長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 李耀軍 徐潔歡 廉 萍 夏小艷 佘金文

助產(chǎn)技術(shù)是助產(chǎn)專業(yè)的核心課程，是一門(mén)應(yīng)用性臨床課程，該課程實(shí)踐性很強(qiáng)，涉及正常、異常孕產(chǎn)婦各產(chǎn)程的處理與護(hù)理，綜合性較高。助產(chǎn)師作為守護(hù)母嬰生命健康的專業(yè)技術(shù)人員，其專業(yè)技能、臨床思維能力、溝通與協(xié)作能力、評(píng)估觀察能力、操作能力、分析問(wèn)題與解決問(wèn)題能力以及職業(yè)素養(yǎng)等十分重要。助產(chǎn)技術(shù)的教學(xué)與考核應(yīng)緊跟崗位需求，重視助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)與考核?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structure Clinical Examination，OSCE）1975 年由英國(guó)Dundee 大學(xué)Harden 教授等率先提出并實(shí)踐，是一種綜合評(píng)估知識(shí)、技能和素質(zhì)的方法，能考核學(xué)生的綜合能力。本研究將OSCE 考核模式應(yīng)用于助產(chǎn)技術(shù)考核中，并分析影響學(xué)生成績(jī)的因素，為進(jìn)一步完善OSCE 考核提供依據(jù)。

一、對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

選擇我校2018 屆助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生50 人，均為女生，年齡均在18—20 歲之間。

（二） 研究方法

1.考站設(shè)置

以一個(gè)病例貫穿各考站，以護(hù)理程序?yàn)槔碚撘罁?jù)設(shè)計(jì)考核站點(diǎn)，共五站。依次為病史采集、?？茩z查、提出護(hù)理診斷與制訂護(hù)理計(jì)劃，完成專業(yè)技能操作，進(jìn)行健康宣教。

2.編寫(xiě)考核案例

根據(jù)臨床醫(yī)院的真實(shí)案例編制，選擇具有臨床代表性和典型性的常見(jiàn)病例，并適當(dāng)加以修改，使之既具有科學(xué)性與代表性，又適用于考核學(xué)生基本臨床問(wèn)題處理能力，符合考核需要。

3.培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人與考核教師

我們選擇了8 名具有良好溝通能力與理解能力的學(xué)生，進(jìn)行培訓(xùn)后作為本次考核的標(biāo)準(zhǔn)化病人。要求經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)病例有深刻的理解，能模仿該類患者的典型癥狀、體征，并能細(xì)致觀察考生的行為。

4.問(wèn)卷調(diào)查

考核后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，并結(jié)合訪談的方式了解學(xué)生考前投入時(shí)間、考核時(shí)緊張程度，探究影響考核成績(jī)的因素。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

針對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)，本文采用了SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將考生考前復(fù)習(xí)時(shí)間、緊張程度進(jìn)行評(píng)分，與考核成績(jī)進(jìn)行積差相關(guān)分析。

二、結(jié)果

經(jīng)分析可以得出，考生總成績(jī)?yōu)?4.33±4.32，考前復(fù)習(xí)時(shí)間與成績(jī)的相關(guān)系數(shù)r=0.595，P=0.000 ＜0.05，兩者呈正相關(guān)；緊張程度與成績(jī)的相關(guān)系數(shù)r=-0.375，P=0.007 ＜0.05，兩者呈負(fù)相關(guān)。

通過(guò)訪談與學(xué)生反饋，相較于傳統(tǒng)技能考核，OSCE 考核成績(jī)不理想，感覺(jué)考試時(shí)更緊張、壓力更大，平時(shí)學(xué)習(xí)中類似的訓(xùn)練少。尤其是問(wèn)診，沒(méi)有案例信息，全靠主動(dòng)詢問(wèn)問(wèn)診病人獲得，易漏掉項(xiàng)目，不夠仔細(xì)與全面，影響信息采集的完整性，很考驗(yàn)溝通能力與臨床思維能力，學(xué)生希望今后能得到教師更多的指導(dǎo)。也有學(xué)生反饋，標(biāo)準(zhǔn)化病人為模擬病人，終究不是真實(shí)的病人，模擬逼真程度影響判斷。

三、討論

（一）考生因素

本研究發(fā)現(xiàn)，考生考前投入練習(xí)的時(shí)間、考試時(shí)的緊張情緒與考試成績(jī)相關(guān)，考前復(fù)習(xí)時(shí)間投入多，考試時(shí)緊張程度低，考試成績(jī)相對(duì)較好，這與曾敏等的研究一致。研究中發(fā)現(xiàn)，有的考生在考試中表現(xiàn)出拘謹(jǐn)和缺乏自信心，進(jìn)入考場(chǎng)面對(duì)SP 和考官手足無(wú)措，問(wèn)了病人姓名、年齡、何處不適后，不知道該問(wèn)些什么。反映出這類學(xué)生的溝通能力較為薄弱，應(yīng)變能力不足，第一次參加該模式的考核，沒(méi)有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，不懂得利用已學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通地處理問(wèn)題，從而影響了成績(jī)。白雪在對(duì)448 名醫(yī)學(xué)生OSCE 成績(jī)影響因素研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，高交流恐懼的學(xué)生OSCE 分?jǐn)?shù)較低。

（二）標(biāo)準(zhǔn)化病人因素

通過(guò)訪談得知標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬患者逼真程度對(duì)成績(jī)有影響。具體分析原因可知：標(biāo)準(zhǔn)化病人不是真實(shí)的病人，為培訓(xùn)后通過(guò)表演展示病情，因?yàn)槎啻沃貜?fù)而疲倦，因熟知專業(yè)知識(shí)而出現(xiàn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，因面對(duì)的考生親疏不同，無(wú)意間出現(xiàn)回答問(wèn)診不一致的情況。因知曉專業(yè)知識(shí)而出現(xiàn)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，對(duì)疾病的理解而出現(xiàn)專業(yè)性回答，這些情況易導(dǎo)致偏差，從而影響考生的判斷與OSCE 成績(jī)。在考核中，有學(xué)生在詢問(wèn)產(chǎn)婦有什么不適時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)化病人直接回答“昨晚9 點(diǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮的”，將需要考生進(jìn)一步思考詢問(wèn)的內(nèi)容直接一起回答了，這也是懂專業(yè)知識(shí)的學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人的弊處之一，雖然培訓(xùn)時(shí)強(qiáng)調(diào)過(guò)，但在實(shí)際考核時(shí)，因面對(duì)考生次數(shù)過(guò)多，或者一時(shí)疏忽，標(biāo)準(zhǔn)化病人脫口而出。助產(chǎn)技術(shù)課程考核所用病例為產(chǎn)科病例，標(biāo)準(zhǔn)化病人無(wú)法模擬孕婦的產(chǎn)科體征，因此我們采用模型模擬輔助考核的方式，模型的仿真程度也對(duì)考核成績(jī)有一定影響。

（三）教學(xué)因素

通過(guò)訪談得知：學(xué)生平時(shí)類似訓(xùn)練少是影響考核成績(jī)因素之一。我們的成績(jī)分析結(jié)果也顯示，考前練習(xí)時(shí)間與考生成績(jī)呈正相關(guān)。OSCE 考核的一個(gè)重要特點(diǎn)就是能夠考核學(xué)生的臨床思維與綜合能力，考核學(xué)生的職業(yè)能力。考核結(jié)果提示我們?cè)谥暗慕虒W(xué)中，對(duì)學(xué)生臨床思維和綜合能力的培養(yǎng)與指導(dǎo)不足，是今后教師教學(xué)改進(jìn)的方向。我們平時(shí)在教學(xué)中也采取案例教學(xué)法，但選取的案例均為非常典型的案例，案例難易程度也比較簡(jiǎn)單，一般都在題目中展示了典型癥狀與體征，然后設(shè)問(wèn)。而此次選取的雖然是典型案例，但均為源于臨床的真實(shí)完整案例，只將合并其他疾病的癥狀與體征進(jìn)行了修改刪除，這樣的病例十分貼近臨床，需要較強(qiáng)的臨床思維能力。此次考核暴露出的問(wèn)題提醒著我們，案例教學(xué)需要進(jìn)一步改進(jìn)，如多選擇臨床真實(shí)、完整的案例，根據(jù)臨床案例設(shè)計(jì)問(wèn)題，促使學(xué)生思考，訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力。此外，還需嘗試在日常教學(xué)中采取OSCE 模式進(jìn)行教學(xué)，讓學(xué)生熟悉并掌握這種模式，同時(shí)鍛煉學(xué)生的臨床思維能力、溝通能力、人文關(guān)懷能力，提高學(xué)生的綜合能力。

除了考生、標(biāo)準(zhǔn)化病人、教學(xué)因素之外，模型的仿真度、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、站點(diǎn)的設(shè)置等也對(duì)考核成績(jī)有一定的影響。在考核中，教師也發(fā)現(xiàn)了一些小問(wèn)題，需要改進(jìn)與完善，如站點(diǎn)間轉(zhuǎn)換如何更流暢、各站點(diǎn)時(shí)間如何安排等。第四站的專業(yè)技能操作時(shí)長(zhǎng)不一致，難易程度也不一致，比如接產(chǎn)需要較長(zhǎng)時(shí)長(zhǎng)，難度較難，而新生兒復(fù)蘇需要時(shí)長(zhǎng)較短，難易程度較容易，因此第四站的內(nèi)容需要教師進(jìn)一步改善設(shè)計(jì)，平衡難易程度和時(shí)長(zhǎng)。另一方面問(wèn)題是OSCE 考核總體需要較長(zhǎng)時(shí)長(zhǎng)，進(jìn)行一次這樣的考試，考核50 名學(xué)生，需要一天時(shí)間，6 名教師，如何使用更短的時(shí)間來(lái)完成考核，需要教師進(jìn)一步研究。標(biāo)準(zhǔn)化病人也可以嘗試選用一年級(jí)的新生，其尚未接觸臨床課程，考核過(guò)程中不易出現(xiàn)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，或者采用教師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人。也有人提出采用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人與電子標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合的模式，值得嘗試。

綜上所述，本次研究讓我們發(fā)現(xiàn)了影響OSCE 考核成績(jī)的幾方面因素，我們需要針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)一步完善OSCE考核方案，讓該考核模式發(fā)揮更好的評(píng)價(jià)作用，促進(jìn)學(xué)生臨床思維與能力的提升。