慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)支持的研究

丁文云

摘要 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）主要累及肺臟，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，營(yíng)養(yǎng)不良是COPD患者常伴隨的臨床癥狀之一。近些年，國(guó)內(nèi)外對(duì)于老年COPD穩(wěn)定期患者營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估進(jìn)行大量研究，并提出一些新的觀點(diǎn)和見(jiàn)解，本文旨在對(duì)于老年患者COPD穩(wěn)定期營(yíng)養(yǎng)支持展開相關(guān)研究。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾病;營(yíng)養(yǎng)支持;肺臟

在慢性疾病患者中，肌肉萎縮和肌肉氧化代謝能力的下降均已被證實(shí)，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練之余，應(yīng)提供合理營(yíng)養(yǎng)支持作為補(bǔ)充，這不僅僅局限于重大疾病及晚期疾病，更是推薦于早期疾病階段"。此外，骨質(zhì)疏松、內(nèi)臟脂肪增多和不良飲食質(zhì)量在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）風(fēng)險(xiǎn)及進(jìn)展中起關(guān)鍵作用。所以，我們需要把營(yíng)養(yǎng)支持作為一種意識(shí)和干預(yù)，成為管理及輔助治療疾病的一部分，從而延緩或預(yù)防呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。

營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的方法

近年來(lái)臨床研究證實(shí)，營(yíng)養(yǎng)狀況是.不依賴于肺功能的COPD的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)之一四，營(yíng)養(yǎng)不良程度與COPD患者預(yù)后不良程度呈正相關(guān)，因此正確評(píng)估COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并給予早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)改善患者預(yù)后有十分重要的作用。臨床上常用方法包括人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢查及病史詢問(wèn)等綜合評(píng)估方法。

體重指數(shù)（BM）用于衡量人體胖瘦程度的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，也用于患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，公式為體重（kg）除以身高（m）的平方。

人體測(cè)量還包括：①肱三頭肌皮褶厚度（TSF）：可反映機(jī)體脂肪儲(chǔ)存狀態(tài)。②上臂中部周經(jīng)（MAC）：是上臂肌肉、肱骨、皮下脂肪等周經(jīng)總和。

身體構(gòu)成：①去脂體重（FFM）：國(guó)外學(xué)者采用生物電阻抗法（BIM）測(cè)量FFM，已成為評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況常用方法。FFM是指祛除脂肪之外的體重，更易發(fā)現(xiàn)體內(nèi)肌肉及蛋白質(zhì)消耗情況。目前，已經(jīng)有眾多學(xué)者認(rèn)為FFMI可以作為營(yíng)養(yǎng)不良預(yù)測(cè)指標(biāo)，而且與COPD患者的死亡率相關(guān)。②骨礦物質(zhì)密度（BMD）：COPD與骨質(zhì)疏松常常是共存的。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白（清蛋白）;轉(zhuǎn)鐵蛋白;24h氮排出量，與內(nèi)臟蛋白的測(cè)定意義相仿，當(dāng)機(jī)體持續(xù)出現(xiàn)負(fù)氮平衡時(shí)提示營(yíng)養(yǎng)不良;血清游離氨基酸（PFAA）;淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù);免疫功能評(píng)價(jià)：體液免疫：檢測(cè)IgG、IgA、IgM及補(bǔ)體C3、C4，細(xì)胞免疫：CD3、CD4、CD8;其他指標(biāo)：如血?dú)夥治?、脂質(zhì)代謝指標(biāo)水平等。

呼吸功能：COPD患者營(yíng)養(yǎng)支持成功在于既能改善呼吸功能，又不增加呼吸肌負(fù)擔(dān)，防止或減輕患者體重、呼吸功能及免疫功能進(jìn)一步下降，使患者的生，存質(zhì)量提高。①肺功能測(cè)定：檢測(cè)第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比（FEV，%）、第1秒用力呼氣量/用力肺活量（FEV./FVC）的比值。②6min步行距離（6MWD）測(cè)定：測(cè)試前2h不做激烈運(yùn)動(dòng)，前10min靜坐休息，開始行走即計(jì)時(shí)，50m來(lái)回往返6min后測(cè)量距離。

多參數(shù)聯(lián)合評(píng)估：CAT評(píng)分問(wèn)卷評(píng)估。評(píng)定指標(biāo)包括：①增量穿梭行走測(cè)試（ISWT）通過(guò)步行距離（m）表示。②耐力穿梭行走測(cè)試（ESWT）是保持ISWT的行走速度，通過(guò)持續(xù)行走時(shí)間（s）表示。

老年患者COPD穩(wěn)定期營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）支持和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持兩個(gè)途徑。正確營(yíng)養(yǎng)支持可明顯改善COPD患者免疫功能，增加患者活動(dòng)耐力，促進(jìn)疾病康復(fù)，減少急性發(fā)作次數(shù)及改善患者預(yù)后。

高蛋白高脂肪和低碳水化合物配方的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：增加營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者體重是一個(gè)可取方法，但仍存在一些問(wèn)題，因?yàn)檫@些患者靜息耗能較輕度患者、普通人更高。此外，這些患者飲食易出現(xiàn)過(guò)早飽腹感、呼吸困難導(dǎo)致勞累感等，都會(huì)影響到飲食質(zhì)量及卡路里正常攝人。因此，在這種情況下，提供高熱量飲食非常重要，這也有助于減少大量食用低熱量飲食引起腹脹不適。

抗炎w-3的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：抗炎補(bǔ)給物可改善慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后。有研究證明，平衡w-3脂肪酸和w-6脂肪酸水平?jīng)Q定這類類花生酸類物質(zhì)是否具有抗或促炎癥的影響。在一項(xiàng)對(duì)250例臨床達(dá)到穩(wěn)定期的COPD患者進(jìn)行一項(xiàng)由122項(xiàng)調(diào)查問(wèn)卷中獲得飲食數(shù)據(jù)研究，發(fā)現(xiàn)患者飲食中高水平的抗炎0-3脂肪酸一亞麻酸與低水平的炎性細(xì)胞因子TNF-x有關(guān)。所以，COPD患者應(yīng)鼓勵(lì)增加飲食中0-3脂肪酸（例如鯡魚、沙丁魚、鯖魚、鮭魚、左口魚、金槍魚、劍魚、青殼蚌等），促進(jìn)抗炎作用，同時(shí)應(yīng)該避免食物過(guò)多的w-6脂肪酸（例如家禽、雞蛋、堅(jiān)果、谷物、棕櫚油、葵花籽油、鯰魚等），從而通過(guò)降低體循環(huán)因子IL-6水平來(lái)改善身體狀況。

必需氨基酸和支鏈氨基酸營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：必需氨基酸和（或）支鏈氨基酸都是合成組織蛋白必不可少的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。而且，肌肉蛋白合成分解失衡可直接導(dǎo)致.骨骼肌細(xì)胞流失。慢性阻塞性肺疾病患者FFM下降迅速，與支鏈氨基酸低濃度及肌肉能量代謝有直接關(guān)系。FFM下降和脂肪改變加速近1/3的中度慢性阻塞性肺疾病患者轉(zhuǎn)變成重度患者。補(bǔ)充必需氨基酸和支鏈氨基酸為慢性阻塞性肺疾病患者肌肉細(xì)胞生長(zhǎng)與強(qiáng)化起到重要作用，尤其是針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者。

維生素和礦物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：COPD患者也因長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、大量吸煙及惡病質(zhì)而導(dǎo)致維生素、礦物質(zhì)和抗氧化劑水平下降。飲食不均，如攝入新鮮水果和蔬菜過(guò)少會(huì)導(dǎo)致維生素缺乏，抗氧化能力不足。這些患者體內(nèi)維生素D缺乏和抗氧化能力維生素（如維生素A、C和E）攝人不足。在COPD患者中，維生素D缺乏常常是由于吸煙引起皮膚老化、戶外活動(dòng)減少和低質(zhì)量飲食攝人引起的。長(zhǎng)期補(bǔ)充維生素E可以降低COPD風(fēng)險(xiǎn)。維生素C也可抑制肺部炎性反應(yīng)，維生素A可增加氣管黏膜上皮細(xì)胞防御能力，應(yīng)適量補(bǔ)充這幾種維生素。

COPD患者常會(huì)發(fā)生缺鐵，這可能是因?yàn)槿硌仔苑磻?yīng)引起腸道吸收鐵障礙、腎功能衰竭（如慢性腎臟疾病或糖尿病腎病等）和藥物如大量服用糖皮質(zhì)激素等。

討論

近幾年越來(lái)越多證據(jù)表明，正確營(yíng)養(yǎng)支持治療可增加體重、FFM和脂肪，并降低呼吸商和CO2水平，為COPD患者預(yù)后提供顯著好處。要做到這一點(diǎn)，在正確評(píng)估COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況下，高蛋白高脂肪補(bǔ)充可提供高熱量營(yíng)養(yǎng)，尤其是對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者飽腹感問(wèn)題，并且能減少CO2的產(chǎn)生和降低呼吸商。此外，增加飲食中的o-3脂肪酸或通過(guò)補(bǔ)充脂肪酸有助于提供重要抗炎作用。補(bǔ)充必需氨基酸和支鏈氨基酸，可以有助于增加肌肉強(qiáng)化和增加FFM;維生素、抗氧化及其他礦物質(zhì)補(bǔ)充劑，可改善COPD患者生活質(zhì)量。

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