夏 夢 雅

(華東政法大學國際法學院，上海 200333

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國醫(yī)療體系逐漸完善，醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)也日趨進步，但醫(yī)療資源不足、醫(yī)患缺乏溝通、糾紛解決機制失效等原因?qū)е箩t(yī)患矛盾激化，醫(yī)患雙方激烈的沖突成為了社會和諧的引爆點。針對醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因，從根源上探索解決糾紛的途徑，才能有效的保障醫(yī)護人員和患者雙方的各項權(quán)利，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展解除后顧之憂。

一、醫(yī)療糾紛日趨嚴重的原因

(一)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足

截止2018年，我國擁有997433個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)， 840.41萬張床位(每萬人擁有60.28張，利用率84.1%)，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施在總量上嚴重缺乏①。醫(yī)療資源的不足導致患者就醫(yī)等待時間過長，且醫(yī)療服務(wù)效率極低。另一方面，近兩年轟動全國的大部分醫(yī)鬧事件發(fā)生在三甲醫(yī)院，公立三甲醫(yī)院可以說是每個城市最好的醫(yī)院，為何偏偏在醫(yī)療技術(shù)最優(yōu)質(zhì)的地方頻頻發(fā)生悲劇？除了醫(yī)療總量的不足，究其根本原因，其實是分診制度的失敗?；颊呦氆@得最穩(wěn)妥的治療，患者家屬也不惜傾家蕩產(chǎn)挽救至親，這種心態(tài)導致每個人都希望自己(或親屬)可以得到最優(yōu)質(zhì)的治療。一方面，大量能夠在基層門診就醫(yī)的病人全部蜂擁入三甲醫(yī)院，另一方面，大量重癥、絕癥患者最終都會流入三甲醫(yī)院，導致醫(yī)護資源本就緊缺的三甲醫(yī)院承載人數(shù)極度超標，越是擁有響亮的名聲，越是門庭若市。

相較于美國每千人就擁有11.3名醫(yī)生的比例，我國每千人擁有醫(yī)生的數(shù)量只有4名②。大多數(shù)歐洲國家的醫(yī)生每天只需接待20名患者，而我國醫(yī)生每天都要面對幾十名患者，頂級醫(yī)院的名醫(yī)有時甚至面臨連續(xù)工作數(shù)日、連續(xù)問診上百名患者的困境。在醫(yī)療任務(wù)如此重的情況下，如何要求醫(yī)生面對每一位患者都耐心、細致？我國每千人擁有的注冊護士只有2.9人③，護理人員嚴重缺乏導致患者家屬不得不長期陪床或是花錢請護工，以至于家屬的精神在處于緊張和煩躁狀態(tài)的同時，還要面對高額的就醫(yī)、陪護花費。最終的結(jié)果就是導致醫(yī)患雙方都筋疲力盡，在這種環(huán)境下的醫(yī)患矛盾往往一觸即發(fā)。

(二)醫(yī)患溝通機制缺失

醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因只有20%是源于技術(shù)、設(shè)備和錯誤操作，醫(yī)患溝通不暢的原因占到80%[1]。醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)患雙方的信息極度不對稱，院方在診療過程中擁有絕對的信息優(yōu)勢，患者支付了大量醫(yī)療費后，對醫(yī)方的期待隨之提升，但是診療過程的漫長等待和醫(yī)治程序的繁瑣復雜使患者忐忑不安。但是醫(yī)療知識專業(yè)化強、技術(shù)含量高，患者很難經(jīng)過與醫(yī)生短暫交流后就了解清楚自己的病情和后續(xù)治療前景。在真實療效與患者期望之間的差距到達一定量后，患者及其家屬對醫(yī)方的不滿情緒就會爆發(fā)。有學者研究了某三甲醫(yī)院的投訴情況，發(fā)現(xiàn)婦產(chǎn)科、骨科、胸外科(該學者未將急診科作為一個獨立的科室進行統(tǒng)計)病人投訴量最多，三科室投訴占比接近總投訴量的40%[2]。這三個科室服務(wù)的患者病情都比較復雜且就診人數(shù)較多，醫(yī)患之間沒有進行有效的溝通導致醫(yī)患矛盾難以化解。

網(wǎng)絡(luò)媒體信息傳播失真增加了醫(yī)患雙方的誤解，擴大了醫(yī)療糾紛的惡性影響，導致醫(yī)患矛盾加劇。有學者分析了2013年～2017年間媒體對醫(yī)療糾紛的報道情況，通過數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)近5年媒體對該領(lǐng)域的報道數(shù)量逐年增多，通過關(guān)鍵詞搜索，“殺醫(yī)傷醫(yī)”出現(xiàn)的概率最大[3]。一方面，專業(yè)媒體為了迎合讀者的獵奇心態(tài)，將新聞內(nèi)容進行人為加工、潤色，以求獲得足夠多的流量資源；另一方面，在移動終端高速發(fā)展的時代，每個人都是自媒體，輕輕動手就可以主導事件的走向，造謠不需要付出太大的成本。醫(yī)患雙方通過網(wǎng)絡(luò)新聞的片面角度了解對方，使得彼此認知更加偏差。

(三)制度化糾紛解決渠道不暢

2018年10月1日正式生效的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》列舉了4種解決醫(yī)療糾紛的途徑：雙方和解、人民調(diào)解、行政調(diào)解、司法訴訟。然而在實踐中，條例列舉的4種糾紛解決渠道都無法發(fā)揮出理想的功效，美國教授李本的學術(shù)文章《醫(yī)鬧:中國醫(yī)療糾紛解決機制》指出，中國患者對正式制度的信任缺失是醫(yī)鬧現(xiàn)象產(chǎn)生的根源[4]。資源分配不均導致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊，信任缺失導致醫(yī)患溝通渠道受阻，醫(yī)療糾紛的專業(yè)性導致人民調(diào)解過程舉步維艱，患者對行政調(diào)解機關(guān)的懷疑導致行政調(diào)解制度形同虛無，而政府的干預(yù)又導致司法獨立性不佳?？梢哉f，缺乏配套程序的指導性措施在實踐中漏洞百出。

雖然所有無法化解的糾紛最終都會走上訴訟的道路，但實際上醫(yī)療糾紛案件的審判結(jié)果差距也很大，公平性有待考量。很大一部分原因是法院在審理涉及醫(yī)療糾紛的案件時承受的壓力較大，群眾認為患者屬于醫(yī)療糾紛的弱勢群體，在心理上會趨向于同情和理解。即便醫(yī)療損害鑒定認為醫(yī)方不用承擔責任，鑒于社會和諧的要求，法院的判決可能也會有失公允，有時候醫(yī)方不但損失了聲譽，還要支付數(shù)額不小的賠償，所以不到萬不得已醫(yī)方并不愿意進入訴訟程序。但從患者的角度看，司法程序耗時費財、結(jié)果又存在不可預(yù)測性，大部分患者在治療過程中幾乎傾家蕩產(chǎn)，他們大多不愿意再將自己陷入訴訟的泥沼之中。制度化糾紛解決渠道失效，導致患者為了利益“鬧”、醫(yī)院為了自保“躲”，矛盾的爆發(fā)可能只需要一根導火索。

二、緩解醫(yī)療糾紛的建議

(一)解決醫(yī)療資源不足情況

1.充分利用現(xiàn)有資源——完善分診制

面對醫(yī)療衛(wèi)生資源的嚴重不足，國家的確應(yīng)該投入更多的人力物力資源進行基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，但是考慮到我國經(jīng)濟、社會現(xiàn)狀，一味指責政府不能提供完善的醫(yī)療服務(wù)并不明智，改革不可能一蹴而就。當務(wù)之急是完善醫(yī)療資源分配制度，建立上下聯(lián)動的分級診療機制，推行系列措施進行病患分流、緩解三甲醫(yī)院的治療壓力，可以嘗試包括雙向轉(zhuǎn)診、基層首診、急慢分治等各種方法，將我國有限的醫(yī)療資源發(fā)揮到極致[5]?？紤]到我國國情，筆者認為在分診制度改革上，我們最適合借鑒的國家就是日本。一方面，不同于歐美以“家庭醫(yī)生制度”為核心建立起來的分診、轉(zhuǎn)診機制，日本同我國一樣還未達到建立“家庭醫(yī)生”的條件(充足的醫(yī)護人員)；另一方面，日本狹長的國土形狀和加速的城市化進程，導致其國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布極其不均。雖然日本面臨著同我國相似的醫(yī)療困境，老齡化水平甚至比我們嚴重(位居世界第一)，但是日本因其完善的分級診療措施，極大程度上緩解了醫(yī)患沖突。

不同于我國按照行政區(qū)劃對醫(yī)療機構(gòu)進行分層，日本的醫(yī)療圈按照不同的地域特色和技術(shù)水平進行3級劃分，不但層級錯位，各個不同層級的醫(yī)療機構(gòu)還利用先進的移動技術(shù)進行功能協(xié)作，建立了完備的病人信息庫、預(yù)檢診斷系統(tǒng)、智能分檢系統(tǒng)。通過不同地域、不同層級的醫(yī)療機構(gòu)的環(huán)環(huán)合作，簡化了病人問診的程序、提高了院方就診的效率，有效的緩解了大城市、大醫(yī)院的診療壓力[6]。另外，日本政府推行的分級診治雙向轉(zhuǎn)診措施效果顯著，病人若要轉(zhuǎn)診，需要提供醫(yī)院的轉(zhuǎn)診介紹信，由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到下級醫(yī)院的患者將獲得醫(yī)療費用的減免，接受下轉(zhuǎn)病人的醫(yī)院也將獲得政府的財政專項補貼。如果患者不聽從醫(yī)生建議擅自上轉(zhuǎn)醫(yī)院，或者跳過第一層級醫(yī)療圈直接去二、三層級醫(yī)療機構(gòu)就診，則需繳納額外的的費用(或是獲得較少的醫(yī)療保險保障)[7]。因此，日本的患者一般首選第一醫(yī)療圈進行問診。我國幅員遼闊，不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平差別極大，醫(yī)療資源更是呈倒金字塔樣式分布，我們除了借鑒日本和其他國家的分診機制外，還要探索適合我國國情的醫(yī)療改革措施，將有限的資源發(fā)揮出最大的功效。

2.開拓新資源——大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

除了采用分診制度引導醫(yī)療圈人流走向，筆者建議國家還應(yīng)該運用移動互聯(lián)網(wǎng)的分流優(yōu)勢控制三甲醫(yī)院的虹吸效應(yīng)。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，特別是移動互聯(lián)技術(shù)的飛速進步，移動醫(yī)療已經(jīng)成為了患者問診求醫(yī)的新渠道?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療行業(yè)的新應(yīng)用,包括以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風險評估、在線疾病咨詢、電子處方、遠程會診及遠程治療和康復等多種形式的健康管家服務(wù)。2015年政府提出“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新模式，鼓勵政府聯(lián)動醫(yī)院和科技公司，加快建立遠程醫(yī)療服務(wù)體系，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療自此進入了快速發(fā)展時期。但是最新發(fā)布的《中國互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展報告(2019)》顯示，相較于8.29億龐大的網(wǎng)民數(shù)量，我國使用移動互聯(lián)網(wǎng)健康應(yīng)用的用戶只有1.2億(含交叉、重復、非活躍用戶)，醫(yī)療健康類應(yīng)用的融資比例只占2.4%，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療依舊沒有發(fā)揮出它的功效。一二線城市的患者最常使用的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療功能是掛號預(yù)約、電子檔案等涉及線下實體醫(yī)療的應(yīng)用，而三四線城市的患者更喜歡使用在線問診、網(wǎng)上買藥、個人身體管理等涉及線上醫(yī)療的應(yīng)用，這可能和醫(yī)療資源的充足與否息息相關(guān)[8]。

2019年是5G技術(shù)的商用元年，5G的大范圍運用將使網(wǎng)絡(luò)速度和效率得到極大的提升，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)將迎來前所未有機遇與挑戰(zhàn)，同時，VR技術(shù)的優(yōu)化也賦予了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療更多創(chuàng)造性和操作性，我們應(yīng)該保持豐富的想象力。目前我國的三甲醫(yī)院大都建立了自己的官方微信公眾號，大多數(shù)公眾號的功能是傳播信息、推廣聲譽，少部分醫(yī)院設(shè)計了自己的小程序，推出了網(wǎng)上預(yù)約掛號、個人病歷信息查詢、體檢預(yù)約等淺功能[9]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的深層功能還未被充分發(fā)掘和利用，下一步，國家可以引導醫(yī)院實體與互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)秀企業(yè)合作，結(jié)合微信、支付寶、百度、春雨醫(yī)生、平安好醫(yī)生等優(yōu)秀互聯(lián)網(wǎng)平臺的優(yōu)勢，將醫(yī)療、健康、信息、金融等資源進行系統(tǒng)整合，創(chuàng)造出良好的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療生態(tài)，通過網(wǎng)絡(luò)平臺為偏遠地區(qū)和資源不足地區(qū)的人民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并整合全國的醫(yī)療電子資源，為患者創(chuàng)造更多選擇的機會。

(二)完善醫(yī)患溝通渠道

1.成立專業(yè)糾紛處理部門

目前大多數(shù)醫(yī)院都設(shè)有投訴渠道，但是往往只是通過簡單的寫信、留言等形式收集患者的意見，院方往往反饋慢、解決效率低下，導致患者滿意度也低。很少有醫(yī)院專門設(shè)置糾紛處理部門，筆者建議院方設(shè)立專門的部門主動收集、處理患者的投訴，由擁有專業(yè)資質(zhì)的人員對相關(guān)投訴進行分流處置。首先通過院方與醫(yī)患雙方進行溝通，推動雙方進行和解，雙方和解失敗的再進行院方內(nèi)部調(diào)解，如果患者不信任院方的公正性，院方可以協(xié)助患者聯(lián)系院外人民調(diào)解機構(gòu)進行調(diào)解。針對患者的合理訴求，糾紛處理部門都應(yīng)該積極解決、提前化解醫(yī)患矛盾。

2.規(guī)范網(wǎng)絡(luò)自媒體

隨著信息網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，每一個人都可以成為信息的發(fā)布者和傳播者，信息的制造更加簡便且廉價。在醫(yī)患糾紛發(fā)生時，一些網(wǎng)絡(luò)自媒體為了獲得流量和關(guān)注度，在進行信息報道時傾向性嚴重，對一些新聞添油加醋，導致信息失真、謠言散布，不但激化了醫(yī)患雙方的矛盾，也傷害了大眾的情感，導致在醫(yī)療糾紛發(fā)生時醫(yī)患雙方的溝通意愿都不強。我們需要對網(wǎng)絡(luò)自媒體進行規(guī)范，在涉及醫(yī)療糾紛等專業(yè)性較強的新聞報道時，應(yīng)該進行一定的審查和監(jiān)管，從源頭上杜絕虛假信息的流出。另一方面，要繼續(xù)推動網(wǎng)絡(luò)實名制，發(fā)布信息必須經(jīng)過實名驗證，這樣一旦發(fā)現(xiàn)有人發(fā)布虛假信息擾亂了社會秩序，就可以有針對性地進行懲罰和規(guī)制。但是為了使醫(yī)患雙方尋找有效的表達和溝通渠道，可以在微信、微博等互聯(lián)網(wǎng)平臺設(shè)立專門的版塊，供醫(yī)患雙方合理表達自己的訴求，也有利于有關(guān)部門的有效干預(yù)。

(三)落實糾紛解決機制

法律列舉的糾紛解決機制本身都是良好的制度渠道，如何有效落實才是解決問題的關(guān)鍵。行政調(diào)解不能發(fā)揮功效的原因在于缺乏監(jiān)督機制，患者不相信作為衛(wèi)生行政部門的調(diào)解機構(gòu)不會偏袒自己的“親孩子”。但實際上，行政調(diào)解比起人民調(diào)解具有更高的專業(yè)性，因為醫(yī)療糾紛行政調(diào)解是衛(wèi)生行政部門對糾紛成因、損害大小、責任比例等進行的專業(yè)檢驗和分析,并在此基礎(chǔ)上協(xié)調(diào)雙方當事人,由當事人權(quán)衡上述因素并決定是否達成調(diào)解協(xié)議。[10]而人民調(diào)解相比而言就缺少了專業(yè)性和針對性，筆者建議政府可以針對行政調(diào)解機構(gòu)設(shè)立更完善的監(jiān)督機制，以此打消患者的顧慮。而面對日益增多的醫(yī)療糾紛，也應(yīng)該在人民調(diào)解機構(gòu)內(nèi)部專設(shè)“醫(yī)療糾紛調(diào)解組”，聘請擁有醫(yī)學背景的專業(yè)人士進行調(diào)解，以此增強人民調(diào)解在專業(yè)性上的不足。

使用二分法將醫(yī)療糾紛解決渠道分為訴訟機制和非訴糾紛解決機制，非訴訟糾紛解決機制(ADR)才是糾紛解決的良策[11]。有學者通過分析1900例醫(yī)療損害鑒定案件，發(fā)現(xiàn)自從21世紀之前醫(yī)療損害的委托單位大多是醫(yī)療衛(wèi)生行政部門，但自從2005年第三方鑒定機構(gòu)逐漸正規(guī)化后，以法院、人民調(diào)解委員會和醫(yī)患雙方自己作為委托單位的案件也逐年增多[12]。通過ADR為主、訴訟為輔的糾紛解決途徑，建立多元化、層級性、全方位的矛盾化解制度，才是解決醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。

三、結(jié)語

醫(yī)療糾紛合理解決對于緩和醫(yī)患關(guān)系、維護社會和諧至關(guān)重要，在現(xiàn)有醫(yī)療資源不足的情況下，國家除了繼續(xù)增加對醫(yī)療事業(yè)的資源投入，還應(yīng)該充分利用現(xiàn)有資源，完善分診制、發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療體系。對于醫(yī)患溝通困難問題，院方要建立有效的溝通機制，國家也要對網(wǎng)絡(luò)媒體進行監(jiān)管、引導。同時繼續(xù)推進多元化糾紛解決機制的建立，探索更多解決糾紛的方法，以緩解司法訴訟的壓力。

[注 釋]

①②③數(shù)據(jù)來源于“國家統(tǒng)計局”，網(wǎng)址：http://data.stats.gov.cn/easyquery.htm?cn=C01 (最后訪問日期：2020年3月4日)