王欣妍 馮英

【摘?要】對腸造口刺激性皮炎發(fā)生的原因、評估標準及工具和相關(guān)護理進展進行了綜述。臨床護理工作者應積極查找原因，利用評估標準及工具，從而給予更有針對性的護理措施，減輕患者的痛苦，加速患者的康復進程，提高生活質(zhì)量，增強回歸社會的信心。

【關(guān)鍵詞】腸造口;刺激性皮炎;評估標準及工具;護理進展

【中圖分類號】R473???【文獻標識碼】A????【文章編號】1672-3783（2020）02-0228-01

由于人口老齡化進程的推進以及飲食結(jié)構(gòu)和習慣的改變，大腸癌的發(fā)病率在我國呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，其發(fā)病率已處于所有惡性腫瘤的第三位[1]，其中以直腸下段直腸癌居多，約占大腸癌發(fā)病率的70%[2]。腸造口術(shù)是大腸癌治療中經(jīng)典的且最常施行的術(shù)式之一，包括腹部外科急癥的臨時性造口，以及腫瘤根治時的永久性造口。人工排泄通道不僅挽救患者生命、改善患者生活質(zhì)量，同時也帶來生活習慣的改變及相關(guān)疾病的發(fā)生。有研究指出80%的造口病人出現(xiàn)過造口相關(guān)并發(fā)癥[3]，另一項對造口周圍皮膚損傷患者的研究指出，發(fā)生率最高的是刺激性皮炎，發(fā)生率可高16.3～53.8%[4]。刺激性皮炎患者會出現(xiàn)造口周圍皮膚糜爛、出血、刺痛、瘙癢等癥狀，嚴重影響其生活質(zhì)量和早期康復。所以，腸造口刺激性皮炎的治療以及護理越來越受到重視?，F(xiàn)將近幾年有關(guān)腸造口刺激糞水性皮炎病人的護理進展綜述如下。

1?腸造口糞水性皮炎成因

1.1回腸造口排泄物的強腐蝕性

回腸造口排泄物量多且性狀較稀，呈弱堿性，其中含有豐富的消化酶，有很強的腐蝕性，一旦滲漏到造口周圍皮膚上，可引起紅斑疹，長時間刺激造口周圍的皮膚則會出現(xiàn)糜爛甚至破潰，引發(fā)紅腫、疼痛等嚴重的炎癥反應。

1.2造口外露粘膜的高度

造口外露黏膜的高度應適宜，尤其是回腸造口應高于皮膚0.5～1.0cm。?小于0.2cm的回腸造口或腹部表面上小于0.5cm的結(jié)腸造口周圍皮膚損傷的風險更大[5]。

刺激性皮炎與造口回縮所致的粘貼困難、糞水外溢刺激皮膚有關(guān)。如果回腸造口的黏膜低于周圍皮膚，會引起造口回縮時排泄物不能直接排入造口袋內(nèi)，容易集聚在造口周圍并滲漏到造口周圍皮膚上，刺激皮膚，引發(fā)皮膚炎癥性反應。

1.3坐位時造口周圍皮膚不完整

人體平臥時腹部皮膚比較平整，不易產(chǎn)生皺褶，但在坐位時，腹部皮膚就會有皺褶和不平。造口術(shù)后早期患者經(jīng)常采用平臥位更換造口袋，隨著患者術(shù)后體力的恢復，以及更換造口袋技能的熟練，半臥位和坐位的時間會逐漸延長。坐位時回腸造口的稀水性排泄物容易從皮膚的不平處滲漏到造口底板的下面，如果不能及時更換造口底板，排泄物長時間刺激局部皮膚，甚至會腐蝕造口周圍皮膚造成破潰，引發(fā)糞水性皮炎。

1.4底盤圈剪裁形狀或大小不當

造口底板圈的形狀和大小應適宜，與造口底部不相符容易造成周圍皮膚外露。大部分造口產(chǎn)品的底板背面有規(guī)則圓形的標尺，初換者容易按照底板提供的形狀剪裁，導致與自身造口形狀不符。若出現(xiàn)底板圈過小，造口不能完全被套入底板內(nèi)，部分開口低于底板，排泄物容易滲漏至底板下，引起皮膚炎癥反應。若出現(xiàn)底板圈過大，則造口周圍外露皮膚過多，易造成糞水對皮膚的刺激。

1.5支撐棒留置的時間及移位

留置支撐棒時造口袋更換難度大，為了降低難度，可能采取將底板圈剪大的方法，導致刺激性皮炎的發(fā)生率升高。

2?評價方法[6]

按照國際傷口創(chuàng)面評價標準評定造口周圍糞水性皮炎損傷程度，腸造口周圍皮炎的程度分為五級：0度：無變化;Ⅰ度：輕度紅斑;Ⅱ度：明顯紅斑;Ⅲ度：融合性皮炎，凹陷性水腫;Ⅳ度：潰瘍及出?血。依據(jù)嚴重程度采取相應治療及護理措施。

造口皮膚工具是一種標準化的測量儀器，用于評估在變色（D），侵蝕（E）和組織過度生長（T）（DET）方面的造口周圍皮膚變化的程度和嚴重程度。其依據(jù)底板覆蓋下造口周圍皮膚的受影響面積及嚴重程度記分?？偡值扔诟鲉雾椃謹?shù)之和，最低分0分，最高分15分。0分表示造口周圍皮膚正常，評分越高，造口周圍皮膚受損越嚴重。這個工具的可靠性和有效性在之前的研究中已經(jīng)確定。見表?1。

3?護理措施

3.1水膠體敷料

3.1.1造口護膚粉

富含水膠體成分的粉狀制劑，主要成分是羧甲基纖維素鈉，有較強的吸收能力，可吸收造口排泄物形成凝膠，牢固地粘貼于皮膚創(chuàng)面，使周圍皮膚保持干爽，從而有效地減輕排泄物對皮膚的刺激，減少潰瘍發(fā)生。

3.1.2片狀水膠體敷料

是一種新型醫(yī)用無菌敷料，主要由粘性材料、親水性水膠體等組成，水膠體敷料的半透明結(jié)構(gòu)只允許小分子物質(zhì)如水蒸氣、氧及二氧化碳透過，外界微生物及水無法透入，從而防止感染發(fā)生。并且為創(chuàng)面提供一個濕性密閉的愈合環(huán)境，促進細胞增殖及上皮細胞的移動，加快傷口的愈合。

3.1.3防漏膏

以水膠體為基礎(chǔ)，可以作為填充劑，用于不平整的皮膚表面，保護暴露的皮膚，減少排泄物的刺激，以及排泄物對造口底盤粘膠的腐蝕，延長使用時間。

3.2皮膚保護膜

主要成分是聚乙烯甲基丙烯酸丁酯和異丙醇等。在凝膠上涂一層皮膚保護膜，僅允許氧氣和水蒸氣的通透，液體水分和各種微生物不可通透，在創(chuàng)面處形成閉合濕性環(huán)境，這樣可以維持創(chuàng)面適宜的濕度，促進創(chuàng)面愈合，從而達到治療皮炎的目的。

3.3藻酸鹽敷料

此敷料主要是由藻酸鈣構(gòu)成，吸收滲液是自身重量17～20倍，藻酸鈣可參加傷口內(nèi)的組織間鈣鈉離子交換，參與止血，保持干燥。

4?護理現(xiàn)狀

4.1預防性護理

術(shù)前造口定位時，根據(jù)患者的病情、手術(shù)方式、術(shù)前造口相關(guān)護理評估內(nèi)容，特別是患者腹部的形狀、褶皺及特征等，與患者一同選擇一個適宜的造口位置，才能更好的預防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。標準腸造口位置應具備以下要點：①患者能看清楚造口，并且手能觸及;②造口周圍皮膚平整，遠離瘢痕、皺褶、皮膚凹陷、骨隆突處;③造口位于臍部下方脂肪最高處的腹直肌處（腹直肌外緣內(nèi)側(cè)）;④不影響患者生活習慣，患者在坐、立、躺、彎腰、左右傾斜位時均感舒適，周圍皮膚無皺褶;⑤適宜造口底盤的黏貼⑥定位符合手術(shù)類型要求通常乙狀結(jié)腸造口和降結(jié)腸造口位于左下腹部?；啬c造口和泌尿造口位于右下腹部。橫結(jié)腸造口位于左或右上腹部。

4.2協(xié)同護理模式

協(xié)同護理模式（collaborative?care?model，CCM）是由Lott?等[7]?根據(jù)Orem自理理論提出的一種新的護理方式。在責任制護理基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮病人自我護理的能力，鼓勵病人參與健康護理，強調(diào)護士作為臨床教育者、支持者和協(xié)調(diào)者，重視病人參與護理工作的重要性，是責任護士、病人、家屬三位一體的集體協(xié)同護理模式，充分發(fā)揮病人的自主性和自我護理能力，培養(yǎng)病人及家屬最大限度地參與健康護理的能力，有效降低了造口并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了護理質(zhì)量，是一種適合腸造口病人的理想護理方法[8，9]。

4.3循證護理模式

循證護理模式（evidence?based?nursing?model，EBM）又稱實證護理模式，是護理人員慎重、準確地將最新的科研研究與臨床經(jīng)驗、病人愿望相結(jié)合，制定出完整的護理方案，以有價值、可信的科學研究結(jié)果為依據(jù)提出問題，運用最新的護理研究證據(jù)，對服務對象實施最適宜的護理，從而達到最佳護理效果?[10，?11]。應用循證護理方法實施具體護理工作，重視對腸造口并發(fā)癥的觀察，依據(jù)最新的護理證據(jù)，及時處理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量。

4.4延續(xù)護理模式

延續(xù)護理模式又稱過渡護理，是一種有成本效益的健康護理。研究者將延續(xù)性護理模式的含義概括為：病人信息的延續(xù)、醫(yī)療護理服務的延續(xù)以及醫(yī)患關(guān)系和護患關(guān)系的延續(xù)?[12]。這3個方面的延續(xù)，確保了病人護理的延續(xù)性和完整性，提高護理的質(zhì)量。腸造口的延續(xù)護理形式豐富多樣，包括電話隨訪、微信、造口門診、造口聯(lián)誼會等，可適合不同生活層次的病人。延續(xù)護理的內(nèi)容，包括病人的造口護理指導、日常生活護理，同時也重視病人及病人家屬的心理護理，可有效預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，延續(xù)護理模式可促進永久性腸造口病人掌握造口護理知識、提升自我護理能力，提高病人的生存質(zhì)量并減少腸造口并發(fā)癥的發(fā)生，是一種行之有效、值得臨床廣泛應用的干預方法?[13，14]。

5?展望

腸造口是人工排泄通道，用以代替肛門的糞便排泄功能，是挽救腸道功能和延續(xù)患者生命的重要手段。腸造口周圍刺激性皮炎是造口周圍皮膚早期并發(fā)癥之一，雖不能危及生命，但給患者帶來一定的痛苦，在身體負擔加重的同時，也增加了患者的心理負擔和經(jīng)濟負擔。除了術(shù)前的造口定位及有效的健康教育之外，臨床護理工作者對術(shù)后并發(fā)癥及時有效的處理也尤為重要。目前新型敷料種類越來越多，如何能規(guī)范化的、有針對性的、有效的應用。以使患者早日康復并回歸社會，是需要臨床護理工作者進一步研究的方向。

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