崔 瑞 綜述，王培民 審校

肩鎖關節(jié)是由鎖骨遠端與肩峰內(nèi)緣組成的屈戌關節(jié)。肩鎖關節(jié)脫位是一種常見損傷，一般有明確的外傷史，多由于外展位跌倒時，直接暴力作用于肩部所致。常見于20～39歲青壯年，男、女發(fā)病比例9 ∶1，多因交通或運動損傷[1]，其中運動損傷占42.9%～50.0%，交通損傷占31.4%[2-3]。

1 肩鎖損傷分型

目前肩鎖關節(jié)損傷的分型有Allman分型、Tossy分型以及Rockwood分型[4]。① Allman分型。Ⅰ型：肩鎖關節(jié)損傷；Ⅱ型：肩鎖關節(jié)半脫位(有關節(jié)囊、肩鎖韌帶喙鎖韌帶損傷)；Ⅲ型：肩鎖韌帶、喙鎖韌帶全脫位。② Tossy分型。單純扭傷(Ⅰ度)：肩鎖韌帶部分或完全撕裂，但喙鎖韌帶無損傷，X線檢查顯示鎖骨遠端發(fā)生輕度移位；半脫位(Ⅱ度)：肩鎖韌帶完全撕裂，同時伴有喙鎖韌帶損傷，X線檢查顯示50%鎖骨遠端上翹，使鎖骨遠端較肩峰高；全脫位(Ⅲ度)：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均發(fā)生斷裂，鎖骨與喙突之間的間距增大非常明顯，X線檢查顯示鎖骨遠端完全移位。③ Rockwood分型。Ⅰ型：肩鎖韌帶挫傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關節(jié)保持穩(wěn)定；Ⅱ型：肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶挫傷，常引起半脫位；Ⅲ型：肩鎖關節(jié)囊及喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增大25%～100%；Ⅳ型：在Ⅲ型基礎上，伴有喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時伴有鎖骨遠端向后移位進入或穿出斜方??；Ⅴ型：在Ⅲ型基礎上，伴有喙鎖間隙較正常增大100%～300%；Ⅵ型：在Ⅲ型基礎上，伴有鎖骨外側向下脫位于喙突或肩峰下。

目前最常采用的是Rockwood分型，但隨著肩鎖關節(jié)脫位研究的不斷深入，Rockwood分型已經(jīng)不能滿足臨床需求。Kraus et al[5]在Rockwood分型基礎上改進，將Ⅰ、Ⅱ型再各分為兩種亞型，A：無或部分動態(tài)水平移位；B：完全動態(tài)水平移位。

2 肩鎖損傷治療

RockwoodⅠ、Ⅱ型一般建議非手術治療，即以對癥治療為主，如消腫、止痛以及減少并發(fā)癥；Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型建議手術治療；Rockwood Ⅲ型的治療具有很大爭議。

目前有大量關于肩鎖關節(jié)損傷的手術治療及不同手術方案的臨床療效比較，但仍未得出何種手術方案最佳的結論，但可以明確的是手術治療主要目的是恢復肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性，減少疼痛以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。其中肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性包括水平穩(wěn)定性和垂直穩(wěn)定性，主要由喙鎖韌帶和肩鎖韌帶維持，手術治療多以重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶為主要目的。具體手術方式可以分為肩鎖間固定、喙鎖間固定、韌帶修復重建三大類。

2.1 肩鎖間固定

2.1.1肩鎖關節(jié)穿針固定 肩鎖關節(jié)穿針固定使用克氏針對肩鎖關節(jié)進行固定，具有價格低廉、操作簡單、手術創(chuàng)傷小等優(yōu)點?？耸厢樤诠潭珂i關節(jié)時，可同時修復喙鎖韌帶、肩鎖韌帶以及斜方肌和三角肌的損傷。但是由于具有固定后不穩(wěn)定、克氏針斷裂穿出、復位丟失等多種嚴重并發(fā)癥，現(xiàn)已很少用于臨床。目前克氏針固定多作為術中臨時固定使用。為此，研究者們對穿針固定進行改良。最近有一篇回顧性研究提出，在克氏針固定的基礎上聯(lián)合張力帶進行加固用于治療肩鎖關節(jié)脫位，可以獲得比較好的臨床效果[6]。也有研究者提出在穿針固定的基礎上加以喙鎖間固定，如喙鎖拉力螺釘、Bosworth螺釘?shù)萚7-8]。

2.1.2鎖骨鉤鋼板固定 鎖骨鉤鋼板固定適用于肩鎖關節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折，臨床療效確切，患者可以更早地進行功能鍛煉和體育運動，是目前臨床上比較常用的治療方法。然而近期有文獻報道鉤鋼板固定術后易出現(xiàn)肩峰下骨溶解、肩峰下撞擊、持續(xù)性疼痛、僵硬、鋼板周圍骨折以及肩袖損傷等并發(fā)癥[9-11]。其中肩峰下骨溶解是鉤鋼板固定術后最常見的并發(fā)癥。Shen et al[12]認為肩峰下骨溶解與患者本身鎖骨遠端-肩峰角存在相關性，在應用鉤鋼板時存在不匹配的情況。除了患者自身解剖結構的不同外，鎖骨鉤鋼板的鉤角與術后并發(fā)癥的發(fā)生也密切相關。鉤角越小越會增加對鎖骨中1/3的壓力，而鉤角越大則增加了對于肩峰的應力，當鉤角控制在0°～ 40°時可以實現(xiàn)鋼板與肩峰下表面精確接觸而不是點狀接觸，可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[9, 13-15]。生物力學研究發(fā)現(xiàn)，較長的鎖骨鉤鋼板或者在術中將鋼板放置得深一些，可以避免術后出現(xiàn)鎖骨或肩峰的骨折[16-17]。一般認為在韌帶修復完成后應盡早拆除鋼板，避免內(nèi)置鋼板術后各種不良反應的發(fā)生。

2.2 喙鎖間固定

2.2.1Bosworth螺釘固定 Bosworth螺釘固定是用1枚螺釘穿過鎖骨并固定在喙突基底部以代替喙鎖韌帶為肩鎖關節(jié)提供穩(wěn)定性，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、操作簡單以及價格低廉。與TightRope袢鋼板手術方式相比，放射學及臨床效果相當[18]。與穿針固定相比，Bosworth螺釘沒有破壞肩鎖關節(jié)的完整性，術后出現(xiàn)肩鎖關節(jié)炎的風險降低[19]。Tiefenboeck et al[8]提出Bosworth螺釘聯(lián)合克氏針固定肩鎖關節(jié)在長期的隨訪中獲得了較好的臨床療效，在至少2年的隨訪中，86%的患者對術后結果滿意，68%的患者可以參加各種體育運動，73%的患者日?；顒硬皇芟拗?。但在Bosworth螺釘固定期間可能出現(xiàn)如螺釘斷裂、移位等問題，需要在術后6周左右二次手術取出。另外，Bosworth螺釘取出術后可能出現(xiàn)韌帶鈣化、骨關節(jié)炎等并發(fā)癥[8]。

2.2.2TightRope袢鋼板系統(tǒng) TightRope袢鋼板是將鈦鈕放置在鎖骨之上以及喙突之下，并用縫線過骨隧道將鈦鈕連接起來，模擬喙鎖韌帶，從而重建肩鎖關節(jié)。目前有大量的文獻研究報道[18,20-22]TightRope袢鋼板在臨床上取得了較為滿意的結果。喙鎖韌帶可承受的最大軸向負荷是598 N，TightRope袢鋼板能提供更高的強度[21, 23]。除此之外，由于TightRope袢鋼板是微創(chuàng)手術，患者術后可以獲得比較好的外觀。盡管TightRope袢鋼板系統(tǒng)擁有不少優(yōu)點，但是臨床上也時有發(fā)生肩鎖關節(jié)復位丟失。有研究者[24-25]認為，TightRope袢鋼板系統(tǒng)只能提供垂直方向上的穩(wěn)定性，卻不能提供水平方向上的穩(wěn)定性，因而出現(xiàn)動態(tài)后向移位。從臨床結果上看，TightRope袢鋼板系統(tǒng)除了不需要二次手術移除內(nèi)固定物外，臨床效果并不優(yōu)于鎖骨鉤鋼板或克氏針固定[26-28]。為此，Hann et al[24]在TightRope袢鋼板的基礎上增加了過肩鎖關節(jié)的經(jīng)皮環(huán)扎以加強肩鎖關節(jié)的水平穩(wěn)定性，在2年的隨訪中僅有5.8%的患者出現(xiàn)肩鎖關節(jié)完全的動態(tài)后向移位以及41.1%的患者出現(xiàn)部分動態(tài)后向移位，顯著低于單獨的喙鎖間固定。不過生物力學研究顯示，在TightRope袢鋼板系統(tǒng)的基礎上增加跨肩鎖關節(jié)的直接固定不能顯著增加肩鎖關節(jié)的垂直穩(wěn)定性[21]。

2.3 韌帶修復重建

2.3.1改良Weaver-Dunn法 Weaver和Dunn于1972年首次報道應用患者自身喙肩韌帶重建肩鎖關節(jié)的損傷，并隨后進行改良，主要包括鎖骨遠端切除，將喙肩韌帶從肩峰離斷后轉移至鎖骨遠端。改良Weaver-Dunn法可用于急慢性肩鎖關節(jié)脫位，特別是發(fā)生肩鎖關節(jié)炎而出現(xiàn)持續(xù)的鎖骨外側慢性疼痛的患者。

2.3.2韌帶解剖重建 韌帶解剖重建是將肌腱從喙突基底部繞過，然后穿過在鎖骨上已經(jīng)鉆好的內(nèi)外側兩個骨隧道，并將肌腱的兩端縫合于鎖骨上。為了防止復位丟失，Tauber et al[29]在重建喙鎖韌帶的同時對肩鎖關節(jié)進行額外加固，以增強肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性。韌帶解剖重建有著突出的優(yōu)勢，特別是在延期手術或非手術失敗的患者治療上表現(xiàn)出滿意的臨床效果。與改良Weaver-Dunn法相比，韌帶解剖重建在肩關節(jié)功能評分及功能和影像學結果方面優(yōu)勢顯著[30-31]。

韌帶重建的材料主要包括自體肌腱移植和人工韌帶。目前自體肌腱的選擇有半腱肌、掌長肌建、股薄肌腱等，其中最常使用的是自體半腱肌移植。生物力學研究表明，自體半腱肌可以提供與未損傷喙鎖韌帶相當?shù)膹姸萚32]。隨著關節(jié)鏡在臨床上的推廣，可在關節(jié)鏡下對喙鎖韌帶進行解剖重建，然而在后續(xù)的臨床研究中出現(xiàn)了較高的并發(fā)癥發(fā)生率，如喙突骨折、鎖骨骨折、復位丟失、感染以及術后粘連等，限制了其在臨床上的應用。

人工韌帶主要是LARS韌帶，其可為肩鎖關節(jié)提供早期可靠的穩(wěn)定性，允許患者進行早期活動，而且并發(fā)癥較少。Lu et al[33]在研究中納入24例肩鎖關節(jié)脫位的患者，均采用LARS韌帶進行治療，在隨訪的36個月中，20例患者獲得解剖復位，僅有4例患者出現(xiàn)輕度的復位丟失。Tiefenboeck et al[34]使用LARS韌帶進行喙鎖韌帶重建，在長達平均7.4年的隨訪中，患者均獲得滿意的臨床和功能結果。關于LARS韌帶用于治療肩鎖關節(jié)脫位的研究目前仍然較少，證據(jù)等級較低，LARS韌帶是否可以提供堅強穩(wěn)定且持久的固定仍需要大量的高質(zhì)量隨機對照研究去證實。

3 小結與展望

隨著醫(yī)療技術的進步，肩鎖關節(jié)脫位的治療得到了很大的提升，特別是關節(jié)鏡的使用，但依然存在各種并發(fā)癥困擾著外科醫(yī)生。肩鎖關節(jié)脫位的并發(fā)癥可發(fā)生于非手術治療和手術治療中。RockwoodⅠ、Ⅱ型非手術治療失敗多是因為患處持續(xù)的疼痛以及并發(fā)的肩鎖關節(jié)炎，一般手術切除鎖骨遠端5 mm，患處疼痛即可得到有效地緩解。由于此法不可避免地影響了肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定，所以當患者僅有肩鎖關節(jié)炎而無持續(xù)疼痛時，不建議切除鎖骨遠端[35]。Rockwood Ⅲ型損傷因非手術治療失敗或延遲治療而轉為慢性時，70.6%的患者出現(xiàn)肩胛骨運動障礙以及58.3%的患者繼發(fā)肩胛骨位置異常、內(nèi)下緣突出、喙突疼痛及錯位和肩胛骨活動障礙等，通過康復訓練有望得到恢復[36]。

臨床上在治療肩鎖關節(jié)RockwoodⅠ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型損傷時觀點基本一致，雖然有個別文獻[37]提出對Rockwood Ⅴ型損傷行非手術治療，并且取得了良好的臨床效果，但缺乏大型的隨機對照研究。較為常見的Rockwood Ⅲ型在治療方法上仍有較大爭議，有研究者[38]嘗試通過Meta分析解決爭議，但未得到滿意結論。現(xiàn)在較為折中的觀點是，在損傷初期予以非手術治療，然后重新評估患者的臨床情況，再決定是否繼續(xù)非手術還是手術治療。然而這勢必會增加了非手術治療失敗患者的治療周期，無形中增加患者的醫(yī)療費用以及影響患者的生活質(zhì)量。目前關于Rockwood Ⅲ型損傷的治療上臨床證據(jù)仍顯不足，未來需要更多的高質(zhì)量隨機對照研究來證實何種治療方案更優(yōu)，這也給臨床工作者提出更大的挑戰(zhàn)。