王強(qiáng)， 佘守章

1西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)部(陜西西安 710061)； 2 廣州市第一人民醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 510180)

《術(shù)后智能化病人自控鎮(zhèn)痛管理專家共識(shí)》(簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)自2018年發(fā)表以來(lái)，在業(yè)內(nèi)引起廣泛的反響，受到高度關(guān)注。此《共識(shí)》由于布為、劉進(jìn)、熊利澤等27位專家經(jīng)過(guò)多輪討論修改達(dá)成，是國(guó)際上第1個(gè)關(guān)于術(shù)后智能化病人自控鎮(zhèn)痛(Ai-PCA)管理的專家共識(shí)[1]。本文旨在對(duì)《共識(shí)》結(jié)合臨床進(jìn)行解讀，闡述術(shù)后Ai-PCA的管理與實(shí)施方法，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)與應(yīng)用。

1 Ai-PCA的時(shí)代背景

1986年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)定義了疼痛，2001年WHO將疼痛列為第五生命體征。急性疼痛不僅會(huì)影響呼吸、循環(huán)、免疫系統(tǒng)的功能，還是一種生理創(chuàng)傷，是一種重要的心理應(yīng)激源，會(huì)引起精神狀態(tài)改變[2]。2017年8月的 “榆林產(chǎn)婦跳樓事件”就是慘痛的教訓(xùn)[3]。因此，如何優(yōu)化圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理，是人們關(guān)注與研究的熱點(diǎn)。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)明確提出“圍術(shù)期醫(yī)學(xué)是麻醉學(xué)發(fā)展方向”，麻醉醫(yī)生也應(yīng)該關(guān)注患者的術(shù)后恢復(fù)[4]。實(shí)際臨床工作中隨著加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的不斷推進(jìn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛作為ERAS的關(guān)鍵步驟和核心要素也備受重視[5]。

病人自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia, PCA)是2000年來(lái)臨床應(yīng)用最普遍、滿足患者自我參與的心理需求，解決疼痛個(gè)體化差異的有效手段，也是術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方法之一。盡管PCA技術(shù)在不斷改進(jìn)，但國(guó)內(nèi)外臨床研究顯示仍有部分患者術(shù)后疼痛沒(méi)有得到有效緩解，也存在一些不足之處。van Boekel等[6]發(fā)現(xiàn)術(shù)后有50%～70%的患者經(jīng)歷過(guò)中、重度疼痛。針對(duì)中國(guó)西南地區(qū)的多中心調(diào)查研究顯示：術(shù)后中、重度疼痛發(fā)生率在靜息時(shí)為28.8%，運(yùn)動(dòng)時(shí)為45.1%[7]。Correll等[8]通過(guò)對(duì)1993—2012年的文獻(xiàn)分析后認(rèn)為術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的原因并不是新技術(shù)或新藥發(fā)展不足，而主要是由于對(duì)傳統(tǒng)的藥物和方法不能正確地應(yīng)用和(或)管理不當(dāng)所致。其中管理因素突出表現(xiàn)為：患者分散于各個(gè)病區(qū)而麻醉科人員相對(duì)不足、術(shù)后隨訪間隔時(shí)間長(zhǎng)、PCA泵信息反饋不全、不能及時(shí)評(píng)估患者狀態(tài)并調(diào)整PCA參數(shù)，使鎮(zhèn)痛質(zhì)量大打折扣；麻醉醫(yī)生不能實(shí)時(shí)了解鎮(zhèn)痛泵報(bào)警，從而難以保證鎮(zhèn)痛效果和安全[9]。為解決臨床實(shí)際需求，經(jīng)過(guò)我國(guó)麻醉同仁的共同努力，在傳統(tǒng)PCA基礎(chǔ)上，創(chuàng)新設(shè)計(jì)了新型智能化病人自控鎮(zhèn)痛(Ai-PCA)，即全球首創(chuàng)的無(wú)線鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)(WAMS)，并在多家醫(yī)院實(shí)踐，能夠顯著降低中重度疼痛的發(fā)生率，減少不良反應(yīng)發(fā)生、提高患者滿意度、縮短住院時(shí)間等[10]。因此，制定本《共識(shí)》旨在進(jìn)一步推動(dòng)智能化PCA建設(shè)，提升圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的管理效率，促進(jìn)麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化，促進(jìn)PCA向Ai-PCA轉(zhuǎn)化。

2 Ai-PCA系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 系統(tǒng)組成 由智能輸注裝置和一次性專用儲(chǔ)液藥盒、無(wú)線傳輸設(shè)備、移動(dòng)查房系統(tǒng)、中央站及其信息管理系統(tǒng)組成。

2.2 參考標(biāo)準(zhǔn) Ai-PCA系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)、硬件標(biāo)準(zhǔn)、軟件標(biāo)準(zhǔn)與安全標(biāo)準(zhǔn)，具體可參閱《共識(shí)》。

3 Ai-PCA臨床實(shí)施細(xì)則

本《共識(shí)》的最大亮點(diǎn)為非常詳盡地描述了臨床實(shí)施細(xì)則，包括了具體的工作流程(術(shù)前宣教和知情同意、Ai-PCA 鎮(zhèn)痛泵藥物配置流程圖、Ai-PCA 查房要求和流程、查房?jī)?nèi)容等)和管理制度。

3.1 工作流程 為了方便一線醫(yī)師的應(yīng)用，本《共識(shí)》寫作組分別設(shè)計(jì)了Ai-PCA的簡(jiǎn)明管理工作流程圖、Ai-PCA鎮(zhèn)痛泵藥物配置流圖、Ai-PCA查房要求和流程圖。本《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)了PCA作為麻醉醫(yī)生醫(yī)囑，理應(yīng)做好相應(yīng)的查房，還明確了每天至少1次的查房要求和查房?jī)?nèi)容。將常見問(wèn)題列為查房評(píng)價(jià)主要項(xiàng)目，制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。此外，當(dāng)出現(xiàn)“鎮(zhèn)痛不足”、“鎮(zhèn)痛欠佳”和劇烈疼痛處理后1 h內(nèi)應(yīng)再次進(jìn)行評(píng)價(jià)，以評(píng)估調(diào)整后的效果。本《共識(shí)》附錄部分還對(duì)疼痛、惡心嘔吐及鎮(zhèn)靜等相關(guān)評(píng)分提供了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 管理制度 提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量的關(guān)鍵是充分合理利用鎮(zhèn)痛設(shè)備和規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理。因此建立健全的管理制度至關(guān)重要。本《共識(shí)》推薦Ai-PCA 的管理制度應(yīng)包括：(1)數(shù)據(jù)管理制度：對(duì)接醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)或手術(shù)麻醉系統(tǒng)，存儲(chǔ)患者信息、鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行及報(bào)警信息、評(píng)價(jià)信息等；(2)核對(duì)制度：系統(tǒng)使用統(tǒng)一制式的鎮(zhèn)痛治療單，急性疼痛服務(wù)(acute pain service,APS)成員按照治療清單核對(duì)交接，保證鎮(zhèn)痛治療的連續(xù)性；(3)智能化查房制度：系統(tǒng)自動(dòng)提示查房周期，規(guī)范記錄查房?jī)?nèi)容、評(píng)價(jià)信息、不良事件和處理措施；(4)智能質(zhì)量控制制度：鎮(zhèn)痛記錄單應(yīng)包含患者信息、藥物配方、鎮(zhèn)痛方式等基本信息并符合病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)，以方便定期整理數(shù)據(jù)制定質(zhì)量改進(jìn)方案；(5)智能考核制度：分析鎮(zhèn)痛質(zhì)量指數(shù)(AQI)數(shù)據(jù)，制定高效的考核方案。

4 Ai-PCA的質(zhì)量控制

良好的鎮(zhèn)痛管理必須以信息化為基礎(chǔ)，質(zhì)量控制為核心。Ai-PCA系統(tǒng)的質(zhì)量控制原則為全員參與、全程控制、全面質(zhì)控，并充分利用質(zhì)量控制循環(huán)(PDCA)，即計(jì)劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、行動(dòng)(action)，不斷更新技術(shù)和設(shè)備，優(yōu)化工作流程。為此，Ai-PCA系統(tǒng)引入了“AQI”這一概念，進(jìn)行實(shí)時(shí)智能質(zhì)控，綜合量化了鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行狀態(tài)、報(bào)警及處理、患者使用情況、查房及評(píng)價(jià)信息等鎮(zhèn)痛管理中的各類參數(shù)，能夠反映醫(yī)護(hù)人員鎮(zhèn)痛技術(shù)水平和管理的規(guī)范性等內(nèi)容，有助于針對(duì)性地改進(jìn)工作流程。此外，AQI也方便在多個(gè)質(zhì)控中心進(jìn)行推廣，提升質(zhì)控效能，進(jìn)而提升整體醫(yī)療水平。

術(shù)后鎮(zhèn)痛效果欠佳的一個(gè)重要原因就是術(shù)后鎮(zhèn)痛不良事件的發(fā)生[5]。本《共識(shí)》特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)能夠了解系統(tǒng)警報(bào)的意義，早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的各種不良事件，分析原因并有效處理，具體可參閱《共識(shí)》。

5 Ai-PCA挑戰(zhàn)與發(fā)展

近年來(lái)人工智能(AI)算法使機(jī)器能夠以監(jiān)督或無(wú)監(jiān)督的方式推理和作出決策并改變了醫(yī)療實(shí)踐。AI在部分醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)超越人類，如基于醫(yī)學(xué)或病理圖像的疾病診斷，心房顫動(dòng)和癲癇復(fù)發(fā)的疾病活動(dòng)監(jiān)測(cè)[11-15]。AI在麻醉學(xué)中的應(yīng)用開創(chuàng)性工作已在麻醉深度監(jiān)測(cè)、麻醉控制、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和物流管理等幾個(gè)方面進(jìn)行[16]。對(duì)于疼痛管理，AI已被用于選擇可能受益于術(shù)前疼痛咨詢服務(wù)的患者[17]。

實(shí)際上目前的PCA設(shè)備仍然不夠智能，這些系統(tǒng)沒(méi)有配備可以獨(dú)立思考和作出決策的“大腦”。這些設(shè)備仍未突破傳統(tǒng)意義上的“預(yù)定或要求”鎮(zhèn)痛，提供挽救性鎮(zhèn)痛而不是預(yù)防性鎮(zhèn)痛。而預(yù)防性鎮(zhèn)痛是一種更廣泛的圍手術(shù)期疼痛管理策略，旨在阻止中樞致敏的誘導(dǎo)，從而降低疼痛強(qiáng)度和減少鎮(zhèn)痛藥消耗[18-20]。此外，臨床上也缺乏可靠的參數(shù)來(lái)確定在疼痛發(fā)生之前觸發(fā)小劑量鎮(zhèn)痛藥的最佳時(shí)間。

AI在疼痛管理中應(yīng)用需要關(guān)注的還有倫理和安全問(wèn)題，盡管AI在術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用是一種不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。倫理的爭(zhēng)議可能集中在它是Ai-PCA還是AI控制鎮(zhèn)痛。如何保護(hù)數(shù)據(jù)傳輸安全，最大限度地減少或避免因信息泄密、篡改等安全問(wèn)題也是目前亟需妥善解決的重大課題。完整性AI應(yīng)用程序需要輸入和輸出終端，而不僅僅是使用特定AI算法構(gòu)建中心模型。實(shí)際上，Ai-PCA系統(tǒng)不僅需要AI輔助PCA的終端來(lái)發(fā)送和接收信號(hào)，還需要能夠提供更多先進(jìn)的儀器來(lái)收集患者體征等更具體的參數(shù)并在服務(wù)器適配合適的AI模型。中國(guó)率先研發(fā)出無(wú)線智能化鎮(zhèn)痛泵，為臨床實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、信息化、智能化鎮(zhèn)痛打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，并在全球術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域首先使用Ai-PCA，具有里程碑意義[21]。為了使Ai-PCA的人工智能工作進(jìn)一步提升，由中國(guó)走向世界，選擇或開發(fā)合適的智能化參數(shù)作為輸入信號(hào)和植入性管理芯片是Ai-PCA未來(lái)創(chuàng)新的關(guān)鍵。所以，基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究科學(xué)家之間的合作對(duì)于成功的Ai-PCA開發(fā)是必要的。

將AI引入鎮(zhèn)痛領(lǐng)域可能有望開創(chuàng)預(yù)防性鎮(zhèn)痛新的時(shí)代，Ai-PCA是創(chuàng)新鎮(zhèn)痛策略的有意義的嘗試和起步。麻醉學(xué)科是體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合能力的重要臨床專科[22]。麻醉學(xué)科日新月異的發(fā)展，有利于新的臨床研究成果不斷涌現(xiàn)，有利于促進(jìn)麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化，有利于提高患者舒適度與滿意度，有利于麻醉學(xué)科為滿足人民美好生活的需求作出更大的貢獻(xiàn)[23]。