張夏民

【摘要】目的：隨著腹腔鏡應(yīng)用于越來(lái)越多和越來(lái)越復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)難度的上升也使并發(fā)癥發(fā)生概率不斷上升。由于腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)特點(diǎn)不同，創(chuàng)傷小但術(shù)野不夠清楚，因此并發(fā)癥的發(fā)生特點(diǎn)也不盡相同。手術(shù)并發(fā)癥會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程，加大手術(shù)難度，延緩恢復(fù)速度，甚至造成不可逆的損傷。因此，需要對(duì)引起腹腔鏡婦科手術(shù)并發(fā)癥的原因和影響因素進(jìn)行細(xì)致分析，以便為臨床中降低并發(fā)癥發(fā)生提供參考。本研究選取自2019年1月至2019年6月在本院開(kāi)展婦科腹腔鏡手術(shù)患者326例，探討婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治措施和術(shù)中細(xì)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡手術(shù);并發(fā)癥;原因;預(yù)防

【中圖分類號(hào)】R713 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）01-0186-01

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月至2019年6月本院開(kāi)展的婦科腹腔鏡手術(shù)患者326例，年齡15-74歲，平均44.5歲，手術(shù)時(shí)間1-2h，平均1.5h、腹腔鏡手術(shù)方式，附件手術(shù)186例，子宮肌瘤切除術(shù)21例，子宮切除術(shù)8例，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)98例，宮、腹聯(lián)合手術(shù)8例，廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)5例、疾病種類：附件囊腫105例，不孕癥12例，盆腔炎5例，子宮肌瘤42例，子宮腺肌病28例，異位妊娠126例，黃體破裂3例，子宮內(nèi)膜癌2例，子宮頸癌3例。

1.2方法

采用德國(guó)Storz整套腹腔鏡設(shè)備、強(qiáng)生醫(yī)療器材公司的超聲刀等、患者麻醉方式選擇全身麻醉操作，取平臥位或取膀膚截石位，根據(jù)穿刺器外鞘直徑切開(kāi)擬定觀察鏡穿刺點(diǎn)處皮膚及皮下筋膜提起腹壁，氣腹針與腹部皮膚呈90°沿切口穿刺進(jìn)入腹腔，連接自動(dòng)C02氣腹機(jī)，以1-2L/min流速進(jìn)行CO2充氣，當(dāng)充氣1L后，調(diào)整患者體位至頭低臀高位（傾斜度為巧0-250），繼續(xù)充氣建立人工氣腹，有效控制氣壓維持在11-12mmHg，拔去氣腹針。在臍部上緣或下緣做切口，采用10 mm戳卡，腹腔鏡置入，在直視下分別在患者機(jī)體的下腹部?jī)蓚?cè)，類似于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位，對(duì)第二以及第三穿刺孔進(jìn)行確定，及放置相應(yīng)戳卡，再根據(jù)患者的具體病情，選擇第四穿刺孔，穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)下腹壁血管。

2結(jié)果

2.1本組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

本組中有11例患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%;其中8例患者出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，所占比例為72.7%（8/11），包括5例皮下氣腫，2例腹膜外氣腫，1例皮下血腫;3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，所占比例為27.3%（3/11）;術(shù)后2例肩脾部疼痛，1例輸尿管損傷（術(shù)后20 d出現(xiàn)陰道排液，留置輸尿管支架3個(gè)月后愈合）。

2.2并發(fā)癥處理方法及效果

在手術(shù)治療的過(guò)程中，皮下氣腫最多見(jiàn)，因腹壁穿刺口過(guò)大，術(shù)中套管反復(fù)脫出，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、氣腹壓力過(guò)高、CO2氣體滲漏引起、表現(xiàn)為局部捻發(fā)感、術(shù)中發(fā)現(xiàn)皮下氣腫可鉗夾密閉穿刺口，或降低氣腹壓力，無(wú)需其他特殊處理，皮下氣腫多在2d左右吸收、對(duì)于腹膜外氣腫，氣腹針穿刺未進(jìn)入腹腔所致，早期發(fā)現(xiàn)可將氣腹針拔出重新穿刺，如置入腹腔鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)，可取出腹腔鏡使氣體自套管逸出，或于直視下用穿刺套管刺破腹膜無(wú)血管區(qū)，使CO2滲入腹腔內(nèi)，但要注意避免損傷腹壁結(jié)構(gòu)、對(duì)于肩脾部疼痛的患者，考慮與殘余CO2氣體在腹腔中刺激雙側(cè)隔神經(jīng)有關(guān)，本組患者約3-4d后殘余氣體吸收可緩解、對(duì)于腹腔重度粘連及腹腔內(nèi)存在活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。對(duì)于術(shù)中膀膚、輸尿管直接損傷的患者，應(yīng)盡早手術(shù)修補(bǔ)、對(duì)于能量器械、熱損傷等其他原因所致尿?qū)覒?yīng)等待3個(gè)月，待組織水腫消退、局部血液供應(yīng)恢復(fù)正常再行手術(shù)。

3討論

通過(guò)本次調(diào)查對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料回顧性分析，筆者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和腹腔鏡手術(shù)類型以及手術(shù)的難易程度存在著明顯的關(guān)聯(lián)，在開(kāi)展婦科手術(shù)治療時(shí)，如多發(fā)性子宮肌瘤、巨大盆腔包塊、多次手術(shù)史、盆腔嚴(yán)重粘連時(shí)，更容易出現(xiàn)并發(fā)癥、其次，手術(shù)醫(yī)生的操作熟練度、操作經(jīng)驗(yàn)以及操作技巧均可影響并發(fā)癥的發(fā)生率。

根據(jù)報(bào)道結(jié)合自身臨床工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治措施及術(shù)中細(xì)節(jié)：①熟悉用腹腔鏡跟蹤、暴露手術(shù)野，鏡下解剖、組織分離、切割、打結(jié)、止血、縫合、取物袋取出等技巧、②對(duì)于有手術(shù)史及存在若患者存在盆腔粘連，可能導(dǎo)致輸尿管位置的改變，在手術(shù)開(kāi)始前，留置尿管，必要時(shí)留置輸尿管導(dǎo)管，在手術(shù)過(guò)程中，仔細(xì)辨認(rèn)膀膚及輸尿管的解剖位置、③在手術(shù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)腸管嚴(yán)重粘連，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，有可疑腸管表面熱損傷時(shí)，在手術(shù)后，應(yīng)指導(dǎo)患者禁食，根據(jù)具體情況進(jìn)行胃腸減壓，以減少并發(fā)癥的發(fā)生、④在手術(shù)前，如患者血液鉆度較高或年齡較大，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，則可采用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用，術(shù)后，指導(dǎo)患者早期活動(dòng)，若下肢發(fā)生腫痛，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行彩超血管檢查，存在下肢靜脈血栓時(shí)，及時(shí)開(kāi)展溶栓治療、熟悉各種電能量手術(shù)器械的使用方法，取出腹腔鏡及各穿刺點(diǎn)的穿刺套管應(yīng)排空腹腔內(nèi)CO2縫合穿刺口，注意盡量放凈殘余氣體，減少術(shù)后肩部疼痛。還應(yīng)注意細(xì)節(jié)：在不影響手術(shù)的前提下，適當(dāng)降低氣腹壓力和縮短手術(shù)時(shí)間;術(shù)者使用電能量過(guò)程中電極頭接觸到其他金屬器械而引起電流短路，從而損傷其接觸的組織或鄰近組織;操作者不經(jīng)意將剛剛使用過(guò)的設(shè)備放置到正常組織處引起灼傷;負(fù)極板粘貼不妥當(dāng)，導(dǎo)致負(fù)極板局部發(fā)熱引起灼傷、對(duì)于不孕癥手術(shù)治療中，不要損傷輸卵管漿膜層，以免形成粘連，影響受孕;對(duì)于輸卵管，卵巢、子宮周圍的粘連要充分松解，否則，卵巢被膜狀粘連包繞，即使輸卵管通暢也難以受孕、對(duì)于已經(jīng)分離的粘連帶要剪掉，否則會(huì)很快形成新的粘連、輸卵管傘端的粘連帶要用剪刀盡量剪掉，與卵巢之間要游離開(kāi)，如果游離度<1cm，則影響拾卵功能。