張譯之 陳煜

肝臟在機(jī)體的凝血機(jī)制中扮演重要角色。大部分促凝和抗凝因子由肝臟合成，同時(shí)肝臟還參與許多止血和纖溶組分的清除過程。在肝硬化背景下，人體的止血功能發(fā)生重大變化，原發(fā)性止血、凝血和纖溶功能都受影響。由于患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)，過去一直認(rèn)為肝硬化患者處于 “出血前狀態(tài)”。事實(shí)上，肝硬化的凝血機(jī)制復(fù)雜，患者往往同時(shí)存在促凝、抗凝過程交替。初級(jí)止血的多種因素導(dǎo)致肝硬化患者血小板減少、血管性血友病因子增加。凝血過程中，凝血因子活性降低，天然抗凝劑減少，循環(huán)微粒增加。在纖溶方面，組織型和尿激酶型纖溶酶原激活劑增加，纖溶酶原激活物抑制物-1、凝血酶激活纖溶抑制物和α2-抗纖溶酶水平降低。這些變化導(dǎo)致的最終結(jié)果難以預(yù)測(cè)。總體而言，止血是促凝因子和抗血栓因子之間制約平衡結(jié)果，涉及一期止血(血管性血友病因子和血小板功能)、凝血(纖維蛋白凝塊形成)和纖溶。

一、一期止血功能的改變

血小板在一期止血中起重要作用。血小板在損傷血管的表面發(fā)生黏附和聚集，同時(shí)激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)凝血酶的生成與纖維蛋白凝塊的形成。肝硬化患者出血傾向主要表現(xiàn)為血小板( PLT)減少。高達(dá)78%的肝硬化患者出現(xiàn)血小板減少(<150×109/L)[1]。肝硬化相關(guān)性血小板減少與血小板生成減少和清除增加有關(guān)。其中血小板生成素(TPO)減少是血小板減少的主要原因。肝臟生產(chǎn)能力下降，血小板對(duì)TPO的調(diào)節(jié)受損，去唾液酸糖蛋白受體(AMR)功能下降和脾臟中血小板降解增加共同造成TPO水平下降。血小板減少的另一個(gè)原因是骨髓抑制。HBV、HCV、飲酒和藥物(如硫唑嘌呤)都可能造成骨髓抑制。血小板清除增加是由于存在脾功能亢進(jìn)和抗血小板抗體。脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致脾臟血小板破壞增加，TPO清除增強(qiáng)。血小板相關(guān)IgG(PAIgG)和血小板糖蛋白自身抗體在肝硬化時(shí)升高，提示自身免疫可能與肝硬化相關(guān)性血小板減少有關(guān)[2]。此外，作為血小板生成標(biāo)志物的網(wǎng)狀血小板(或稱未成熟血小板)和糖盞蛋白在肝硬化時(shí)減少，平均血小板存活率降低，血小板更新率增加。

血小板減少造成的出血傾向由以下機(jī)制抗衡：血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS13)減少和血管性血友病因子抗原(VWF：Ag)增加、血管性血友病因子活性(VWF：AC)增加。ADAMTS13主要由肝星狀細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，能裂解內(nèi)皮細(xì)胞釋放的具有止血功能的大分子VWF多聚體。因此，ADAMTS13具有抗血栓作用[3]。ADAMTS13減少使得vWF多聚體形成增加，進(jìn)而刺激血小板聚集。內(nèi)皮活化以及肝臟清除率降低使VWF增加，這些改變又在一定程度上幫助了肝病患者的血小板功能恢復(fù)。綜合以上方面對(duì)血小板數(shù)量和功能影響的結(jié)果，肝硬化患者的一期止血功能得以維持平衡。

二、凝血

(一)凝血因子 除了因子Ⅷ，所有的凝血因子和天然抗凝劑都由肝細(xì)胞產(chǎn)生，因子Ⅷ由肝竇內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生。因此肝硬化患者因子Ⅷ水平升高，其他凝血因子水平降低。但這些檢測(cè)不能反映機(jī)體內(nèi)凝血酶的總生成量，也與出血發(fā)生無(wú)關(guān)。

(二)纖維蛋白原 纖維蛋白原是一種急性期蛋白，由于炎癥的存在，纖維蛋白原水平僅在晚期肝硬化中降低[4]。肝硬化患者纖維蛋白原的唾液酸(SA)含量增加，纖維蛋白單體聚合受損，導(dǎo)致凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)[5]。此外，由于Ca2+在帶負(fù)電荷的SA上累積及纖維蛋白原的氧化修飾使得肝硬化中的血凝塊通透性降低，凝塊溶解變慢。以上這些纖維蛋白原的定性變化導(dǎo)致血栓對(duì)纖溶的抵抗，從而導(dǎo)致血栓前狀態(tài)。

(三)促凝微粒 肝硬化患者的促凝微粒增加，特別是組織因子微粒(TF-MP)，它激活了凝血因子Ⅶ，隨后又激活因子Ⅸ。肝硬化內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞、肝細(xì)胞和血小板來(lái)源的循環(huán)微粒增加，導(dǎo)致高凝狀態(tài)[6]。

(四)磷脂、無(wú)細(xì)胞DNA(cell-free DNA, cfDNA)和中性粒細(xì)胞胞外陷阱(NETs)、白蛋白和膽紅素等也可能在肝硬化凝血障礙中起作用 肝硬化患者的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板表面出現(xiàn)更多的磷脂酰絲氨酸，磷脂酰絲氨酸能加速凝血。cfDNA激活凝血并損害纖溶。NETs增加凝血酶的生成。肝硬化患者中性粒細(xì)胞形成NETs的能力降低，由于肝臟清除率降低， NETs水平增加。白蛋白和膽紅素在肝硬化中具有抗氧化和止血的作用。

(五)體內(nèi)凝血激活 體內(nèi)凝血激活消耗凝血因子可能在肝硬化凝血障礙中起一定作用。肝素治療后凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)增加。凝血激活也可能與內(nèi)毒素血癥和肝硬化相關(guān)性血小板減少有關(guān)。其他生理性抗凝物質(zhì)如抗凝血酶、蛋白S在肝硬化時(shí)降低，組織因子途徑抑制物(TFPI)系統(tǒng)也處于低活性狀態(tài)。

肝硬化患者體外表現(xiàn)為血栓前狀態(tài)。由于病因、嚴(yán)重程度和個(gè)體因素的不同，個(gè)體間存在很大變異。此外，短期肝功能改變可能會(huì)不同程度地改變凝血參數(shù)。在臨床水平上，肝硬化患者有更高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[7]。門靜脈中的凝血因子Ⅷ高于外周循環(huán)，而蛋白C/S低于外周循環(huán)。這使得門靜脈循環(huán)中產(chǎn)生更高的血栓前狀態(tài)。盡管肝硬化患者常規(guī)凝血檢測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)，但大多數(shù)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，因此不建議用血漿輸注來(lái)糾正這些結(jié)果[8]。

三、纖溶

纖溶是一個(gè)復(fù)雜的過程，可分為纖溶酶原的激活與纖維蛋白的溶解兩個(gè)階段。纖溶酶原主要由肝臟產(chǎn)生，肝硬化時(shí)，由于肝臟合成減少及凝血激活造成消耗增多，纖溶酶原水平和活性降低[9]。纖溶酶原主要由組織型纖溶酶原激活劑(tPA)激活。tPA由內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，并在與纖維蛋白結(jié)合時(shí)激活纖溶酶。肝硬化時(shí)tPA水平和活性均升高。tPA被纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)結(jié)合而滅活。PAI-1由內(nèi)皮細(xì)胞和血小板釋放，并由細(xì)胞因子上調(diào)。肝硬化時(shí)PAI-1不變或增加，但在tPA[9]上調(diào)的緩沖下，其活性不變或降低。醛固酮拮抗劑是否對(duì)肝硬化中PAI-1水平有影響尚不明確。肝臟還產(chǎn)生其他纖溶抑制物如α2-抗纖溶酶和凝血酶活化的纖溶抑制子(TAFI)[9]。α2-抗纖溶酶在不同病因肝硬化中表現(xiàn)不同，在酒精性肝硬化中降低，但在PBC中不降低。肝硬化時(shí)TAFI水平也下降，但是否會(huì)導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)是存在爭(zhēng)議的。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)纖溶亢進(jìn)似乎與纖維蛋白凝塊的滲透性降低同時(shí)存在。

綜上所述，肝硬化患者同時(shí)存在纖溶活性和抗纖溶活性改變。纖溶功能亢進(jìn)是肝硬化患者出血的危險(xiǎn)因素，而纖溶功能低下是門靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[10]?？傮w而言，纖溶改變的方向更趨向于纖溶亢進(jìn)[9]。目前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)還不能完整評(píng)估個(gè)體纖溶狀態(tài)，但臨床醫(yī)生應(yīng)該想到，在肝硬化患者出血的情況下，纖溶功能亢進(jìn)可能起作用，這時(shí)候可能需要抗纖溶藥物干預(yù)。

肝硬化患者的止血功能發(fā)生明顯改變，隨著肝硬化程度的增加，其改變愈發(fā)加劇。由此產(chǎn)生的止血狀態(tài)高度個(gè)體化，取決于肝硬化的病因、嚴(yán)重程度、脾功能亢進(jìn)和藥物干預(yù)情況。止血的改變和個(gè)體的平衡/失衡決定患者出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。門靜脈系統(tǒng)的血栓前狀態(tài)可能比全身循環(huán)中的更高。

肝硬化的病理生理變化復(fù)雜，止血的改變?cè)斐裳ㄐ纬苫虺鲅录蓪?dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，引起高發(fā)病率和死亡率。因此，需要迫切評(píng)估個(gè)體出血/血栓風(fēng)險(xiǎn)的方法。目前認(rèn)為肝硬化的出血并發(fā)癥主要與門脈高壓和靜脈曲張破裂有關(guān)，這些患者同時(shí)存在很高的血栓風(fēng)險(xiǎn)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。