朱凡特　林莉萍　孟紅旗

摘 要：顱腦損傷患者可出現(xiàn)多種不同程度的神經(jīng)功能障礙和精神異常，文章闡述了康復(fù)護(hù)理原則，腦損傷嚴(yán)重程度、日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知功能及情緒行為、心理社會(huì)評(píng)估評(píng)估以及康復(fù)護(hù)理的各種措施，目的是為了減少繼發(fā)性的殘疾，提高患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷;日常生活能力;神經(jīng)功能障礙;生存質(zhì)量

顱腦損傷患者可出現(xiàn)多種不同程度的神經(jīng)功能障礙和精神異常，如記憶力減退、頭痛、失眠、煩躁、眩暈、運(yùn)動(dòng)障礙、言語障礙、智能障礙、感覺障礙、重者如意識(shí)障礙和精神心理異常，甚至長期昏迷或呈植物狀態(tài)。為了減少繼發(fā)性的殘疾，提高患者的生存質(zhì)量，因此，顱腦損傷后的康復(fù)護(hù)理非常重要。

一、顱腦損傷的臨床及生命體征改變

顱腦損傷患者傷后常見的臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙，意識(shí)障礙有原發(fā)性意識(shí)障礙及繼發(fā)性意識(shí)障礙。原發(fā)性意識(shí)障礙為損傷后立即出現(xiàn)的意識(shí)障礙;繼發(fā)性意識(shí)障礙為患者損傷后存在一段時(shí)間的清醒期，之后病情再度惡化，意識(shí)障礙加重，為繼發(fā)性意識(shí)障礙。

神志清楚的顱腦損傷患者可有頭痛，頭皮、顱骨損傷、顱內(nèi)出血與顱內(nèi)壓升高均可引起。如頭痛劇烈而加重，可有噴射性嘔吐，應(yīng)高度警惕顱內(nèi)高壓的發(fā)生。同時(shí)顱內(nèi)壓增高還會(huì)引起血壓、瞳孔、呼吸、脈搏、意識(shí)的改變及視神經(jīng)乳頭水腫。顱內(nèi)壓增高時(shí)，脈搏緩慢，呼吸先深而慢，隨后出現(xiàn)潮式呼吸，視乳頭腫脹。顱內(nèi)壓增高可呈不同程度的意識(shí)障礙。如有一側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)遲鈍或者消失，應(yīng)考慮腦疝的存在。腦外傷發(fā)生后，可有生命體征的改變，病人可出現(xiàn)面色蒼白、出汗、呼吸淺快、心悸、心動(dòng)過速、節(jié)律異常、血壓下降、脈搏微弱，應(yīng)予密切監(jiān)護(hù)和治療。

二、康復(fù)護(hù)理原則

早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療、早康復(fù)、個(gè)體化方案、全面康復(fù)、家屬參與及長期康復(fù)。

三、護(hù)理評(píng)估

（1）腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)估：格拉斯哥昏迷量表是最常用的一種國際性評(píng)定量表，它客觀、定量、簡(jiǎn)單。具體指標(biāo)有：睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)及言語反應(yīng)?；杳猿潭纫匀叻?jǐn)?shù)相加來評(píng)估，分值高者，提示意識(shí)狀態(tài)良好。GCS昏迷評(píng)分，每12小時(shí)進(jìn)行一次GCS昏迷指數(shù)評(píng)分，對(duì)于病情不穩(wěn)定進(jìn)展比較快的患者每4-6小時(shí)評(píng)估一次并做好記錄。格拉斯哥昏迷量表如下：

Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（共15分），13-15分：輕度損傷，9-12分：中度損傷，6-8分：嚴(yán)重?fù)p傷，3-5分：特重型損傷。

（2）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：姿勢(shì)反射、平衡反應(yīng)、協(xié)調(diào)能力、站立與步行、肌力、肌張力、痙攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)度。其中肌力、肌張力評(píng)估最為重要。肌力是指在肌肉負(fù)荷情況下，肌肉為維持姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生一定張力的能力，肌力評(píng)估是檢查相關(guān)肌肉或肌群的最大收縮力量。

（3）日常生活活動(dòng)能力及腦神經(jīng)功能評(píng)估、言語功能評(píng)估、感覺、知覺功能、眼球活動(dòng)障礙、面神經(jīng)癱瘓、評(píng)估、全盲或偏盲、聽力障礙。

（4）言語功能評(píng)估語言流暢、失語、構(gòu)音障礙、命名障礙、定向、時(shí)間、空間、人物定向。

（5）認(rèn)知功能及情緒行為評(píng)估：認(rèn)知是大腦接受信息，加工處理，從而獲取知識(shí)及應(yīng)用知識(shí)的過程。認(rèn)知功能范疇極其廣泛，包括學(xué)習(xí)、語言、記憶、理解、知覺、注意、智能、抑郁、焦慮、攻擊性、神經(jīng)過敏、自知力、沖動(dòng)、強(qiáng)迫觀念、思維、創(chuàng)造、執(zhí)行、運(yùn)動(dòng)、精神、情感、計(jì)算、理解判斷、視空間等方面。認(rèn)知障礙主要包括：①記憶障礙，②思維障礙，③感知障礙。認(rèn)知障礙的一項(xiàng)或多項(xiàng)受損，都可影響日常社會(huì)能力。顱的不同部位的腦損傷可出現(xiàn)不同的認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知障礙的評(píng)定主要涉及注意、記憶及思維等，主要有RLA認(rèn)知功能分級(jí)，認(rèn)知障礙的成套測(cè)驗(yàn)，注意的評(píng)定，思維的評(píng)定，記憶功能的評(píng)定等。

（6）心理社會(huì)評(píng)估認(rèn)識(shí)、態(tài)度、心理、認(rèn)識(shí)、社交。

四、康復(fù)護(hù)理措施

（一）生理功能與基礎(chǔ)護(hù)理康復(fù)

改善腦組織代謝、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，保持水電解質(zhì)平衡。營養(yǎng)上及時(shí)補(bǔ)充訓(xùn)練時(shí)機(jī)體消耗的能量，給予低脂、高蛋白、營養(yǎng)豐富足夠熱量的多纖維素食物。吞咽障礙給予鼻飼，鼻飼營養(yǎng)的濃度遵循由少到多、由稀到稠的原則，營養(yǎng)均衡。定時(shí)排便習(xí)慣，防止便秘。保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背，保給予氣墊床、持床單干清潔、燥、平整，患者骨突出部位予以保護(hù)，溫水擦浴，預(yù)防褥瘡，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理。

（二）保持良肢位指導(dǎo)護(hù)理

顱腦損時(shí)，臥床時(shí)間較長，常會(huì)出現(xiàn)一些異常的姿勢(shì)。良肢位是一種治療體位，目的是為了防止或?qū)钩霈F(xiàn)的痙攣?zhàn)藙?shì)。目的在于預(yù)防或減輕痙攣或畸形的出現(xiàn)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。上肢功能位：患側(cè)肩前伸，前屈，前臂旋后，腕背伸和伸指肩關(guān)節(jié)屈曲45°，外展位60°，屈曲肘關(guān)節(jié)90°，前臂中間位，背伸腕關(guān)節(jié)30°～45°并稍內(nèi)收，稍屈曲掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié);拇指在對(duì)掌中間位。保持患側(cè)下肢保持稍屈髖、屈膝，踝中立位，下肢功能位：伸直下肢髖，稍屈曲20°～30°（無內(nèi)、外旋膝），踝處于90°中間位。保持關(guān)節(jié)功能位是關(guān)系到康復(fù)的關(guān)鍵。當(dāng)患者的肌張力提高，進(jìn)入痙攣期時(shí)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)痙攣并采用牽引法予以治療。同時(shí)應(yīng)，定期翻身，使之不受壓，生命體征平穩(wěn)后應(yīng)開始在床上的被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練;語言訓(xùn)練，保持肢體功能位，進(jìn)行肌肉關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。應(yīng)盡量減少仰臥位，多采取患側(cè)臥位和健側(cè)臥位主要為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩肢體，可預(yù)防關(guān)節(jié)孿縮、足下垂、肌肉萎縮、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合癥、深靜脈血栓、直立性低血壓、褥瘡、肺部感染等病發(fā)癥。如患者病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒，應(yīng)循序漸進(jìn)地盡早幫助患者在床上活動(dòng)與坐位肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，立床的角度逐漸遞增起，以預(yù)防體位性低血壓，并注意患者的呼吸、血壓、心率的變化。

（三）日常生活及運(yùn)動(dòng)功能障礙的護(hù)理

日常生活的護(hù)理指導(dǎo)主要包括家庭管理任務(wù)，飲食計(jì)劃，洗衣，清潔，準(zhǔn)備、購買、購物，花園打理等。飲食，使用餐具或改進(jìn)后的餐具進(jìn)食各種性狀的食物，選擇適當(dāng)?shù)奈?、筷子、碗等，指?dǎo)患手、健手功能交替。洗手、洗臉，用健手洗臉、洗手，借助患手被動(dòng)搓洗。穿衣，穿脫不同樣式的上衣、褲子及鞋襪等。刷牙、漱口，用單手或兩只手打開水龍頭，把牙膏擠到牙刷上，雙手握住牙刷后刷牙。大小便管理，從臥位到坐位的轉(zhuǎn)移應(yīng)能夠獨(dú)立完成，在幫助下或行走能夠獨(dú)立至少5米，能夠設(shè)法打開和關(guān)上廁所的門，從床或椅子轉(zhuǎn)移到廁所，進(jìn)入廁所并坐到座廁上，脫褲，便后能夠清潔并穿褲子，并站起再及轉(zhuǎn)移出廁所。

（四）認(rèn)知功能護(hù)理，見表

生活中盡可能讓患者完成自己的日常需求，鼓勵(lì)患者多交流，看電視，多讀書，向患者講解相關(guān)疾病知識(shí)，保持良好的社會(huì)互動(dòng)，增加患者的自信心。

（五）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

預(yù)防護(hù)理各類感染、繼發(fā)性燙傷，摔傷，防壓瘡護(hù)理，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓，防治護(hù)理癲癇發(fā)作。

（六）心理康復(fù)護(hù)理

心理康復(fù)護(hù)理貫穿整個(gè)病程始終，耐心解釋病情，消除病人的疑慮及悲觀情緒，應(yīng)從心理上關(guān)心體貼病人，多與病人交談，給予心理支持，對(duì)于個(gè)別急躁的患者要進(jìn)行適度的安撫，必要的情況與其家屬進(jìn)行溝通，最大限度發(fā)揮病人潛在能力，建立和鞏固功能康復(fù)訓(xùn)練的信心和決心。

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作者簡(jiǎn)介：朱凡特（1973-），女，漢族，廣東潮州人，本科，講師，研究方向：臨床康復(fù)護(hù)理。

*通訊作者：林莉萍（1962-），女，漢族，廣東潮州人，本科，副教授，研究方向：臨床康復(fù)護(hù)理。