)和社會公眾等多方面的努力和配合，從政治、經(jīng)濟、社會、技術(shù)等多個層面采取針對性的策略，以進一步提高器官捐獻成功率。