孫 珂 閆顯棟 李守棟

（1.江蘇省中醫(yī)院推拿科，江蘇南京210029；2.常熟市第二人民醫(yī)院康復(fù)科，江蘇常熟215550；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210023）

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是目前臨床常見(jiàn)的青少年脊柱畸形疾病，主要表現(xiàn)為病變節(jié)段椎骨的旋轉(zhuǎn)和側(cè)彎所引起的非先天性的脊柱三圍畸形。好發(fā)于10～18歲青春期前后的發(fā)育患者，占整個(gè)脊柱側(cè)彎的70%～80%，女性比例大于男性[1]。Cobb角度進(jìn)行性的增大給患者帶來(lái)了長(zhǎng)期腰背部疼痛的困擾，影響日常功能活動(dòng)，嚴(yán)重者可致胸廓發(fā)育畸形，壓迫心肺等重要器官，甚至累及脊髓導(dǎo)致癱瘓。目前本病發(fā)病原因尚不明確，治療方式主要包括手術(shù)矯形、支具矯形和保守治療。相比于手術(shù)矯形的高費(fèi)用、高難度、術(shù)后高并發(fā)癥及支具矯形的低依從性等弊端，保守治療中針灸推拿整脊方法以其安全性高、操作性強(qiáng)、副作用少、療效明顯而日益被廣大患者接受。目前針對(duì)AIS的保守治療研究多傾向于穴位、整脊方法的變化及輔助工具的調(diào)換，未能明確在手法操作過(guò)程中如何平衡軟組織。導(dǎo)師李守棟根據(jù)其多年診治脊柱相關(guān)疾病的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合AIS的臨床特點(diǎn)，提出平衡正脊法，針對(duì)本病特殊的筋骨失衡狀態(tài)，著重處理病變節(jié)段兩側(cè)的椎旁肌，通過(guò)不同刺激量的手法，消除不對(duì)稱的應(yīng)力牽拉，以恢復(fù)兩側(cè)力學(xué)平衡，再施以分節(jié)段整復(fù)手法，改善側(cè)彎度數(shù)，干預(yù)疾病的進(jìn)一步發(fā)展，穩(wěn)定臨床療效?，F(xiàn)將平衡正脊法的特點(diǎn)及思路闡述如下，以供臨床參考。

1 筋骨為病，理筋為先

中醫(yī)古籍中鮮有對(duì)AIS的記載，雖有“龜背”“脊僵”一說(shuō)，但筆者通過(guò)對(duì)近10年AIS中醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)的梳理，結(jié)合脊柱側(cè)彎的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)家更傾向于將本病歸入“筋骨病”范疇[2]?！墩f(shuō)文解字》曰：“筋，肉之力也；從力，從肉，從竹。竹，物之多筋者。”由此可見(jiàn)，筋是指人體中可以產(chǎn)生力量的軟組織，通過(guò)肌腱附著于骨上，包括肌肉、筋膜、韌帶等富含彈性纖維的組織。AIS的發(fā)生與病變節(jié)段周圍的椎旁肌肉密切相關(guān)，主要是由于脊柱兩側(cè)的肌肉、韌帶、筋膜等軟組織在各種因素的作用下發(fā)生病理改變，對(duì)脊柱產(chǎn)生了不平衡的牽拉，導(dǎo)致相應(yīng)椎骨功能和形態(tài)上的變化。而當(dāng)側(cè)彎發(fā)生后，病變椎旁肌所產(chǎn)生的不對(duì)稱應(yīng)力將形成弓弦效應(yīng)?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“骨肉相連，筋可束骨……諸筋從骨，聯(lián)續(xù)纏固，手之所以能攝，足之所以能步，凡闕運(yùn)動(dòng)，罔不順從?！闭Ｉ頎顟B(tài)下，筋能束骨，骨能附筋，兩者處于動(dòng)態(tài)平衡之中，維持了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，協(xié)調(diào)了關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)筋骨平衡被打破后，則會(huì)出現(xiàn)“筋出槽，骨錯(cuò)縫”的病理表現(xiàn)。AIS最主要的表現(xiàn)是脊柱兩側(cè)肌肉張力不平衡，椎骨向肌張力高側(cè)處偏歪旋轉(zhuǎn)，脫離原來(lái)的正常解剖位置?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中關(guān)于筋骨病的治療有曰：“當(dāng)先揉筋，令其和軟，再按其骨，徐徐合縫，背膂始直?！币虼耍瑢?duì)于AIS的保守治療應(yīng)“先理筋，后調(diào)骨”。首先處理脊柱兩旁不平衡的軟組織，通過(guò)對(duì)比病變節(jié)段兩側(cè)的肌張力，強(qiáng)化刺激凹側(cè)部位的肌肉來(lái)間接緩解凸側(cè)所代償產(chǎn)生的高張力，從而達(dá)到平衡脊柱兩側(cè)的張應(yīng)力，施以整復(fù)手法減輕脊柱代償性側(cè)彎的效果。

2 整體論治，針推并舉

2.1 整體觀念，體臟相連 平衡正脊法從整體觀念出發(fā)，基于“五體”和“五臟”理論，以針刺、推拿、整脊為手段，通過(guò)刺激脊周的夾脊穴及背俞穴，調(diào)整脊椎及其周圍小關(guān)節(jié)，充分激發(fā)調(diào)動(dòng)人體自身的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、理筋整復(fù)、調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)的效果。其核心內(nèi)容包括：第一，調(diào)整肌肉，恢復(fù)肌肉力學(xué)平衡；第二，調(diào)整筋脈，恢復(fù)韌帶力學(xué)平衡；第三，調(diào)整脊柱，恢復(fù)脊柱內(nèi)外平衡；第四，調(diào)整病灶點(diǎn)，恢復(fù)臟腑功能平衡。

《靈樞·衛(wèi)氣失?！酚性唬骸捌ぶ?，俞在于四末；肉之柱，在臂胻諸陽(yáng)肉分間與足少陰之間；氣血之俞，在于諸絡(luò)脈，氣血留居則盛而起；筋部無(wú)陰無(wú)陽(yáng)，無(wú)左無(wú)右，候病所在；骨之屬者，骨空之所以受液而溢腦髓者也?！蔽弩w中筋、脈、肉、皮、骨層層相連，AIS從早期的軟組織損傷到后期心肺功能的損害更是反映了疾病由五體向五臟的傳變。誠(chéng)如《素問(wèn)·痹論》記載：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺?！比梭w是一個(gè)有機(jī)的整體，五體之病常累及五臟，而五臟之變又反映于五體。平衡正脊法兼顧五體、五臟、氣血、經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)之平衡，結(jié)合AIS的生理病理特點(diǎn)，充分發(fā)揮針刺、推拿夾脊背俞穴對(duì)濡養(yǎng)經(jīng)筋和調(diào)動(dòng)氣血的獨(dú)特作用，解除患肌的短縮和痙攣，達(dá)到筋柔骨正之效。

2.2 針穴調(diào)筋，推揉正骨 現(xiàn)代諸多學(xué)者認(rèn)為，脊柱側(cè)彎的病因多責(zé)之督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)受損。平衡正脊法針刺取穴以病變節(jié)段兩側(cè)夾脊穴及背俞穴為主。夾脊穴可以調(diào)控督脈及膀胱經(jīng)，起到整合兩經(jīng)之效。背俞穴則能平衡五體，調(diào)理氣血，恢復(fù)臟腑陰陽(yáng)功能。本法通過(guò)針刺、推拿病灶點(diǎn)雙側(cè)的夾脊、背俞穴，發(fā)揮經(jīng)穴的獨(dú)特作用，輔以輕重緩急、因病制宜的刺激量手法，收效頗佳。

具體操作如下：（1）患者取俯臥位，暴露出腰背部，于病變節(jié)段兩側(cè)腧穴從上往下依次直刺0.8～1.0寸，在凸側(cè)處行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，刺激量宜小，凹側(cè)處行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，刺激量宜大，留針20 min，期間行針1次，補(bǔ)瀉手法同前。（2）取針后予法、撥法、四指推法、按揉法施于患者雙側(cè)膀胱經(jīng)，從上向下往返操作，約10 min，同時(shí)注意有無(wú)結(jié)節(jié)、痙攣點(diǎn)、條索狀物等異常反應(yīng)點(diǎn)，重點(diǎn)彈撥，手法刺激量與針刺相同，凸側(cè)行輕刺激量手法，凹側(cè)行重刺激量手法，病變節(jié)段重點(diǎn)治療。（3）結(jié)合觸診及影像，根據(jù)不同的側(cè)彎節(jié)段及側(cè)彎類型予相應(yīng)的整復(fù)手法，如頸胸部的錯(cuò)動(dòng)整復(fù)法，胸腰部的定位側(cè)扳法，腰骶部的腰椎斜扳法，以聽(tīng)到彈響聲或掌下有移動(dòng)感為宜。

3 補(bǔ)實(shí)瀉虛，平衡制彎

AIS目前尚未找到明確的病因，其發(fā)病可能與遺傳基因變異、結(jié)締組織發(fā)育不良、激素分泌紊亂、不良姿勢(shì)習(xí)慣等因素相關(guān)。然而無(wú)論是何種因素引發(fā)了側(cè)彎，必然會(huì)導(dǎo)致人體生物力學(xué)的異常。在側(cè)彎脊柱的凹側(cè)形成強(qiáng)大的壓應(yīng)力，凸側(cè)產(chǎn)生相應(yīng)的張應(yīng)力。國(guó)外研究表明，凹側(cè)椎體的軟骨細(xì)胞會(huì)過(guò)早出現(xiàn)生長(zhǎng)、分化、成熟及退化，軟骨細(xì)胞的過(guò)早退化使得軟骨板形成減少，柱狀結(jié)構(gòu)紊亂，骨形成減少，相應(yīng)周圍的軟組織代謝緩慢，循環(huán)欠佳，營(yíng)養(yǎng)成分得不到有效的運(yùn)輸和吸收，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌肉萎軟無(wú)力、韌帶松弛等一系列虛證表現(xiàn)[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)虛瀉實(shí)”的治療原則，然而針對(duì)AIS的特殊病理表現(xiàn)，需緊密結(jié)合觸診，因病施治。凹側(cè)（虛側(cè)）處萎軟的椎旁肌可施以重刺激“瀉”法，操作手法宜重，宜快，從而激發(fā)萎軟處經(jīng)氣，促進(jìn)局部代謝循環(huán)，興奮神經(jīng)肌肉，提高肌張力。凸側(cè)（實(shí)側(cè)）處施以輕刺激“補(bǔ)”法，手法操作宜輕，宜慢，避免大刺激量升高痙攣處張應(yīng)力，加重局部代謝廢物堆積，刺激無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。平衡正脊法從新的角度闡釋了“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的手法操作觀念，強(qiáng)調(diào)對(duì)于特殊病理狀態(tài)下的脊柱及椎旁肌施以“補(bǔ)實(shí)瀉虛”的操作手法，松其強(qiáng)側(cè)，緊其弱側(cè)，平衡脊柱兩側(cè)的張應(yīng)力，分節(jié)段施以整復(fù)手法，從而達(dá)到恢復(fù)脊柱正位的效果。

4 驗(yàn)案舉隅

陳某某，男，15歲。2017年8月20日初診。

發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎半年。患者半年前出現(xiàn)腰背部疼痛不適，久坐、久站后酸脹明顯，活動(dòng)后偶有氣喘，至南京鼓樓醫(yī)院骨科就診，查全脊柱長(zhǎng)X線攝片示：脊柱側(cè)彎，以胸9椎體為中心向右呈“C”型彎曲，Cobb角38°（見(jiàn)圖1）。予佩戴支具矯形半年后效果不顯，復(fù)查Cobb角未有下降?，F(xiàn)患者腰背部疼痛反復(fù)，活動(dòng)量下降，時(shí)感乏力。查體示脊柱呈“C”型彎曲，前屈試驗(yàn)（+），彎腰時(shí)右背部隆起，雙肩不等高，T7-L1棘旁右側(cè)肌張力高，脊柱活動(dòng)度受限。既往體健，否認(rèn)一切病史。

予平衡正脊法?；颊吒┡P位，充分暴露腰背部，取T7-L1棘旁雙側(cè)夾脊及背俞穴，予針刺治療，期間行針1次，20 min后取針行推拿治療。結(jié)合法、四指推、彈撥、按揉等手法施于T6-L2棘旁腰背肌，從上而下，重點(diǎn)操作病變節(jié)段椎旁肌肉結(jié)節(jié)、痙攣點(diǎn)、條索狀物等陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，時(shí)間10 min左右。最后站于患者右側(cè)，行胸腰部的定位側(cè)扳法，?？陕?tīng)到彈響聲。上述手法隔日1次，3個(gè)月為1個(gè)療程。考慮患者學(xué)業(yè)繁忙，實(shí)際操作為第1個(gè)月每周3次治療。1個(gè)月后患者訴腰背部疼痛基本緩解，勞累后易復(fù)發(fā)，查體右肩仍稍高于左肩。第2個(gè)月每周治療2次。治療3個(gè)月后復(fù)查全脊柱長(zhǎng)X線示Cobb角33°，較前下降5°，訴活動(dòng)量較治療前升高。后患者于門診保持每周1次的治療，初診大半年后復(fù)查全脊柱長(zhǎng)X線示Cobb角23°（見(jiàn)圖1），腰背部酸脹偶有，側(cè)彎畸形較前明顯改善，雙肩基本等高。脊柱側(cè)凸病人問(wèn)卷中文版（SRS-22）回訪表評(píng)分90分，有效地提高了患者的生活質(zhì)量。

圖1 患者治療前后全脊柱長(zhǎng)X 線攝片

5 結(jié)語(yǔ)

平衡正脊法是導(dǎo)師李守棟根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論與西醫(yī)現(xiàn)代解剖學(xué)基礎(chǔ)，結(jié)合脊柱側(cè)彎的病理特點(diǎn)，通過(guò)不斷的臨床實(shí)踐總結(jié)出的一套診療方法，主要強(qiáng)調(diào)了筋骨病中保持經(jīng)筋平衡的重要性，對(duì)于不同張力下的椎旁肌等軟組織采取更有針對(duì)性的手法刺激，在一定程度上填補(bǔ)了保守治療中平衡操作的空白。且從目前的臨床反饋來(lái)看，本法治療AIS近遠(yuǎn)期療效較好，希望可以為廣大臨床工作者提供參考。后期擬構(gòu)建脊柱側(cè)彎動(dòng)物模型，觀察不同刺激量下椎旁肌兩側(cè)肌細(xì)胞、肌纖維及炎癥細(xì)胞的形態(tài)功能改變，以探索平衡正脊法的治療機(jī)制；也將擴(kuò)大臨床樣本量，通過(guò)規(guī)范合理的診療過(guò)程，對(duì)比治療前后體表肌電圖運(yùn)動(dòng)波幅及時(shí)限的變化，以更為客觀的指標(biāo)探討不同強(qiáng)度刺激手法對(duì)于AIS治療的意義。