俞海英 郭銀燕 丁巧云 鐘艷丹 曹興國 楊永峰

口服核苷(酸)類似物是慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒治療的重要措施之一, 核苷(酸)類似物可明顯降低HBV DNA水平，但停藥后, 不同的核苷(酸)類似物出現(xiàn)的病情變化也有明顯的不同,為了減少停藥后的病情復(fù)發(fā)和維持慢乙肝患者核苷(酸)類似物抗病毒藥物停藥后療效持久性，本文通過對慢性乙型肝炎服用不同種核苷(酸)類似物，觀察不同種核苷(酸)類似物、不同的服藥療程與停藥后出現(xiàn)的病情變化的關(guān)系，探討安全停藥的時機(jī)。

資料與方法

一、病例資料

回顧性分析南京市第二醫(yī)院2002年1月至2018年10月期間，門診及住院口服核苷(酸)類似物的CHB停藥的97例患者。停藥原因：19例因經(jīng)濟(jì)原因停藥，9例因擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)停藥，8例患者因生育問題停藥，6例因外出及漏服(停服3個月以上)，10例患者認(rèn)為肝功能正常和HBV DNA陰性即治愈而停藥，19例患者自認(rèn)為療程夠長自行停藥，11例按2010版《病毒性肝炎防治方案》停藥標(biāo)準(zhǔn)停用，15例按2015版《病毒性肝炎防治方案》停藥標(biāo)準(zhǔn)停用。①、HBeAg陽性CHB組36例，男28例，女6例，年齡18～50歲，其中服拉米夫定14例，阿德福韋酯9例，恩替卡韋9例，聯(lián)合4例(拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯4例)。 2015年之前停藥按2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》停藥標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即HBN DNA低于檢測下限、ALT復(fù)常，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固1年，總療程至少2年，2015年之后停藥按2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》停藥標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即HBN DNA低于檢測下限、ALT復(fù)常，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少3年，總療程至少4年。②、HBeAg陰性CHB組61例，男53例，女8例，年齡18～70歲，其中服拉米夫定22例，阿德福韋酯19例，恩替卡韋11例，聯(lián)合9例(拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯5例，阿德福韋酯聯(lián)合恩替卡韋4例)。2015年之前停藥按2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》停藥標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即HBV DNA低于檢測下限、ALT復(fù)常，再鞏固1年半，總療程至少2年半。2015年之后停藥按2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》停藥標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即HBN DNA低于檢測下限、ALT復(fù)常，HBsAg消失，再鞏固至少1年半。按照服藥種類的不同〔拉米夫定組(LAM，n=36)、阿德福韋酯組(ADV，n=28)、恩替卡韋組(ETV，n=20)和聯(lián)合組(n=13)〕，服藥療程的不同〔1～<3年、3～<6年、6～<9年〕，觀察停藥后肝功能、HBV血清學(xué)標(biāo)志物、HBV DNA的變化及發(fā)生肝衰竭的情況。慢性乙型肝炎的診斷均符合2000年全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議病毒性肝炎防治方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2010、2015年版慢性乙型肝炎防治指南[1-2]。入選條件：1、明確診斷為慢性乙型肝炎，排除其他病毒性肝炎重疊感染；2、HBsAg 與 HBV DNA 陽性均超過6個月；3、排除其他原因?qū)е碌母螕p害。4、停藥時HBN DNA<5.0×102IU/L, TBil<19 μmol/L,ALT<40 IU/L, AST<40 IU/L。

二、標(biāo)本采集與測定

治療前所有患者均采用美國雅培定量檢測乙型肝炎血清標(biāo)志物；ELISA法測甲、丙、丁、戊、EB、CM病毒標(biāo)志物；以熒光PCR法進(jìn)行HBV DNA定量檢測；大型全自動生化儀定期檢測肝功能、腎功能。觀察期間如有病毒學(xué)突破或HBV DNA反彈，進(jìn)行HBV DNA長P區(qū)耐藥位點(diǎn)檢測。停藥后半年內(nèi)每個月檢查肝功能、HBV血清學(xué)標(biāo)志物、HBV DNA定量，以后每三個月復(fù)查肝功能、HBV血清學(xué)標(biāo)志物、HBV DNA定量。隨訪3年以上。

三、研究方法

采用回顧性隊(duì)列研究方法，設(shè)計(jì)病史摘錄表，摘錄患者的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查信息，門診隨訪至今。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將隨訪資料用Microsoft Excelr軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、口服不同核苷(酸)類藥物CHB患者不同的服藥療程停藥后

HBV DNA、ALT、TBil、肝衰竭變化的情況：

拉米夫定組36人, 12人服藥1至3年停藥， HBV DNA全部轉(zhuǎn)陽，ALT全部異常，10人出現(xiàn)TBil異常 ，8人出現(xiàn)肝衰竭；10人服藥3至6年停藥， HBV DNA全部轉(zhuǎn)陽，9人出現(xiàn)ALT異常，4人出現(xiàn)TBil異常 ，無患者出現(xiàn)肝衰竭；8人服藥6至9年停藥， 5人出現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陽，2人出現(xiàn)ALT異常，無人出現(xiàn)TBil異常及肝衰竭；6人服藥9至12年停藥，2人 HBV DNA轉(zhuǎn)陽，無人出現(xiàn)ALT、TBil異常，無人出現(xiàn)肝衰竭。

阿德福韋酯組28人, 11人服藥1至3年停藥， HBV DNA全部轉(zhuǎn)陽，ALT、TBil全部異常，10人出現(xiàn)肝衰竭；8人服藥3至6年停藥， HBV DNA全部轉(zhuǎn)陽，全部出現(xiàn)ALT、TBil異常，2人出現(xiàn)肝衰竭；6人服藥6至9年停藥， 4人出現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陽，3人出現(xiàn)ALT、 TBil異常，無人出現(xiàn)肝衰竭；3人服藥9至12年停藥，1人 HBV DNA轉(zhuǎn)陽及ALT異常，無人出現(xiàn)TBil異常及肝衰竭。

恩替卡韋組20人, 7人服藥1至3年停藥， HBV DNA全部轉(zhuǎn)陽，3人出現(xiàn)ALT異常，2人出現(xiàn)TBil異常，無人出現(xiàn)肝衰竭；6人服藥3至6年停藥，5人出現(xiàn) HBV DNA轉(zhuǎn)陽，1人出現(xiàn)ALT、TBil異常，無人出現(xiàn)肝衰竭；5人服藥6至9年停藥， 1人出現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陽，無人出現(xiàn)ALT、 TBil異常及肝衰竭；2人服藥9至12年停藥，無人 HBV DNA轉(zhuǎn)陽及ALT、TBil異常，無人出現(xiàn)肝衰竭。

聯(lián)合組13人,3人服藥1至3年停藥， 2人出現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陽及ALT異常，1人出現(xiàn)TBil異常，無人出現(xiàn)肝衰竭；3人服藥3至6年停藥，1人出現(xiàn) HBV DNA轉(zhuǎn)陽，無人出現(xiàn)ALT、TBil異常及肝衰竭；4人服藥6至9年停藥， 無人出現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陽無人出現(xiàn)ALT、 TBil異常及肝衰竭；3人服藥9至12年停藥，無人 HBV DNA轉(zhuǎn)陽及ALT、TBil異常，無人出現(xiàn)肝衰竭。

結(jié)果顯示各組CHB患者服藥療程在1～<3年后停藥，HBV DNA均轉(zhuǎn)陽，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示無論哪種核苷(酸)類藥物過早停藥均導(dǎo)致病毒學(xué)復(fù)發(fā)；當(dāng)服藥療程在9～<12年后停藥，HBV DNA陽轉(zhuǎn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示無論哪種核苷(酸)類藥物延長療程均可以抑制病毒學(xué)復(fù)發(fā)；各組在相同的服藥療程3～<6、6～<9年后停藥HBV DNA轉(zhuǎn)陽率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05、<0.01)，其中阿德福韋酯組中出現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陽率最高，其次為拉米夫定組。各組在相同服藥療程停藥后出現(xiàn)ALT異常比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01、<0.01、<0.05、<0.05)，其中阿德福韋酯組出現(xiàn)ALT異常率最高，其次為拉米夫定組。各組在服藥療程1～<3、3～<6、6～<9年后停藥出現(xiàn)TBil異常變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01、<0.01、<0.01)，其中阿德福韋酯組出現(xiàn)TBil異常率最高，其次為拉米夫定組，在9～<12年后停藥TBil異常率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示延長療程可以減少TBil異常發(fā)生。各組在服藥療程1～<3、3～<6年后停藥出現(xiàn)肝衰竭，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01、<0.05)，其中阿德福韋酯組出現(xiàn)肝衰竭發(fā)生率最高，其次為拉米夫定組。在6～<9、9～<12年后停藥出現(xiàn)肝衰竭，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05、>0.05)，延長療程均可以減少肝衰竭發(fā)生。各組內(nèi)服藥9～<12年后停藥的患者出現(xiàn)HBV DNA陽轉(zhuǎn)率、ALT異常率、TBil異常率及肝衰竭發(fā)生率明顯低于服藥1～<3年后停藥的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

二、治療與轉(zhuǎn)歸

全部患者均口服抗病毒藥，分別為拉米夫定[葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司]100 mg，1次/d；恩替卡韋[商品名：博路定，施貴寶制藥(上海)有限公司；或潤眾，江蘇正大天晴公司]0.5 mg，1次/d；阿德福韋酯[商品名：賀維力，葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司；或名正，江蘇正大天晴公司；或代丁，天津醫(yī)藥公司]100 mg(50例)口服，1次/d。服用后因不同原因停用抗病毒藥的患者，出現(xiàn)生化學(xué)指標(biāo)異常、HBV DNA反彈及臨床表現(xiàn)的，分別進(jìn)行治療，包括重新使用抗病毒藥物；生化學(xué)指標(biāo)正常但出現(xiàn)HBV DNA反彈的,根據(jù)耐藥位點(diǎn)檢測分別給予恩替卡韋或兩種核苷類藥物聯(lián)合抗病毒治療；未出現(xiàn)生化學(xué)指標(biāo)異常及持續(xù)HBV DNA陰性的患者，繼續(xù)隨訪。DNA持續(xù)陰性反彈最快的時間為1個半月，最長時間為18個月。停藥后病情復(fù)發(fā)出現(xiàn)肝衰竭20例，死亡5例。

討 論

本文通過對97例因不同原因停藥的患者，觀察服用不同的核苷(酸)類藥物，不同的療程停藥后的病情變化,發(fā)現(xiàn)停阿德福韋酯患者病情復(fù)發(fā)最重，且病情復(fù)發(fā)最快，多發(fā)生在停藥后1至3個月，發(fā)生越早，肝臟損害越重，挽救治療最難，這種情況考慮與阿德福韋酯在體內(nèi)的藥代動力學(xué)有關(guān)[3]，阿德福韋酯在體內(nèi)達(dá)穩(wěn)態(tài)后，藥物吸收迅速，半衰期約在9 h左右．每天10 mg，1次/d的情況下，基本沒有蓄積，其抑制野生型效力不如其他核苷(酸)類似物，造成停阿德福韋酯患者復(fù)發(fā)時間快及病情較重的原因。恩替卡韋作為抗HBV活性的環(huán)戊酰鳥苷的衍生物，可以高效的抑制HBV DNA水平，同時改善HBV相關(guān)疾病的生化和組織學(xué)特點(diǎn)[4-5]，停藥后臨床癥狀相對輕于阿德福韋酯；研究表明未用過NAs藥物的患者使用ETv治療1～2年療程后，病毒耐藥性的產(chǎn)生小于1%[6]，ETV組與聯(lián)合組長期使用后停藥復(fù)發(fā)低于拉米夫定及阿德福韋酯組，主要原因?yàn)镠BV產(chǎn)生耐藥株變異明顯偏低，導(dǎo)致HBV DNA陽轉(zhuǎn)率降低。

隨著服藥時間的延長，停藥后出現(xiàn)生化學(xué)異常及病毒反彈的發(fā)生率也明顯下降，Zeuzem S等[7]發(fā)現(xiàn)受感染細(xì)胞的半衰期超過100 d，HBV DNA的半衰期更長(約2～3 d)，因此需長療程的治療確保病毒從所有受感染的肝細(xì)胞中清除，完全的病毒清除會降低復(fù)發(fā)率，不僅在治療過程中能夠達(dá)到療效，而在停藥后對于維持治療效果起重要作用。服藥時間越短，出現(xiàn)HBV DNA反彈和生化學(xué)指標(biāo)異常越高，病毒在半年至一年內(nèi)全部反彈，反彈率高，出現(xiàn)反彈的時間短與核苷(酸)類似物只是抑制HBV DNA多聚酶或逆轉(zhuǎn)錄酶，并不能清除cccDNA有關(guān)，核苷(酸)類似物不恰當(dāng)停用后，殘存的病毒以cccDNA為模板繼續(xù)大量復(fù)制，機(jī)體的強(qiáng)烈免疫清除，導(dǎo)致部分患者短期內(nèi)的廣泛肝組織損傷，從而表現(xiàn)為病情短期內(nèi)復(fù)發(fā)，提示適當(dāng)?shù)匮娱L服藥時間，可以減少病毒的反彈幾率。

綜上所述，服用不同的核苷(酸)類藥物，不同的療程停藥后的病情變化有明顯不同的結(jié)局，適當(dāng)?shù)匮娱L服藥時間，可以減少停藥后病毒的反彈幾率。停藥后應(yīng)密切觀察病毒學(xué)及生化學(xué)指標(biāo)。臨床醫(yī)師不僅對服藥的患者加強(qiáng)管理，對停藥后的患者也要做到密切隨訪。