陳雷明 譚殷殷 陳望龍 馮淑蘭

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405）

上交叉綜合征（upper crossed syndrome，UCS）是指由于長期維持不良姿勢，使頸肩部肌肉力量失衡，造成關(guān)節(jié)功能障礙及軟組織損傷，伴有疼痛的臨床癥候[1]52?，F(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏日漸加快，工作、學(xué)習(xí)壓力增大，上交叉綜合征的發(fā)病率逐漸趨向年輕化，臨床上以青壯年患者多見[2]。目前國內(nèi)尚未采納UCS這一獨(dú)立的臨床診斷名稱，多診斷為頸椎病、頸項(xiàng)部肌筋膜炎、頸部肌肉勞損等類似病癥。這種肌肉失衡的方式會(huì)引起關(guān)節(jié)功能障礙、頸部疼痛、手臂麻木等癥狀。物理因子治療、推拿、針刺等可以有效緩解患者的癥狀，但存在耗時(shí)長、易反復(fù)等缺點(diǎn)，均不能很好地從肌肉力學(xué)結(jié)構(gòu)異常的基礎(chǔ)上進(jìn)行較為針對(duì)性的治療與康復(fù)。因此，通過小針刀通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血、祛血瘀以及對(duì)筋肉的松解作用，改善局部微循環(huán)，恢復(fù)頸肩部的肌肉力學(xué)平衡，從而糾正不良姿勢、恢復(fù)正常的生理角度才是解決UCS的根本方法[3-4]。我們臨床采用小針刀松解“小T”及喙突部治療UCS患者取得較好療效，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2018年5月至2019年3月廣東省第二中醫(yī)院針灸科門診部及住院部和廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門診部確診為UCS患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組男20例，女10例；年齡18～30歲，平均年齡（23.73±3.79）歲；病程2～12個(gè)月，平均病程（5.93±3.25）個(gè)月。對(duì)照組男19例，女11例；年齡19～30歲，平均年齡（24.47±3.46）歲；病程2～12個(gè)月，平均病程（6.30±3.20）個(gè)月。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照J(rèn)anda博士提出的UCS定義[1]53[5]擬定：頭部向前傾；人體側(cè)位，過肩峰作一垂線，耳垂位于其前方；頸肩部肌肉緊張伴疼痛；圓肩，肩胛骨外翻，偶伴有胸悶、頭痛等癥狀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～30歲，性別不限；近期無肩頸部急性外傷史者；未經(jīng)或已停止藥物及其他理療等治療者；簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 局部治療部位存在皮損、感染者；合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；凝血功能障礙、有出血傾向者；妊娠或哺乳期婦女；過勞、過饑、過飽、醉酒者；有明顯頸椎病征象者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 拒絕或放棄治療而中途退出者；試驗(yàn)期間接受了其他治療手段者；發(fā)生暈針、斷針等嚴(yán)重不良事件不宜繼續(xù)治療者。

2 治療方法

2.1 治療組 （1）定點(diǎn)：患者取仰臥位，先在雙側(cè)喙突內(nèi)下方0.5cm處各定1點(diǎn)；然后取俯臥位，在枕外粗隆下緣定1點(diǎn)，分別向兩側(cè)旁開2.5～3 cm各定1點(diǎn)，再向兩側(cè)旁開2.5～3 cm各定1點(diǎn)；在C2棘突定1個(gè)點(diǎn)，C3～C7棘突上選取3個(gè)壓痛點(diǎn)，共9點(diǎn)，即“小T”。（2）操作：將各點(diǎn)嚴(yán)格消毒后，選用漢章牌針刀（北京卓越華友醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.40 cm×40 mm）在“小T”各點(diǎn)垂直皮膚快速進(jìn)針，刀口線與人體縱軸平行，進(jìn)針后感到有彈性阻力時(shí)，緩慢施加壓力逐層切開，最后到達(dá)骨面。退刀至皮下，分別向左右傾斜針體45°并進(jìn)針鏟剝2～3刀后，出針，用消毒干棉球按壓（其中，在枕外隆突下緣旁開2.5 cm處需先觸摸到枕動(dòng)脈后，用押手拇指固定其在內(nèi)側(cè)緣，刺手沿押手指甲緣外側(cè)進(jìn)針，直達(dá)骨面后直接出針，避免損傷枕動(dòng)脈）。在喙突部，針刀于定點(diǎn)處向外上方刺入，刀口線與肌纖維方向平行，進(jìn)針后逐層切開，直至喙突骨面。退刀至皮下，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°后，如前法再進(jìn)針兩次。出針，用消毒干棉球按壓[6-7]。最后予紅外線燈（環(huán)球牌，重慶戈嘉商貿(mào)有限公司）距離頸后正中30～50 cm垂直向下照射，每次30 min。

2.2 對(duì)照組 （1）定點(diǎn)：取點(diǎn)同治療組，即在雙側(cè)喙突內(nèi)下方0.5 cm處各定1點(diǎn)；枕項(xiàng)部取“小T”（共9點(diǎn)）。（2）操 作：選 用 天 協(xié) 牌1.0寸一 次性無菌毫針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，規(guī)格：0.30 cm×25 mm）。患者取側(cè)臥位，對(duì)各點(diǎn)嚴(yán)格消毒，進(jìn)針得氣后，留針30 min，予紅外線燈距離頸后正中30～50 cm垂直向下照射，每次30 min。

2組每次治療均相隔1周，3次治療為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分 VAS疼痛評(píng)分是在10cm長直線上分別標(biāo)注0～10分，其中10分代表最劇烈的疼痛，0分代表沒有疼痛[8]。2組患者在治療前后根據(jù)自身的疼痛在0～10分中選擇1個(gè)分?jǐn)?shù)代表疼痛程度。該法能夠較準(zhǔn)確地反映患者頸肩部疼痛的強(qiáng)度，方便比較治療前后患者癥狀的改善程度。

3.1.2 頭前傾角（FHA）及圓肩角（FSA） 治療前后測量2組患者的FHA和FSA，測量單位為度，精確到0.01。測量方法：患者站立位，充分暴露頸肩部皮膚，兩腳并攏，足趾向前，兩腳跟對(duì)齊，雙上肢自然下垂，在受試者C7棘突及肩峰最高點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，然后在其側(cè)方50 cm處拍照記錄，相機(jī)的高度跟肩峰最高點(diǎn)水平。使用CAD迷你畫圖工具對(duì)圖片進(jìn)行處理，過C7棘突作一垂線，在C7棘突與耳屏中心之間作一連線，該連線與垂線所成夾角為FHA；C7棘突與肩峰最高點(diǎn)的連線與垂線所成夾角為FSA[9-10]。通過觀察治療前后FHA和FSA的數(shù)據(jù)，可以了解到患者治療過程中頸肩部姿勢的變化，客觀反映臨床療效[11]。

3.2 安全性觀察 治療前詢問患者是否有暈針、暈血史等，監(jiān)測血壓、心率。治療過程中密切關(guān)注患者情況，避免其因精神緊張出現(xiàn)意外事件。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)以及方差齊性檢驗(yàn)，對(duì)于符合正態(tài)分布和方差齊性的組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，不符合的則采用秩和檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后VAS疼痛評(píng)分比較 見表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后VAS 疼痛評(píng)分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對(duì)照組治療前后VAS 疼痛評(píng)分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 4.53±0.97 1.53±0.57#*對(duì)照組 30 4.07±1.17 2.23±1.04#

3.4.2 2組患者治療前后FHA、FSA比較 見表2。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后FHA、FSA 比較（±s） 單位：度

表2 治療組與對(duì)照組治療前后FHA、FSA 比較（±s） 單位：度

注： 與本組治療前比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) FHA FSA治療前 治療后 治療前 治療后治療組 30 39.95±2.27 36.63±1.70##* 40.44±2.15 37.20±1.89##*對(duì)照組 30 40.56±2.21 39.23±2.02# 40.64±2.20 39.41±1.96#

4 討論

上交叉綜合征這一名詞是由捷克的醫(yī)學(xué)康復(fù)專家Janda[12]于1988年最早提出的。臨床上常表現(xiàn)為圓肩、駝背、頭前傾，多伴有頸肩部酸脹、疼痛等不適。其姿勢異常是由于胸小肌、斜方肌上束、胸大肌、肩胛提肌、胸鎖乳突肌等肌肉異常收縮，而斜方肌中下束、菱形肌、前鋸肌等肌肉舒展無力所導(dǎo)致的。異常收縮和舒展無力的肌肉在人體的上半身連線形成“X”狀，故將此類病癥命名為上交叉綜合征[13]。

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇，《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”。人體各項(xiàng)活動(dòng)均依賴于骨和關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，而骨與關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)又由筋經(jīng)來約束和支配，并通過經(jīng)脈所濡養(yǎng)?；つ摇㈨g帶、肌腱、肌肉、筋膜等均屬于筋的范疇。長期單調(diào)、反復(fù)的動(dòng)作以及錯(cuò)誤姿勢的維持，引起局部筋肉積勞成傷，致頸肩部、前胸部筋肉筋經(jīng)不通，氣血凝滯，肌肉痙攣，導(dǎo)致“不榮則痛”“不通則痛”，出現(xiàn)頸肩部酸痛不適，發(fā)為本病?！峨y經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者……上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}總督一身之陽，為“陽脈之?！?，本研究的取穴點(diǎn)（C2棘突、C3～C7棘突上取3個(gè)壓痛點(diǎn)、枕外粗隆下緣）在督脈上，取之可調(diào)達(dá)督脈氣血，激發(fā)一身之陽氣；枕外粗隆下緣旁開的2個(gè)點(diǎn)約在足少陽膽經(jīng)上的風(fēng)池穴和完骨穴附近，刺之能緩解頸項(xiàng)部疼痛，起到近治作用；而膽經(jīng)“是主骨所生病者”，刺之可調(diào)理膽氣，強(qiáng)筋健骨；喙突內(nèi)下方在手太陰肺經(jīng)體表循行路線附近，《靈樞·經(jīng)筋》曰：“手太陰之筋……上結(jié)缺盆，下結(jié)胸里……其病當(dāng)所過者支轉(zhuǎn)筋痛”，取之既可疏通前胸部經(jīng)脈的瘀阻，緩解局部肌肉酸痛，又可平衡身體前后陰經(jīng)與陽經(jīng)氣血，達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。又《素問·金匱真言論》載：“言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰”，故本病應(yīng)前后并治，陰陽并治，調(diào)陰與陽。不應(yīng)只單方面處理頸后部緊張的肌群，也應(yīng)考慮到胸前部肌肉緊張所致整體平衡的失調(diào)[14]，從而體現(xiàn)出中醫(yī)治病的整體觀念。本研究在取穴上體現(xiàn)了“前后配穴”“調(diào)和陰陽”的思想，通過松解損傷的筋肉，使整體經(jīng)脈運(yùn)行通暢、氣血調(diào)和。

針刀，是在古代九針中的镵針、鈹針的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了結(jié)構(gòu)上的發(fā)展，得到了拓展功能的效果。針刀療法將現(xiàn)代的手術(shù)療法和傳統(tǒng)的針刺技術(shù)相結(jié)合，既有傳統(tǒng)針刺中提、插、捻、轉(zhuǎn)等手法疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛的功效，亦有閉合性手術(shù)直接切割松解粘連的優(yōu)勢[15]。相比于傳統(tǒng)針灸針，針刀療法不僅能夠通過辨證選經(jīng)配穴，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血，還能對(duì)局部進(jìn)行切、割、削和分離，解除周圍軟組織的粘連、瘢痕、攣縮、堵塞等病理變化，恢復(fù)軟組織間的生物動(dòng)態(tài)力學(xué)平衡，改善局部微循環(huán)，消除肌緊張、肌痙攣，達(dá)到緩解局部疼痛及糾正異常姿勢的療效[16]。除此之外，針刀較傳統(tǒng)針灸針粗，產(chǎn)生的刺激量更大，從而調(diào)動(dòng)局部神經(jīng)、免疫系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)，更利于恢復(fù)人體的平衡狀態(tài)[17]。

2組患者治療后，VAS評(píng)分及FHA、FSA均較治療前明顯降低（P＜0.05，P＜0.01），且治療組治療后上述評(píng)分及角度均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。針對(duì)UCS患者局部動(dòng)態(tài)生物力學(xué)失衡，頸肩部的陰陽不平衡，使用針刀對(duì)主動(dòng)肌群的攣縮、粘連進(jìn)行松解，間接減少拮抗肌群的被動(dòng)牽拉，改善其無力對(duì)抗的癥狀，進(jìn)而達(dá)到恢復(fù)生物力學(xué)平衡，調(diào)和陰陽的作用。小針刀療法既緊密結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)辨證論治的原則，又貫徹了精確治療的特點(diǎn)，是生物力學(xué)與傳統(tǒng)針刺治療的結(jié)合，較單純針刺治療更具有精準(zhǔn)性、時(shí)效性等優(yōu)勢。本研究結(jié)果表明，針對(duì)UCS，針刀療法的臨床療效更優(yōu)于傳統(tǒng)針刺治療，能改善局部疼痛，有效糾正患者圓肩、駝背、頭前傾等錯(cuò)誤姿勢，且操作簡單、快捷，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究在治療后未進(jìn)行隨訪，且樣本數(shù)量較少，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏差，下一步擬擴(kuò)大樣本量，并對(duì)療效的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行深入研究。