杜明瑞 宋哲 劉瑞林 王濟華

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性;痛風;脊柱痛風;雙源CT

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以骶髂關(guān)節(jié)及中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣鞯穆匝装Y性脊柱關(guān)節(jié)病。本病以青壯年多見，以骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、肌腱端炎為主要特點，臨床大多以下腰痛為首發(fā)癥狀，對腸道、腎臟、肺臟、眼睛等關(guān)節(jié)外組織均可造成不同程度的損傷。痛風是一種因人體內(nèi)嘌呤代謝紊亂引起血尿酸增高和單鈉尿酸鹽結(jié)晶沉積而介導損傷的疾病。在我國，高尿酸血癥和痛風的發(fā)病率呈上升趨勢。有資料顯示，我國人群高尿酸血癥患病率在過去的10年中上升了10～20倍[1]。

痛風大多累及外周關(guān)節(jié)，以第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見，其次為足底、踝、足跟、膝、腕、指、肘等部位，而脊柱痛風則較為少見。1950年，KERSLEY等[2]首次報道了脊柱痛風，由于其高危害性，近年來受到越來越多的關(guān)注。AS與脊柱痛風均屬于風濕疾病且均有腰背痛的癥狀，臨床易于誤診，現(xiàn)將河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院診治的AS合并脊柱痛風患者1例報道如下，并復習國內(nèi)外相關(guān)文獻，以提高風濕科醫(yī)生對該類疾病的認識。

1 病例資料

患者，男，48歲，2017年9月22日就診。以間斷腰背僵硬疼痛10余年為主訴。患者2006年受涼后出現(xiàn)腰背痛伴晨僵，休息時加重，活動后可減輕，未予重視。2016年開始出現(xiàn)腰背僵硬疼痛加重，腰部活動受限，交替性雙側(cè)臀區(qū)疼痛，夜間翻身痛及間斷足跟痛。在當?shù)蒯t(yī)院查骶髂關(guān)節(jié)CT提示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面不光整，局部可見蟲蝕樣改變，關(guān)節(jié)間隙局部狹窄。實驗室檢查人類白細胞抗原-B27（HLA-B27）陽性，診斷為AS。予非甾體抗炎藥治療，服藥1個月后復查發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+）、尿紅細胞（++），因考慮非甾體抗炎藥導致腎損傷停藥。2017年10月因腰背僵硬疼痛加重并左側(cè)臀區(qū)疼痛，就診于我院風濕科門診。癥見：腰背僵硬、酸痛、沉重，左側(cè)臀區(qū)疼痛，咽燥口苦，大便黏滯不爽，舌質(zhì)偏紅，苔膩微黃，脈弦滑?；颊?0余年病程中曾出現(xiàn)過2次雙眼發(fā)紅、畏光，在當?shù)蒯t(yī)院眼科按虹膜炎治療，對癥治療可緩解，近半年發(fā)作頻繁，平均每1～2個月發(fā)作一次;病程中無反復腹痛腹瀉，無明顯口干、眼干，無光過敏、發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)。既往史：5年前發(fā)現(xiàn)血尿酸升高，

3年前曾有左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為痛風，服用非甾體抗炎藥后緩解，此后未再發(fā)作。無銀屑病病史，其兄有AS病史。入院查體：一般情況尚可，心肺腹無明顯異常體征。脊柱及四肢：脊柱前屈、后伸、側(cè)彎活動受限，四肢無畸形，肌力及肌張力正常，雙側(cè)“4”字試驗（+），枕墻距3 cm，指地距30 cm。Sch?ber試驗（+），胸廓活動度明顯下降，關(guān)節(jié)無紅腫，運動正常，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)正常，尿蛋白（±），尿紅細胞（++），C-反應蛋白（CRP）23.3 mg·L-1??（正常值 < 5 mg·L-1），紅細胞沉降率（ESR）43 mm·h-1，肝功能、血脂、血糖、血肌酐、尿素氮水平正常，血尿酸523 μmmol·L-1。風濕抗體檢測：RF（-），HLA-B27（+），抗核抗體（-），抗核抗體譜（-），抗中性粒細胞抗體（-）;傳染病篩查（-），T-spot（-）。影像學檢查：腰椎正側(cè)位X線片示腰椎骨質(zhì)增生，旁韌帶部分鈣化;骨盆X線片示雙骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊、狹窄。建議患者行腎臟穿刺以明確腎損原因，患者拒絕腎穿刺。根據(jù)患者的病史、實驗室、影像學檢查，初步西醫(yī)診斷：①強直性脊柱炎合并虹膜炎，IgA腎病？②痛風。中醫(yī)診斷：大僂（濕熱痹督證）。

治療：西藥予雷公藤多苷每日60 mg，沙利度胺每日50 mg，小蘇打片每日2 g口服，注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白每周50 mg皮下注射，妥布霉素地塞米松滴眼液。中藥以清熱除濕、益腎強督為治則，予湯藥（藥物組成：黃柏10 g、生薏苡仁30 g、蒼術(shù)15 g、土茯苓30 g、杜仲15 g、川續(xù)斷20 g、桑寄生15 g、羌活10 g、鹿角膠6 g、生地黃15 g、白芍10 g、骨碎補15 g、川牛膝20 g、懷牛膝20 g）治療。1個月后復診，左側(cè)臀區(qū)疼痛稍減輕，腰背晨僵疼痛癥狀無明顯改善，復查血常規(guī)正常，尿蛋白（-），尿紅細胞（+），ESR 25 mm·h-1，CRP?8 mg·L-1，肝功能、血脂、血糖、血肌酐、尿素氮水平正常、血尿酸517 μmmol·L-1。繼續(xù)原方案治療，3個月后復診腰背疼痛癥狀及左側(cè)臀區(qū)疼痛部分減輕，復查血常規(guī)正常，尿蛋白（-），尿紅細胞（+），ESR15 mm·h-1，CRP 4 mg·L-1，肝功能、血脂、血糖、血肌酐、尿素氮水平正常，血尿酸547 μmmol·L-1。行骶髂關(guān)節(jié)雙源CT檢查提示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎;雙側(cè)骶骨、髂骨周圍多發(fā)斑片狀尿酸鹽沉積。考慮為脊柱痛風，加降尿酸藥物非布司他，2個月后復診血尿酸降至336 μmmol·L-1，腰背僵硬疼痛及臀區(qū)疼痛癥狀均明顯改善。

2 文獻復習

筆者以“強直性脊柱炎”“脊柱關(guān)節(jié)炎”“脊柱炎”“脊柱痛風”“痛風”或“ankylosing spondylitis”“spondyloarthritis”“spondylitis”“Spinal gout”“gout”為檢索詞，在PubMed、萬方、中國知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫中檢索截至2019年1月收錄的脊柱關(guān)節(jié)病合并痛風患者相關(guān)臨床資料。在公開發(fā)表的相關(guān)文獻中，共有2例相關(guān)文獻報道，1例為AS合并痛風[3]，1例為銀屑病關(guān)節(jié)炎合并痛風[4]。AS合并脊柱痛風，國內(nèi)外尚未見報道。

3 討 論

脊柱痛風發(fā)病過程緩慢，疾病初期主要表現(xiàn)為脊柱病損部位的疼痛不適，體格檢查為脊柱活動受限、壓痛等陽性體征，而這種初期的不典型癥狀往往由于患者的忽略而導致病情進展加重，從而出現(xiàn)骨質(zhì)、關(guān)節(jié)的侵犯造成脊柱不穩(wěn)，甚至出現(xiàn)痛風石壓迫脊髓神經(jīng)，造成神經(jīng)損傷，嚴重者可導致癱瘓。

通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，雖然脊柱痛風的發(fā)病率較低，但近年來隨著生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，脊柱痛風病例的報道呈增加趨勢。檢索2000年至2018年國內(nèi)外文獻報道的脊柱痛風病例已經(jīng)達到131例。

脊柱痛風常見的癥狀主要是慢性頸肩痛或者腰背痛。有資料顯示，64%的脊柱痛風患者以慢性頸肩痛或者腰背痛為首發(fā)癥狀[5]。尿酸鹽可沉積在椎間盤、椎弓根、硬膜外間隙、黃韌帶和關(guān)節(jié)囊等部位，可能導致椎管狹窄，患者往往表現(xiàn)為肢體麻木無力、放射性疼痛、跛行，嚴重者可導致尿潴留、尿失禁、受損節(jié)段以下的皮膚感覺消失甚至癱瘓[6]。

雙源CT是一種新型檢查方法。由于尿酸鹽結(jié)晶對于不同能量的衰減度不同，因此可以通過雙能量級系統(tǒng)掃描成像，增大物體的對比度，通過對痛風石中尿酸鹽成分進行特異性分析，可以鑒別尿酸鹽沉積與非尿酸鹽沉積，而且可以運用偽彩色標記清晰地顯示出痛風石[7-8]。在已報道的131例脊柱痛風患者中，有3例患者通過雙源CT明確了診斷[9-10]。最新的研究結(jié)果顯示，采用雙源CT方法識別痛風的靈敏度和特異度分別為91.9%和85.4%[11]。

臨床上，脊柱痛風的臨床癥狀大多無明顯特異性，而常用的影像學及實驗室檢查均有其局限性，且臨床及影像專業(yè)醫(yī)生對脊柱痛風也缺乏充分的認識，從而導致脊柱痛風的診斷仍較為困難。因此，對于有痛風病史的患者，若有脊柱區(qū)域不明原因疼痛或合并原因不明的脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀時，應考慮存在脊柱痛風的可能并予以相應的檢查及治療。

目前，對于脊柱痛風的治療并無相關(guān)的指南或者專家共識，治療上可以借鑒一般痛風的治療指南。飲食和減少脊柱負重是治療的基礎(chǔ)，不論是前期保守還是后期手術(shù)治療，都需要持續(xù)控制血尿酸。脊柱痛風達到手術(shù)指征的患者，還需要配合局部清除痛風石、減壓等外科手術(shù)治療[12]。除此之外在辨證基礎(chǔ)上的傳統(tǒng)中藥治療也可以進一步發(fā)揮優(yōu)勢。而對于AS合并脊柱痛風的患者，除了針對脊柱痛風的相應治療外，還需要控制AS的進展。

參考文獻

[1] 楊瑞青，肖鎮(zhèn).痛風的診治現(xiàn)狀及進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2016，10（4）：550-553.

[2] KERSLEY GD，MANDEL L，JEFFREY MR.Gout：An unusual case with softening and subluxation of the first cervical vertebra and splenomegaly[J].Ann Rheum Dis，1950，9（4）：282-304.

[3] PORTEK I，ORDSWORTH AG.Mowat：Coexistent tophaceous gout and ankylosing spondylitis[J].Ann Rheum Dis，1983，42（Suppl 1）：95.

[4] ALQATARI S，VISEVIC R，MARSHALL N，et al.An unexpected cause of sacroiliitis in a patient with gout and chronic psoriasis with inflammatory arthritis：a case report[J].BMC Musculoskelet Disord，2018，19（1）：126.

[5] WANG W，LI Q，CAI L，et al.Lumbar spinal stenosis attributable to tophaceous gout：case report and review of the literature[J].Ther Clin Risk Manag，2017，28（13）：1287-1293.

[6] ST GEORGE E，HILLIER CE，HATFIELD R.Spinal cord compression：an unusual neurological complication of gout[J].Rheumatology（Oxford），2001，40（6）：711-712.

[7] NICOLAOU S，YONG-HING CJ，GALEA-SOLER S，et al.Dual-energy CT as a potential new diagnostic tool in the management of gout in the acute setting[J].AJR Am J Roentgenol，2010，194（4）：1072-1078.

[8] GRASER A，JOHNSON TR，BADER M，et al.Dual energy CT characterization of urinary calculi：initial in vitro and clinical experience[J].Invest Radiol，2008，43（2）：112-119.

[9] Parikh P，Butendieck R，Kransdorf M，et al.Detection of lumbar facet joint gouty arthritis using dual-energy computed tomography[J].J Rheumatol，2010，37（10）：2190-2191.

[10] DHAESE S，STRYCKERS M，VAN DER MEERSCH H，et al.Gouty arthritis of the spine in a renal transplant patient：A clinical case report：An unusual presentation of a common disorder[J].Medicine（Baltimore），2015，94（13）：e676.

[11] BONGARTZ T，GLAZEBROOK KN，KAVROS SJ，et al.Dual-energy CT for the diagnosis of gout：an accuracy and diagnostic yield study[J].Ann Rheum Dis，2015，74（6）：1072-1077.

[12] 唐曉東，李龍云，周學穎，等.頸椎及腰椎雙處痛風石1例報告[J].中國脊柱脊髓雜志，2016，26（7）：669-672.

收稿日期：2019-02-15;修回日期：2019-08-23