曹文 孫謨健 劉欣悅

【摘 要】目的：研究醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策。方法：選取我院2018年1月-2019年1月期間的201份問(wèn)題病案為研究對(duì)象，分析核查該部分病案中存在的問(wèn)題，并探討出有效的解決對(duì)策。結(jié)果：該201份問(wèn)題病案中有126份存在內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題，所占比例為62.67%，有75份存在管理問(wèn)題，所占比例為37.31%。結(jié)論：內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題和管理問(wèn)題是醫(yī)院病案管理中存在的兩大主要問(wèn)題，所以在病案管理中醫(yī)院需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案的重視度，同時(shí)需要完善病案管理制度，施行專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的病案管理。

【關(guān)鍵詞】病案管理;存在的問(wèn)題;對(duì)策分析

Abstract： objective： To study the problems and countermeasures in hospital medical records management. Methods A total of 201 problem cases in our hospital from January 2018 to January 2019 were selected as research objects， and the problems existing in these cases were analyzed and verified， and effective solutions were explored. Results Of the 201 problem cases， 126 had content quality problems， accounting for 62.67%， and 75 had management problems， accounting for 37.31%. Conclusion Content quality problems and management problems are two major problems in hospital medical records management. Therefore， in medical records management， hospitals need to strengthen the importance of medical staff on medical records. At the same time， they need to improve medical records management systems and implement professional and standardized medical records management .

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.32【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）04-12-012-01

病案是醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)的詳細(xì)記錄，具有高度的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，能夠?yàn)獒t(yī)療糾紛以及保險(xiǎn)、科研等各個(gè)領(lǐng)域事件提供有效證據(jù)，所以病案的良好管理對(duì)于醫(yī)院而言至關(guān)重要。但目前我國(guó)很多醫(yī)院的病案管理還存在著很多的問(wèn)題，尤其是一些小醫(yī)院，其對(duì)于病案的管理重視程度不高，這也就在一定程度上影響了醫(yī)院的正面形象[1]。以下本文將針對(duì)醫(yī)院病案管理中存在的問(wèn)題及對(duì)策進(jìn)行深入分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取我院2018年1月-2019年1月期間的201份問(wèn)題病案為研究對(duì)象，該201份問(wèn)題病案中，婦科病案40份，外科病案50份，內(nèi)科病案60份，兒科病案51份。

1.2 方法

采用回顧性分析核查的方法對(duì)該201份問(wèn)題病案進(jìn)行分析，找出其中存在的問(wèn)題并探討出有效的解決策略。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)201份問(wèn)題病案進(jìn)行詳細(xì)分析，病案存在問(wèn)題主要有兩大點(diǎn)原因，一是內(nèi)容質(zhì)量存在問(wèn)題，其中頁(yè)面書(shū)寫(xiě)凌亂、字跡潦草、病案修改、病程記載不明確、護(hù)理記載不明確以及其它的問(wèn)題病案分別有20份、22份、24份、15份、23份和22份。二是管理存在問(wèn)題，其中管控不嚴(yán)謹(jǐn)、歸檔不準(zhǔn)時(shí)、借閱不規(guī)范和工作過(guò)失的問(wèn)題病案分別有20份、26份、20份和10份，詳見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 病案管理中存在問(wèn)題的原因分析

在分析核查中我們發(fā)現(xiàn)，病案管理問(wèn)題主要包括內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題和管理問(wèn)題，而內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題又包括頁(yè)面書(shū)寫(xiě)凌亂、字跡潦草、病案修改、病程記載不明確、護(hù)理記載不明確等問(wèn)題，管理問(wèn)題又包括管控不嚴(yán)謹(jǐn)、歸檔不準(zhǔn)時(shí)、借閱不規(guī)范、工作過(guò)失等問(wèn)題[2]。通過(guò)深入分析總結(jié)這些問(wèn)題我們可以找出病案管理存在問(wèn)題的根本原因，共有以下幾點(diǎn)。1.病案管理重視程度不夠：在病案管理工作中，很多醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為該項(xiàng)工作非常的簡(jiǎn)單、無(wú)腦、沒(méi)有任何技術(shù)含量可言，所以在工作的過(guò)程中就非常的隨意。部分醫(yī)護(hù)人員在病案的管理工作中經(jīng)常會(huì)有病案填寫(xiě)不及時(shí)、拷貝病程資料的情況出現(xiàn)，從而在一定程度上影響了醫(yī)院的工作成效。與此同時(shí)，由于相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于病案管理的重視程度不夠，所以配備的設(shè)施、人員不夠充分，如此也就進(jìn)一步導(dǎo)致了病案管理工作的問(wèn)題重重[3]。2.病案管理制度落實(shí)不到位：大部分醫(yī)院都會(huì)根據(jù)實(shí)際情況制定一些病案管理制度，但是卻沒(méi)有良好的得到落實(shí)。例如對(duì)于頁(yè)面凌亂和字跡潦草的問(wèn)題會(huì)施行獎(jiǎng)金扣除制度，但是在實(shí)際的實(shí)施過(guò)程中由于力度太小而沒(méi)有引起工作人員的足夠重視，故而也就得不到有效施行。3.病案管理人員技能欠缺：對(duì)于病案管理，工作人員需要有一定的信息技術(shù)知識(shí)和操作技能，但是從實(shí)際檢驗(yàn)來(lái)看，一些病案管理工作人員并不具備可以良好進(jìn)行工作的信息技術(shù)知識(shí)和操作技能，如此也就會(huì)導(dǎo)致病案出現(xiàn)各種各樣的問(wèn)題。

3.2 病案管理中存在問(wèn)題的對(duì)策分析

通過(guò)分析核查我們發(fā)現(xiàn)了病案中存在問(wèn)題的根本原因，之后通過(guò)探討我們找出了以下一些針對(duì)性的應(yīng)對(duì)策略。1.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高其病案管理意識(shí)。醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員的病案管理培訓(xùn)，定期舉行培訓(xùn)會(huì)，以此來(lái)提高所有工作人員對(duì)病案的認(rèn)知以及對(duì)病案管理工作重要性的認(rèn)知。病案對(duì)于醫(yī)院而言，病案的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)于醫(yī)院各部門(mén)以及衛(wèi)生部的一些工作能夠起到重要的參考價(jià)值，同時(shí)也可以為一些科研工作提供完善可靠的資料。病案對(duì)于患者而言，患者的醫(yī)療事故鑒別、工傷鑒定、評(píng)級(jí)都需要病案作為有力的憑證來(lái)輔助鑒定，與此同時(shí)，病案還可以作為后續(xù)患者治療的一個(gè)有效的參考依據(jù)，從而提高患者后續(xù)治療的治療效果[4]。2.建立完善的病案管理制度并督促落實(shí)。醫(yī)院需要針對(duì)病案管理制度無(wú)法良好落實(shí)的問(wèn)題建立起責(zé)任制度并簽訂職責(zé)寫(xiě)意，通過(guò)工作的細(xì)致分配和責(zé)任落實(shí)來(lái)督促管理制度的有效落實(shí)。例如針對(duì)病案頁(yè)面凌亂、字跡潦草和修改病案的問(wèn)題，管理人員在工作時(shí)可以依照制度拒絕接受，同時(shí)退回到病案填寫(xiě)負(fù)責(zé)人手中，在責(zé)任人更正之后再接收。各個(gè)科室每天都需要安排專(zhuān)業(yè)的人員對(duì)病案進(jìn)行核查，確保病案的高質(zhì)量，與此同時(shí)，在患者出院之后相關(guān)責(zé)任人需要第一時(shí)間對(duì)病案進(jìn)行復(fù)印和歸檔處理，如此不僅能夠?yàn)榛颊叩尼t(yī)保報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)便利，還能夠提升醫(yī)院的整體工作質(zhì)量。3.病案管理人員技能管控：病案管理人員需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的選拔，需要具有專(zhuān)業(yè)的計(jì)算機(jī)知識(shí)和熟練的計(jì)算機(jī)操作技能，同時(shí)還需要良好的掌握各種基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)。同時(shí)，還需要定期對(duì)病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其醫(yī)學(xué)知識(shí)、操作技能以及管理意識(shí)和工作態(tài)度。

總而言之，內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題和管理問(wèn)題是醫(yī)院病案管理中存在的兩大主要問(wèn)題，所以在病案管理中醫(yī)院需要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案的重視度，同時(shí)需要完善病案管理制度，施行專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的病案管理。

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