城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理的格局基本形成

李春艷

【摘要】如今，除西藏以外各省（市、區(qū)）全部出臺了醫(yī)保整合的具體方案，對基本醫(yī)保有關(guān)行政管理這一職能進行了統(tǒng)一。國內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)保的整合運行比較平穩(wěn)，使得參保居民得到普遍收益。本文對城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)一管理的基本格局進行分析探究。

【關(guān)鍵詞】城鄉(xiāng)醫(yī)保;管理格局;整合

截至2018年底，我國已有11.8億人參加了基本的醫(yī)療保險，同比增加了4.3億人。在這之中，8.7億人參與了城鄉(xiāng)醫(yī)保，同比增加了4.2億人。而且，十九大已經(jīng)提出要對城鄉(xiāng)醫(yī)保這一制度加以完善，這使得城鄉(xiāng)醫(yī)?？傮w人數(shù)大幅增長，新增人員主要是整合之后的新農(nóng)合人員。

一、城鄉(xiāng)醫(yī)保整合運行平穩(wěn)，投保居民普遍受益

（一）基金收支平穩(wěn)運行，參保人員的保障水平有了顯著提高。據(jù)統(tǒng)計，2018年國內(nèi)城鄉(xiāng)醫(yī)保的基金收入為5487億元，支出為4876億元，比去年分別增長了95%與97%，而且基金支出的增長幅度比收入的增長幅度高。而且，很多省份的居民醫(yī)保自從整改以后都按照目錄就寬、待遇就高這一原則執(zhí)行，參保人員的整體保障水平有了顯著提高。而且地方還對低保特困以及建檔立卡的貧困人口實施取消封頂、降低起付、提升報銷比例這些措施，以普惠為基礎(chǔ)朝著困難群體進行傾斜。還有一些省份以財政出資這種方式構(gòu)建困難人群大病補充這一保險，進而對困難群體高額醫(yī)療費用進行負擔。在2017年，人們的大病待遇醫(yī)保報銷的比例提升很多，而且2018年這一待遇水平得到了進一步的提高。

（二）統(tǒng)籌層次得到提升，基金共濟這一能力得到增強。對城鄉(xiāng)醫(yī)保加以整合可以加大參保人數(shù)，對基金容量進行擴大，最直接的一個作用便是可以發(fā)揮出大數(shù)法則這一效應(yīng)，提高醫(yī)?；鹁哂械目癸L(fēng)險這一能力。同時，在此基礎(chǔ)之上，對兩項制度加以整合可以把縣級實行的新農(nóng)合升級成市級的醫(yī)療保險，從而使得統(tǒng)籌層次得到提升，突破縣域條塊的具體分割，使得基金共濟這一能力得到增強。

（三）服務(wù)資源得到整合。對城鄉(xiāng)醫(yī)保加以整合可以在提高統(tǒng)籌層次這一基礎(chǔ)之上，突破城鄉(xiāng)居民具有的身份限制以及縣域限制，真正實現(xiàn)了同城同待，并且統(tǒng)籌區(qū)域之內(nèi)的城鄉(xiāng)居民可以對醫(yī)療機構(gòu)進行自主選擇。同時，還能推進省內(nèi)以及市內(nèi)的醫(yī)療費的直接結(jié)算，異地居住的年老人員與異地轉(zhuǎn)診的病人進行跨統(tǒng)籌區(qū)域的直接結(jié)算，進而降低城鄉(xiāng)居民沉重的墊付壓力，讓參保繳費以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院變得更加靈活。此外，還使得醫(yī)保就醫(yī)這一服務(wù)變得更加快捷。

二、推進醫(yī)保整合的策略

（一）繼續(xù)推進醫(yī)保的統(tǒng)一管理。根據(jù)黨的十九大精神，相關(guān)部門需要對城鄉(xiāng)醫(yī)保這一制度不斷加以完善，發(fā)揮出整合省份具有的管理優(yōu)勢，通過智能監(jiān)控、協(xié)議管理、大病保險、異地就醫(yī)以及“互聯(lián)網(wǎng)+人社”這些工作來共同推進醫(yī)保整合這一工作，把更多省市劃歸到人社管理之中，促使城鄉(xiāng)居民可以享受更加便捷、方便的醫(yī)保服務(wù)以及待遇。

（二）規(guī)范整合的經(jīng)辦規(guī)程。最近幾年，很多省份啟動了醫(yī)保整合這一工作，而整合以后的經(jīng)辦業(yè)務(wù)的規(guī)范、銜接以及統(tǒng)一變成了突出問題。具體表現(xiàn)是：基金支出整體壓力變大，管理服務(wù)的半徑延長，服務(wù)需求增多，而且管理服務(wù)具有的基礎(chǔ)不齊，自愿參保增大擴面難度。針對上述問題，相關(guān)部門需要對信息系統(tǒng)現(xiàn)有管理進行升級，堅持把問題當作導(dǎo)向，研究以及出臺規(guī)范統(tǒng)一的服務(wù)標準以及管理流程，提高整合以后經(jīng)辦管理整體服務(wù)效率以及質(zhì)量。

（三）強化醫(yī)保智能支付及監(jiān)控改革。在國內(nèi)，鄉(xiāng)村基層的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量眾多，分布較廣，而且監(jiān)管戰(zhàn)線非常長，環(huán)節(jié)很多。如今，通過信息技術(shù)可以對鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)加以智能化的監(jiān)控覆蓋。而研究以及實施與基層的醫(yī)療結(jié)構(gòu)具體特征相符合的支付方式，可以對醫(yī)療費不合理的上漲加以有效控制。

（四）大幅提高經(jīng)辦能力。如今，我國需要把城鎮(zhèn)醫(yī)保對應(yīng)的經(jīng)辦體系朝著基層以及農(nóng)村地區(qū)進行延伸，并借助現(xiàn)有的新農(nóng)合具備的經(jīng)辦資源，使用機構(gòu)平移以及編隨事走這一方式，確保業(yè)務(wù)具有的連續(xù)性，盡量避免工作斷檔。而且，還需積極發(fā)動村衛(wèi)生室以及鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力資源，并結(jié)合基層首診、門診統(tǒng)籌、按照人頭付費進行改革，把門診醫(yī)保有關(guān)的結(jié)算業(yè)務(wù)進行下放。此外，還需對人員培養(yǎng)以及隊伍激勵這一機制進行研究探索，對整合以后的經(jīng)辦人員具體編制、晉升以及支撐問題充分考慮，對其工作期間的積極性加以調(diào)動。

三、結(jié)論

綜上可知，自城鄉(xiāng)醫(yī)保進行整合以后，投保居民可以普遍收益，基金收支平穩(wěn)運行，參保人員的保障水平有了顯著提高，而且服務(wù)資源可以得到整合。如今，為進一步推進醫(yī)保整合，相關(guān)部門需要繼續(xù)推進醫(yī)保的統(tǒng)一管理，規(guī)范整合的經(jīng)辦規(guī)程，并且強化醫(yī)保智能支付及監(jiān)控改革，進而推動醫(yī)保整合。

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