劉太璞，武漢，趙明明

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院脊柱外科，長(zhǎng)春130022)

胸腰椎骨折最常見的傷害水平是T12，占25.7%，跌倒為最主要原因，占43.2%，其次是機(jī)動(dòng)車碰撞，占17.4%，美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)分型中A、 B、 C、D型分別占6.8%、2.3%、2.3%和3.8%[1]。45～59歲為胸腰椎骨折的高發(fā)年齡段，其中男性患者顯著多于女性，而在高齡患者中女性呈高發(fā)，主要原因與女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松相關(guān)[2]。幾乎所有的活動(dòng)都在胸腰椎和下腰椎區(qū)域產(chǎn)生負(fù)荷高峰，但最高的危險(xiǎn)因素值通常發(fā)生在脊柱的胸腰椎區(qū)，因?yàn)樾匮紊相徯乩?，下鄰下腰椎，為胸椎生理后凸與腰椎生理前凸的移行區(qū)域，且于胸腰段的關(guān)節(jié)面為冠狀面向矢狀面改變區(qū)域，該節(jié)段的間盤及椎體也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變，因此，這些椎體受外力時(shí)的抗壓強(qiáng)度低于下腰椎及上胸椎的椎體，且胸腰段壓縮負(fù)荷峰值和危險(xiǎn)因素隨著胸后凸的增加而加重[3]。對(duì)于有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，手術(shù)治療幾乎沒(méi)有爭(zhēng)議。首先，脊柱立即穩(wěn)定將減少神經(jīng)惡化的機(jī)會(huì)；其次，手術(shù)將糾正后凸畸形，從而減輕疼痛，并可能減少未來(lái)的退行性改變，另外，手術(shù)過(guò)程提供即時(shí)脊柱穩(wěn)定性和更可靠的矢狀面恢復(fù)，同時(shí)恢復(fù)椎管大??；第三，手術(shù)允許早期動(dòng)員，從而減少與長(zhǎng)期臥床有關(guān)的并發(fā)癥和費(fèi)用。而關(guān)于手術(shù)減壓方式分為直接減壓和間接減壓，予神經(jīng)提供良好的恢復(fù)空間，其中有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折間接減壓近年多有報(bào)道[4]?，F(xiàn)就間接減壓對(duì)有神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的治療予以綜述。

1 間接復(fù)位法原理

1.1后縱韌帶解剖及力學(xué)作用 間接減壓是利用后縱韌帶的前推力和椎弓根螺釘內(nèi)固定支持作用，在過(guò)伸狀態(tài)下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，其中后縱韌帶對(duì)骨折塊的間接復(fù)位起至關(guān)重要的作用[5]。后縱韌帶位于椎管內(nèi)椎體后面，附著于樞椎下至骶骨，上部與覆膜連續(xù)。纖維附著于椎間盤、透明軟骨板和鄰近椎體的邊緣。在頸部和上胸，韌帶的寬度相同，但在下胸和腰部，韌帶呈鋸齒狀，即椎體處狹窄，椎間盤處寬。后縱韌帶淺層纖維跨越3～4個(gè)椎骨，深層的纖維在相鄰椎骨間附著成椎周韌帶，成人的后縱韌帶與椎間盤的纖維環(huán)緊密融合。后縱韌帶的韌性及對(duì)脊柱的前推力強(qiáng)大，通過(guò)尸體力學(xué)試驗(yàn)表明，當(dāng)骨塊占椎管正中矢狀徑約60%時(shí)，后縱韌帶仍不斷，并且后縱韌帶前推力與骨塊占位呈正相關(guān)[6]。

1.2暴力過(guò)程與神經(jīng)損傷的關(guān)系 在脊柱遭受暴力損傷的過(guò)程中，臨床影像學(xué)所見的骨塊壓迫椎管狹窄程度小于在暴力過(guò)程中的峰值，暴力損傷是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，因此，臨床所見的椎管骨塊疝入的嚴(yán)重程度小于致神經(jīng)損傷壓迫的嚴(yán)重程度[7]。Qiu等[8]建立有限元模型，分析胸腰段爆裂骨折的損傷機(jī)制，結(jié)果顯示，椎管受壓程度在遭遇撞擊的末期小于撞擊過(guò)程的峰值期，該神經(jīng)損傷癥狀并不能用CT所見的椎管受壓迫程度解釋，甚至較CT表現(xiàn)為重。

1.3椎管重塑理論 椎管重塑及疝入椎管內(nèi)的骨塊會(huì)隨機(jī)體的康復(fù)而逐漸回納，椎管寬度會(huì)自行逐漸恢復(fù)，即使未行外科治療，疝入椎管內(nèi)的骨塊也會(huì)因“椎管重塑作用”而清除，達(dá)到手術(shù)減壓的目的[9]。吳文斌等[10]對(duì)61例胸腰椎爆裂骨折患者行間接減壓內(nèi)固定治療，通過(guò)術(shù)后的回訪發(fā)現(xiàn)，椎體高度的恢復(fù)與椎管內(nèi)占骨量的減少及椎管內(nèi)骨塊再吸收顯著相關(guān)。Moon和Lee[11]的研究表明，牽張引起的復(fù)位程度是影響術(shù)后椎管重建的關(guān)鍵因素?？梢?，復(fù)位是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵，而間接減壓同樣通過(guò)后縱韌帶張力及撐開作用達(dá)到與開放直接減壓相同的復(fù)位效果[12]。

1.4間接減壓方法 間接減壓即利用椎弓根螺釘?shù)膿伍_作用，俯臥位過(guò)伸時(shí)后縱韌帶的前推力將疝入椎管內(nèi)的骨塊回納。手術(shù)方式主要有后路傳統(tǒng)常規(guī)減壓椎弓根釘固定法、經(jīng)后外側(cè)椎旁肌間隙(Wiltse)入路減壓復(fù)位內(nèi)固定法等[13]。在麻醉擺正體位后，觀察疝入椎管內(nèi)骨塊的復(fù)位效果，通過(guò)術(shù)中即時(shí)的影像學(xué)表現(xiàn)，后縱韌帶完好的患者可以不通過(guò)直接減壓也能使疝入椎管的骨塊復(fù)位[14]。李玉偉等[15]回顧性分析有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者病例，術(shù)中CT顯示進(jìn)入椎管內(nèi)的骨折塊復(fù)位則不再行椎管內(nèi)減壓，與未使用術(shù)中CT掃描直接行椎板切除減壓的患者相比，手術(shù)時(shí)間、出血量均減少，但神經(jīng)功能恢復(fù)無(wú)顯著差異；而對(duì)于術(shù)中CT顯示仍存在骨折塊占據(jù)椎管壓迫硬脊膜者，根據(jù)術(shù)中三維CT信息，依據(jù)突入椎管內(nèi)骨折塊的位置和大小定位，于相應(yīng)椎板、椎間黃韌帶的位置行單側(cè)椎板開窗減壓等手術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，胸腰椎爆裂性骨折患者進(jìn)行后路間接復(fù)位短節(jié)段不融合內(nèi)固定術(shù)，未行椎板切除，較長(zhǎng)時(shí)間隨訪患者Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表及疼痛視覺模擬評(píng)分均有顯著改善，影像學(xué)評(píng)估患者的Cobb角矯正、椎體高度的恢復(fù)、椎管內(nèi)容積以及平均矢狀徑較術(shù)前均有良好的恢復(fù)，而以上結(jié)果反映了間接減壓的復(fù)位效果與直接減壓無(wú)顯著差異，最終隨訪結(jié)果顯示神經(jīng)狀況未受到明顯影響[16]。

2 間接復(fù)位法手術(shù)治療及優(yōu)勢(shì)

2.1間接復(fù)位法的常見術(shù)式

2.1.1常規(guī)開放后入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 正中切開，暴露深筋膜，切開深筋膜后，在骨折平面小心的用電刀將肌肉從骨頭上分離，注意有無(wú)腦脊液漏和離斷的神經(jīng)根，繼續(xù)向兩側(cè)分離至胸椎及腰椎橫突尖部，顯露椎板，放置椎弓根螺釘，將置入棒預(yù)彎置入，撐開復(fù)位固定[17]。常規(guī)開放手術(shù)為正中入路下剝離椎旁肌組織、顯露椎板進(jìn)行操作的傳統(tǒng)術(shù)式，具有解剖簡(jiǎn)單、操作容易、視野良好等特點(diǎn)[18]。其可用于間接減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、椎板切除減壓內(nèi)固定術(shù)及后正中入路經(jīng)椎弓根前方減壓術(shù)等。

2.1.2Wiltse入路下間接減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù) Wiltse入路即經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌自然間隙到達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突，保留了肌肉平面和軟組織[19]，允許充分的遠(yuǎn)外側(cè)腰椎減壓，包括椎間盤切除和融合、胸腰椎骨折手術(shù)、椎間隙感染及腫瘤性疾病，并發(fā)癥發(fā)生率較低[20]。

2.1.3經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定技術(shù) 通過(guò)經(jīng)皮椎弓根螺釘導(dǎo)絲技術(shù)，經(jīng)過(guò)輔助透視安全、精確地控制螺釘放置的深度[21]。經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)在有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折中鮮有報(bào)道，因其無(wú)法直視骨折損傷情況，且撐開作用有限，在骨折塊疝入椎管的病例中可見內(nèi)固定松動(dòng)現(xiàn)象；而一側(cè)肌間隙入路撐開復(fù)位，對(duì)側(cè)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)多有報(bào)道，既具有直視骨折、減少漏診，又具有微創(chuàng)減輕損傷的特點(diǎn)[22]。

2.2間接復(fù)位法的優(yōu)勢(shì)

2.2.1間接減壓術(shù)對(duì)不同椎管侵占率療效相同 不同椎管侵占率通過(guò)間接減壓可起到相同的治療效果，一方面佐證臨床所見影像學(xué)表現(xiàn)并非患者神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度峰值，另一方面表明椎管狹窄程度并不是間接減壓的禁忌證。孫兆云等[23]回顧性分析表明，椎管低侵占率與高侵占率行間接減壓治療相比，傷椎后凸角、椎體壓縮率和椎管侵占率三項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2間接減壓可以避免融合 間接減壓術(shù)可于術(shù)后一定時(shí)間取出內(nèi)固定物，避免因運(yùn)動(dòng)節(jié)段的缺失而引起持續(xù)腰背疼痛及臨椎退變。研究表明，間接減壓術(shù)后1年，椎體高度并無(wú)顯著降低，患者后凸角未見顯著增加，即使在種植體摘除后也能維持；取出內(nèi)固定后，關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，幾乎無(wú)明顯疼痛感覺，Oswestry殘疾指數(shù)及Smiley-Webster量表都可維持在良好范圍內(nèi)[24]。Kim等[25]研究表明，間接減壓非融合術(shù)可使患者椎管狹窄程度顯著減輕，而且在骨折愈合后取出內(nèi)固定物恢復(fù)節(jié)段運(yùn)動(dòng)后，遠(yuǎn)期療效方面并沒(méi)有復(fù)發(fā)狹窄及神經(jīng)功能惡化的現(xiàn)象，并可避免因融合而導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)節(jié)段缺失等相關(guān)并發(fā)癥。Lan等[26]通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，單純后路固定治療胸腰椎爆裂性骨折能取得滿意的臨床和影像學(xué)效果，且不融合的后路固定優(yōu)于其他融合手術(shù)，能保留良好的節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能，并能減少因相鄰椎體融合運(yùn)動(dòng)節(jié)段缺失而導(dǎo)致的術(shù)后持續(xù)腰背痛的風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)于屈曲牽張型骨折，間接減壓內(nèi)固定術(shù)后取出內(nèi)固定不可盲目，有較多病例顯示種植體摘除3個(gè)月后即出現(xiàn)后凸畸形，所以不是所有的胸腰椎骨折病例均適合間接減壓保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段[27]。

2.2.3避免后柱穩(wěn)定性的缺失 脊柱經(jīng)典三柱理論的前柱包括前縱韌帶、椎體和相鄰椎間盤；中柱包括椎體的后半部、后縱韌帶、椎間盤的后半部和后環(huán)；后柱包括椎弓根、小關(guān)節(jié)、橫突、黃韌帶、棘突和棘間韌帶等結(jié)構(gòu)，其中后柱是脊柱穩(wěn)定性的主要決定因素[28]。

2.2.4經(jīng)Wiltse入路的獨(dú)特優(yōu)勢(shì) 經(jīng)Wiltse入路或經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定間接減壓還具如下獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)：①出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后臥床休息時(shí)間短，恢復(fù)快。脊柱骨折的患者往往因骨質(zhì)斷裂及合并軟組織損傷而致使術(shù)中出血量不易控制，并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。Wiltse入路因其椎旁肌入路，避免因顯露椎板所致的出血量過(guò)多及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。陳曉隴等[29]通過(guò)對(duì)67例胸腰椎骨折患者的總結(jié)及分析發(fā)現(xiàn)，Wiltse組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均顯著少于傳統(tǒng)正中入路組。研究表明，針對(duì)有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，間接減壓與直接減壓的患者相比，手術(shù)時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量減少，住院時(shí)間縮短，較開放組患者更早達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)[30]。②不易損傷脊神經(jīng)后支，防止多裂肌肌失神經(jīng)性萎縮，減少術(shù)后腰背痛的發(fā)生。組織學(xué)上，磁共振成像顯示，Wiltse組術(shù)前與術(shù)后隨訪的多裂肌橫截面積顯著少于開放組，且Wiltse組脂肪浸潤(rùn)較少，開放組術(shù)后表現(xiàn)為肌原纖維紊亂；電生理上，開放組術(shù)后中位頻率下降率顯著增加、平均波幅顯著下降，而Wiltse組術(shù)前與術(shù)后大致相同[31]，減輕了因術(shù)后肌肉組織萎縮和脂肪組織替代肌肉組織所致的腰痛[32]。部分學(xué)者證實(shí)，Wiltse入路手術(shù)在減輕肌肉損傷、炎癥反應(yīng)及改善骨代謝方面較開放入路具有良好優(yōu)勢(shì)[33]。③避免側(cè)方大幅度牽拉，剝離損壞椎旁肌，保持張力帶完整性。Wiltse入路可減輕術(shù)后椎旁肌的損傷及萎縮，較正中入路手術(shù)可顯著減輕椎旁肌醫(yī)源性損傷[34]。

3 間接減壓治療有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折的局限性

3.1反轉(zhuǎn)骨塊 存在后縱韌帶斷裂者，不能使骨折塊受后縱韌帶張力間接復(fù)位，若行間接減壓，反而會(huì)導(dǎo)致骨折塊進(jìn)一步壓迫神經(jīng)，加重?fù)p傷；當(dāng)骨折塊出現(xiàn)反轉(zhuǎn)則說(shuō)明后縱韌帶損傷，不能進(jìn)行間接復(fù)位，后縱韌帶斷裂的影像學(xué)診斷主要以磁共振成像為主[35]。Kliewer等[36]對(duì)28具尸體進(jìn)行脊柱損傷的模擬試驗(yàn)，首先致韌帶撕裂，然后用平片、計(jì)算機(jī)體層攝影和磁共振成像(1.5 T)對(duì)脊柱進(jìn)行成像，磁共振成像對(duì)韌帶斷裂的診斷準(zhǔn)確率最高，79%的韌帶撕裂被正確診斷，以前縱韌帶和后縱韌帶的斷裂最為明顯。Chen等[37]研究表明，中矢狀直徑壓縮比和骨片反轉(zhuǎn)角可用于評(píng)估胸腰椎爆裂性骨折中后縱韌帶狀態(tài)，當(dāng)中矢狀直徑壓縮比為52%且骨碎片的反轉(zhuǎn)角為33°時(shí)，后縱韌帶可能被破壞。Wang等[38]回顧性分析表明，胸腰椎爆裂骨折不會(huì)總因?yàn)楹罂v韌帶的張力作用而復(fù)位，在所有未復(fù)位的患者中均發(fā)現(xiàn)“雙皮質(zhì)影像”，即碎片倒置入椎管。

3.2合并椎板骨折的胸腰椎爆裂骨折不宜行間接減壓術(shù) 合并椎板骨折可能會(huì)造成硬膜撕裂或硬膜囊及馬尾神經(jīng)卡壓，此時(shí)若未行椎板切除直接減壓，可能術(shù)后會(huì)因神經(jīng)的卡壓而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，導(dǎo)致疾病加重[39]。Park等[40]研究分析表明，術(shù)中證實(shí)合并硬膜撕裂者術(shù)前均有神經(jīng)功能缺損，而術(shù)中證實(shí)無(wú)硬膜撕裂者神經(jīng)缺損發(fā)生率為30%，說(shuō)明術(shù)前神經(jīng)功能缺損是提示硬膜撕裂最可靠的因素。王華鋒等[41]報(bào)道了1例L2椎板青枝骨折漏診的病例，術(shù)前無(wú)明顯感覺障礙及雙下肢肌力減弱，未切除椎板，僅行間接減壓內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)癥狀，復(fù)查磁共振成像后考慮硬膜囊及馬尾神經(jīng)卡壓；對(duì)于硬膜囊撕裂及馬尾神經(jīng)卡壓的患者，如果復(fù)位前未能解決卡壓的硬脊膜和馬尾神經(jīng)，則術(shù)后可能導(dǎo)致出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或已有神經(jīng)癥狀加重等情況。

3.3椎間盤退變 間接減壓后未行融合手術(shù)的患者椎間盤退變與終板骨折密切相關(guān)。Wang等[42]通過(guò)對(duì)體位復(fù)位短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的單純AO分型A3型胸腰椎骨折患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)椎間盤退變通常發(fā)生在胸腰椎爆裂骨折終板附近的水平。Aono等[43]通過(guò)統(tǒng)計(jì)間接減壓術(shù)后取出內(nèi)固定物的病例發(fā)現(xiàn)，無(wú)論椎體高度是否有完美的恢復(fù)，所有患者在取出內(nèi)固定后的不同時(shí)間內(nèi)均有原創(chuàng)傷節(jié)段的后凸畸形及椎間盤退變。

4 小 結(jié)

對(duì)于有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的胸腰椎骨折的治療大多采用直接減壓，而間接減壓近年來(lái)也逐漸被重視。由于患者創(chuàng)傷程度常由一瞬間暴力損傷峰值而決定，在后縱韌帶完整的情況下，可通過(guò)后縱韌帶的張力及內(nèi)固定器械的撐開及固定作用，恢復(fù)椎體的高度及擴(kuò)大椎管的容積，以達(dá)到間接復(fù)位減壓的目的。且因骨折塊吸收及椎管重塑等理論，部分有神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂骨折可以通過(guò)間接減壓的方式獲得良好的治療效果。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，“非融合”是脊柱微創(chuàng)發(fā)展的目標(biāo)之一[44]。針對(duì)部分有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，間接減壓能夠起到與直接減壓相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果，且具有減少創(chuàng)傷和術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。