王斐

[摘?要]這篇文章是一篇音樂治療的臨床案例，主要是講音樂治療應(yīng)用于老年癡呆晚期患者，以降低焦慮并提高社交技能。K處于老年癡呆晚期并患有其他并發(fā)癥，在接受了三個月音樂治療以后，她的社交技能有所提高，達到了治療師制定的短期目標。降低焦慮雖然沒有達到治療師制定的短期目標，但也有了很好的效果。治療師根據(jù)K的特殊情況，一點點改變治療方法，最終找到了最適合K的治療方法，并且達到了效果。雖然K喪失了語言功能，但是治療師找到了一種能和K溝通的方式。很遺憾的是，由于癡呆狀況的迅速惡化，K在完成整個療程之前去世了，所以治療師只收集到短短三個月的數(shù)據(jù)，但從這三個月的數(shù)據(jù)能看出K的巨大變化，以及音樂治療對于K的作用。

[關(guān)鍵詞]音樂治療;老年癡呆;案例分析

[中圖分類號]R749.4?[文獻標識碼]A?[文章編號]1007-2233（2020）03-0167-03

[作者簡介]王?斐（1990—?），女，武漢音樂學(xué)院教師。（武漢430000）

一、簡?介

癡呆癥是多種認知缺陷的發(fā)展，包括記憶損傷，是由于多種潛在病因?qū)е碌拇竽X病理變化的直接生理影響。超過55種疾病會導(dǎo)致癡呆。它主要發(fā)生于生命晚期。在60歲時，發(fā)病率約為1%，每5年翻一番，到85歲，達到30%到50%。癡呆癥的診斷是由記憶障礙、失用癥、執(zhí)行功能的改變（抽象思維、計劃、定序等）來判斷的[1]。癡呆癥可以像阿爾茲海默癥那樣是漸進性的。阿爾茲海默癥是最常見的癡呆癥。在工業(yè)國家，約有70%的癡呆癥病例。

各種各樣的問題，以各種各樣的方式影響著癡呆癥患者。癡呆的典型癥狀包括：（a）記憶、學(xué)習(xí)、注意力和判斷力逐漸下降;（b）在時間和空間上迷失方向;（c）文字運用和溝通困難;（d）人格的改變。漸進性癡呆，不管它是由于阿爾茲海默癥、帕金森病或其他原因引起的，最終會導(dǎo)致嚴重的身體、認知和社會功能障礙。

對于患有晚期癡呆癥的人來說，他們的癥狀會發(fā)生變化。每一個患有癡呆癥的人都以自己的方式在體驗這種疾病。患有身體或情感不適的晚期癡呆癥患者所表現(xiàn)出的常見癥狀是：煩躁、坐立不安、重復(fù)的動作;緊張的肌肉;重復(fù)的語言和增加喊叫;認知能力下降，功能減退或戒斷;睡眠模式的變化和下降;血壓，脈搏增高。[2]

當(dāng)他們的行為受到挑戰(zhàn)時，他們會很激動，很容易感到沮喪。他們無法參加日?；顒踊?qū)υ?。有時，即使他們醒著，自己也不會意識到。

二、病例報告

K（1942年9月18日—2016年5月16日）是白人女性，出生于美國中北部的威斯康星州一個叫拉客的城市。K在55歲之前，一直在中學(xué)里當(dāng)體育老師。她與自己的丈夫第二次離婚之后，在她62歲那年，被診斷出患有失語癥和老年癡呆。在那之后，K仍然和前夫生活直到2014年底。在那段時間里，她的癡呆變得更加嚴重。2015年1月，K搬進了一家有特殊護理設(shè)備的養(yǎng)老機構(gòu)（Colorado Lutheran Home， CLH）。

三、醫(yī)療資料

第一次進入CLH的時候，K雖然患有較嚴重的失語癥，但是仍然能夠進行口頭交流。K的短期和長期記憶有一定程度的受損。她無法回憶起當(dāng)前的季節(jié)、自己房間的位置、護理人員的名字或面孔，也無法回憶起她在療養(yǎng)院里的情況。由于癡呆，K經(jīng)常表現(xiàn)出注意力不集中和思維紊亂的情況。由于認知能力受到嚴重的損傷，K沒有辦法做日常的決策，全都依靠她的護理人員對她的了解和預(yù)測來判斷她的日常需求。K在睡眠上有些困難，而且脾氣變得很不好，很容易生氣。在她適應(yīng)了CLH的環(huán)境以后，她開始參加一些活動，比如繪畫和音樂小組，除此之外，K也樂于幫助護理人員折疊毛巾。由于她癡呆惡化的速度比較快，一年零兩個月后，她已經(jīng)不再能夠表達她的需求和進行對話了。她越來越多表現(xiàn)出不安，非常激動，經(jīng)常大聲喊叫。由于她對于進食和吞咽食物的意識下降，她的食欲也開始下降。K的這些癥狀變化并不是抑郁癥的征兆或病癥，而是與她的整體健康下降有關(guān)。K沒有任何精神病的癥狀，也沒有表現(xiàn)出身體行為癥狀，但這個時候的K已經(jīng)無法自主行走了。

在K診斷出晚期癡呆的同時，她還同時被診斷出患有與癡呆相關(guān)的行為障礙、高血壓、煩躁不安和焦躁不安、失語癥、吞咽困難，妄想障礙。與此同時，K還患有維生素D缺乏、便秘、尿路感染、焦慮、失眠、單一發(fā)作的重度抑郁障礙。

在老年癡呆的末期，K對周圍的環(huán)境和人沒有了意識。她持續(xù)表現(xiàn)出注意力不集中，精神運動遲緩和意識水平的變化。K無法獨自行走，也無法使用輪椅，大部分時間都在躺椅或者床上度過。

四、音樂資料

第一次進入CLH的時候，K接受了音樂治療師的采訪。K說自己以前從來沒有上過音樂課，但她喜歡音樂！她也喜歡跳舞和唱歌。她喜歡Barbara Streisand、約翰尼·卡什、凱倫·卡彭特、披頭士樂隊等老搖滾樂隊，以及所有的圣誕歌。她似乎喜歡各種各樣的音樂。她的家人在她的房間里放了CD播放器和很多的CD。她的護理人員會在K的房間里播放CD。她幾乎總是唱著古老的愛國歌曲，如“American the Beautiful” “My Country Tie of Thee”“God Bless America”和“Amazing Grace”。她還喜歡聽古典音樂電臺，調(diào)頻88.1廣播中的音樂，并跟著一起演唱。

五、音樂治療干預(yù)

對K提供一對一音樂治療服務(wù)的原因是她的癡呆狀況快速惡化。前一個星期她還能行走，一個星期之后，她再也沒有站起來過。當(dāng)K不能行走以后，她會大喊大叫，發(fā)出噪聲。由于她的運動能力有限，她的大部分時間都是在她的關(guān)著門的房間里度過。

在2016年2月底，音樂治療師根據(jù)K的初步音樂治療評估，建立了音樂治療的干預(yù)目標。這些干預(yù)治療的目標是為了最大化K現(xiàn)有的認知能力。

音樂治療師制定的第一個干預(yù)目標是減輕K的焦慮。短期治療目標是：截至2016年6月15日，在連續(xù)三次，每次30分鐘的治療活動中，K至少保持連續(xù)的10分鐘安靜（不大聲喊叫）。

第二個長期干預(yù)目標是提高社交技能。短期治療目標是：截至2016年6月15日，在連續(xù)三次，每次30分鐘的治療活動中，K將會通過眼神交流，握手/揮手等形式與治療師/同伴互動，至少五次。

每周兩次的治療安排在K的房間里，提供了一個私人的、安靜的、沒有干擾的環(huán)境。不幸的是，音樂治療療程并沒有持續(xù)到2016年6月15日。K的病情快速惡化，每一周她的行為舉止都在發(fā)生變化。5月初，K的情況與音樂治療師第一次評估時有了很大的改變。她的表情變得更麻木，眼神交流變少，體重下降，聲音變得柔軟，再也沒辦法大喊大叫。在2016年5月13日，K開始出現(xiàn)了臨終的征兆，最終于2016年5月16日早晨去世。

在第一個月的音樂治療過程中，音樂治療師使用了不同的樂器，并嘗試了不同的方法來鼓勵K達到目標。但幾乎沒有任何一種方法有效。治療師嘗試了使用鋼琴、吉他、鼓和各種打擊樂器來現(xiàn)場演奏音樂。從治療師觀察到的K的反應(yīng)來看，這些樂器都對她產(chǎn)生了刺激作用，并使她增加了焦慮，因為K喊叫得越來越大聲，同時她伸出手試圖在空氣中抓住些什么。治療師也曾嘗試讓K用手指來彈撥吉他琴弦、觸摸鼓邊、琴的鍵盤、鈴鐺和小鋼球，試圖讓她得到更多的感官體驗，看看是否能減輕她的焦慮。盡管K對治療師移動她的手指不反感，但她仍然大喊大叫，表現(xiàn)出麻木的表情，沒有眼神交流。

通過第一個月的音樂治療，音樂治療師對K的了解也越來越多，同時意識到，K只對幾首歌有不同的反應(yīng)。大多數(shù)時候，K聽到歌曲都會大喊大叫。例如，K會持續(xù)喊叫20-30秒，然后停一會兒，再繼續(xù)喊叫，這樣周而復(fù)始。但是當(dāng)治療師唱“Hey Jude” “Daisy， Daisy”“Hes got his whole world in his hand”“Yellow submarine”“Danny Boy”等歌的時候，K雖然也在大喊大叫，但是她喊叫的方式和在聽到別的歌的時候有所不同。當(dāng)聽到這些歌的時候，K不會間斷性地喊叫，基本上從這首歌開始一直喊叫到這首歌結(jié)束，中間幾乎不間斷。當(dāng)治療師意識到這一點后，又嘗試了幾次，發(fā)現(xiàn)這不是偶然現(xiàn)象，每一次當(dāng)治療師一唱這些熟悉的歌曲時，K的反應(yīng)是一樣的，都會從頭喊到尾，好像她是在用自己的方式和治療師一起唱這些歌。

治療進行到了2016年4月初，治療師試圖在治療過程中不使用任何樂器，只是坐在離K很近的位置，用柔和的聲音哼唱著歌，同時輕拍她的手。這種方法對K的效果非常好。有時，當(dāng)輕拍她的手哼唱時，她會看著你，甚至用力抓住你的手指。在2016年4月6日，當(dāng)治療師第二次使用這種方法時，K達到了她的目標2。在那之后，K在2016年4月8日，2016年4月13日和2016年4月15日連續(xù)三次達到了目標2。在2016年4月8日，K也達到了她的目標1，通過在30分鐘的音樂治療中至少連續(xù)10分鐘不大喊大叫來降低她的焦慮感。這也是K在整個音樂治療過程中唯一一次達到她的目標。K在5月初開始表現(xiàn)出了行為變化，她并沒有像以前那樣大喊大叫，體重也減輕了，開始變得很安靜，聲音變得低沉和柔和。因此，即使在5月份的音樂治療期間，她有超過10分鐘沒有大喊大叫，但治療師并沒有把這些作為達到目標1的證據(jù)。 因為K的這些改變，音樂治療師與K的治療團隊討論，最后認為沒有必要重新評估K的情況并制定新的治療目標了。

2016年4月15日，在治療期間，K說了三次“是的”，兩次“好吧”，一次“OK”，一次“啦啦啦”，與治療師有一次的眼神接觸，一次與其他人的眼神交流。這對治療師來說是一個驚喜，因為自從與K第一次見面以來，K并沒有語言表達。當(dāng)治療師唱“Hey Jude”的時候，K從歌曲的開頭一直喊到了結(jié)尾。當(dāng)治療師唱到里面一句歌詞“For now you know that its a fool”的時候，K回答“是！是！”當(dāng)治療師唱“Daisy， Daisy”時，K用“啦啦啦”一起合唱。在治療師演唱了《黃色潛水艇》之后，問K “你喜歡這首歌嗎？” K回答說“OK”“好吧”。在音樂治療過程中，治療師被K的這些舉動深深地觸動了。不幸的是，由于個人原因，治療師在這次會議后的兩周內(nèi)無法繼續(xù)與K見面。兩周之后，K的情況像之前描述的那樣改變了很多，這種方法已經(jīng)不再適用于她了。

六、討?論

為那些處于老年癡呆晚期的病人設(shè)計治療方案，以此來減少伴隨惡化過程的痛苦，對治療師來說是一個獨特的挑戰(zhàn)。對這些人來說，音樂治療的干預(yù)通常是一種緩和的形式，可以被用來提供心理安慰。

過多的刺激、不足或不適當(dāng)?shù)拇碳?dǎo)致行為障礙、易怒、恐懼或恐慌。[3]治療師通過嘗試不同的樂器，使用了不同的方式感官接觸方式，但是K除了大喊大叫以外，并沒有對這些方法做出任何不同的反應(yīng)。這可能是因為所有的這些方法對她來說都過于刺激了。當(dāng)治療師意識到這一點并改變了方法，只使用柔和的歌唱和適當(dāng)?shù)奈锢斫佑|時，K開始有了反應(yīng)。

治療師在音樂治療的療程中發(fā)現(xiàn)了一些有趣的現(xiàn)象，盡管晚期老年癡呆患者不能使用語言，但他們還是能與他人交流的。K的一個鄰居叫L，她也處于老年癡呆的末期，她能夠走路，但是不能和別人交談。她唯一能說的就是“啦啦啦”。她白天經(jīng)常會到K的房間看看K在干什么，有時候她會躺在K的床上睡在她旁邊。有一次，當(dāng)治療師和K進行音樂治療的時候，L走進來，躺在K的床上。她輕拍著K的手，K回答她“是，好的”。從那之后，每當(dāng)治療師和K進行音樂治療的時候，總會邀請L一起來參與。每一次，當(dāng)L進K的房間的時候，K能感覺到，她會把眼珠轉(zhuǎn)向L的方向跟她進行眼神交流。兩個老年癡呆晚期患者存在這樣的聯(lián)系實在令人驚訝。

當(dāng)治療師意識到老年癡呆患者存在這樣神奇的聯(lián)系之后，她試圖使用這種方法與K交流。有時在音樂治療期間，當(dāng)K大喊大叫并試圖在空氣中抓住什么的時候，治療師會握住她的手，然后說“是的，K，我明白”，“是的，我明白你的意思”，“是的，我知道”。K聽到這樣的回答后，她會回答“是”“好”，并冷靜下來，把手放回床上。雖然治療師不知道她想表達什么，但她表現(xiàn)得就像她能理解K一樣，這種與K“交流”的方式讓K感覺更舒服，感覺到自己說的話被人聽懂了，理解了。這種方法在幫助晚期癡呆癥患者與他人互動，以及增強他們的自尊心、“人格”和生活質(zhì)量方面是非常重要的。

總?結(jié)

本案例研究的局限性是：1.音樂治療的時間不超過3個月，因此數(shù)據(jù)不能完全反映治療老年患者在焦慮和社交方面的治療效果。2.一周兩次的音樂治療沒有持續(xù)整個療程。在2016年4月15日以后，K有兩周的時間沒有接受音樂治療，這可能會對結(jié)果造成一定的影響。

在未來的研究中，研究人員應(yīng)該考慮收集至少半年的數(shù)據(jù)，并在結(jié)構(gòu)化觀察環(huán)境下收集數(shù)據(jù)。此外，未來的研究還可以使用其他音樂治療手段去探索一些領(lǐng)域，包括個人或者群體的老年癡呆晚期患者。

注釋：

[1]Mace，N.Report of a survey of day care centers.Pride Institute journal of long term home health care，1984（04）：38—39.

[2]Palmer，M.D.（1977）.Music therapy in a comprehensive program of treatment and rehabilitation for the geriatric resident.Journal of music therapy，1977，14（04）：190—197.

[3]Powell，J.A.Communication interventions in dementia.Reviews in Clinical Gerontology，2000， 10（02）：161—168.

（責(zé)任編輯：張洪全）