胸骨直型重建鋼板內(nèi)固定治療Ⅴ型肩胛盂骨折

趙虹瑾，歐校冉，周 勁，李春曉

合并肩胛盂骨折的肩胛骨骨折臨床上比較少見(jiàn)[1-2]，大部分無(wú)明顯移位的關(guān)節(jié)內(nèi)肩胛盂骨折非手術(shù)治療效果良好，只有少部分移位明顯的關(guān)節(jié)內(nèi)肩胛盂骨折需手術(shù)治療[3]。 2014年1月～2016年1月，我們采用改良Judet入路切開(kāi)復(fù)位胸骨直型重建鋼板內(nèi)固定治療28 例Ⅴ型肩胛盂骨折患者，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男19例，女9例，年齡20～57歲。損傷原因：車(chē)禍傷16例，高處墜落傷8例，重物砸傷3例，跌傷1例。患者術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)前后位、入口位X線(xiàn)和CT三維重建檢查。骨折Ideberg分型：Ⅴa型9例，Ⅴb型10例，Ⅴc型9例。合并傷：鎖骨骨折4例，肋骨骨折4例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位2例，四肢骨折8例，腦外傷2例。合并疾病：高血壓病3例，糖尿病2例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～8 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊呓?cè)臥位。采用改良Judet入路，取鎖骨正上方繞過(guò)肩峰至肩胛骨下角連線(xiàn)直切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜，剝離三角肌，顯露岡下肌、小圓肌、大圓肌，肩胛岡下肌緊貼肩胛骨骨膜下剝離，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露肩胛頸及肩胛盂。修補(bǔ)盂唇，復(fù)位骨折后，取合適長(zhǎng)度胸骨直型重建鋼板塑形后螺釘固定。C臂機(jī)透視檢查骨折復(fù)位固定情況，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，滿(mǎn)意后放置引流管，用可吸收縫合線(xiàn)逐層縫合，切口加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后 24～48 h 拔除引流管。前臂貼胸吊帶懸吊患肢2周。術(shù)后2～3 d 開(kāi)始被動(dòng)功能鍛煉，2～3 周開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉，做肩關(guān)節(jié)前后向和內(nèi)外向的擺動(dòng)訓(xùn)練，3～4周開(kāi)始做肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋訓(xùn)練，4周后開(kāi)始外展訓(xùn)練，8周開(kāi)始上舉牽拉訓(xùn)練。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間 6～12個(gè)月。無(wú)切口感染，術(shù)后2周切口一期愈合。骨折復(fù)位良好，復(fù)位后關(guān)節(jié)面未發(fā)生移位，內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)、移位，無(wú)再骨折、血管神經(jīng)損傷。骨折均愈合，時(shí)間 6～10個(gè)月。無(wú)畸形愈合，無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩峰撞擊征、凍結(jié)肩等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪(fǎng)時(shí)肩關(guān)節(jié)功能按 Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu) 11例，良10例，可7例。

典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

3.1 肩胛盂骨折的特點(diǎn)及手術(shù)入路選擇肩胛盂骨折多由高能量的鈍性沖擊力造成，如交通事故、高處墜落、摔倒及重物擠壓等，最常見(jiàn)的創(chuàng)傷機(jī)制為肱骨近端外側(cè)受到猛烈暴力，導(dǎo)致肩胛盂粉碎性骨折。跌倒時(shí)上肢外展，肘部或手掌著地，常導(dǎo)致盂緣骨折。肩胛盂骨折有時(shí)由肩胛骨粉碎性骨折累及所致[4]，肩胛骨、肩胛盂骨折常伴有其他部位損傷。移位的肩胛骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)盂骨折，容易發(fā)生延遲愈合、畸形愈合以及肩關(guān)節(jié)脫位，最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能障礙，常常需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療[5]，以預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，為肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供保障。以往臨床多采用傳統(tǒng)Judet入路，但存在剝離范圍大、出血多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后患肢制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)。本組采用改良Judet入路可直接進(jìn)入岡下肌和小圓肌間隙，無(wú)需切斷肌肉止點(diǎn)，可充分顯露肩胛體、肩胛頸和肩胛盂的下部，能直觀地復(fù)位、固定肩胛盂，并能更好地保護(hù)肩袖。

3.2 胸骨直型重建鋼板固定的優(yōu)勢(shì)對(duì)于累及盂窩的IdebergⅤ型肩胛盂骨折，尋找一種既安全又有較高固定強(qiáng)度的內(nèi)固定物成為需要。以往采用重建鋼板與拉力螺釘聯(lián)合內(nèi)固定恢復(fù)肩胛骨正常解剖結(jié)構(gòu)，但重建鋼板存在體積較大、不好塑形等缺陷。我們根據(jù)肩胛盂解剖特點(diǎn)，選用胸骨直型重建鋼板進(jìn)行固定具有以下優(yōu)勢(shì)：① 體積小巧，較薄，便于塑形，可進(jìn)行環(huán)形內(nèi)固定。② 患者術(shù)中可根據(jù)需要截取合適的長(zhǎng)度，使固定更牢靠。③ 鋼板是鈦合金材料，組織相容性好，術(shù)后患者無(wú)不適感。④ 無(wú)需二次手術(shù)取出，不影響患者進(jìn)行MRI檢查。

3.3手術(shù)注意事項(xiàng)① 肩胛盂骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)中應(yīng)盡可能解剖復(fù)位。② 術(shù)中注意保護(hù)肩胛岡鄰近的肩胛上血管神經(jīng)、出四邊孔的旋肱后血管、腋神經(jīng)和出三邊孔的旋肩胛血管。③ 肩胛上神經(jīng)在出肩胛上切跡后分別支配岡上肌和岡下肌，鈍性牽拉時(shí)應(yīng)注意避免損傷岡下肌。④ 擰入鎖定螺釘時(shí)也應(yīng)注意保護(hù)神經(jīng)血管和肌肉。⑤ 根據(jù)關(guān)節(jié)盂骨折塊的大小可以用錨釘、可吸收螺釘、空心釘或無(wú)頭螺釘固定。⑥ 患者術(shù)后應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉，改善肩關(guān)節(jié)功能。

圖1 患者，男，25歲A.術(shù)前CT三維重建，顯示鎖骨、肩胛骨骨折，肩胛盂Ⅴc型骨折；B.胸骨直型重建鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線(xiàn)片,顯示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)無(wú)脫位，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后6個(gè)月X線(xiàn)片,顯示骨折已愈合，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后6個(gè)月，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好圖2 患者， 男， 45歲A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示肩胛骨骨折，肩胛盂Ⅴc型骨折；B.術(shù)前CT三維重建，顯示肩胛骨骨折，肩胛盂Ⅴc型骨折；C.胸骨直型重建鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線(xiàn)片，顯示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)無(wú)脫位，內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片，顯示關(guān)節(jié)無(wú)脫位，內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折愈合，內(nèi)固定位置良好