黃旦 劉健 萬磊 方妍妍 龍琰

【摘 要】 免疫炎癥、骨破壞和新骨形成是強直性脊柱炎3個主要的病理變化，免疫炎癥則是強直性脊柱炎病理進(jìn)程的核心階段，控制免疫炎癥是治療的關(guān)鍵。綜述強直性脊柱炎的免疫炎癥反應(yīng)，及健脾化濕通絡(luò)法干預(yù)的研究現(xiàn)狀，顯示健脾化濕通絡(luò)法治療強直性脊柱炎既具有獨特優(yōu)勢，亦有不足之處。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性;免疫炎癥;中醫(yī)藥治療;綜述

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要影響脊柱及骶髂關(guān)節(jié)的免疫炎癥性疾病，且會對多個系統(tǒng)產(chǎn)生影響，具有慢性、進(jìn)展性、難治性的特點，疾病發(fā)展至中后期，會造成患者中軸脊柱的不可逆性損傷，出現(xiàn)脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的融合，導(dǎo)致脊柱活動性降低[1]。我國AS患病率約為0.3%，好發(fā)于青年男性，平均年齡在25歲左右[2-3]。本病嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，給社會及家庭帶來沉重醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。研究提示本病與MHCⅠ類基因人類白細(xì)胞抗原-B27（HLA-B27）高度相關(guān)[4]，其病因研究主要集中在免疫炎癥、遺傳等方面，但對于AS的具體發(fā)病機制尚不清楚，且無特效藥可根治。目前，對于AS的治療主要是非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥等，但都只能緩解癥狀。生物制劑雖有強大的抗炎效果，在改善患者癥狀上療效顯著，但對部分患者無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)[5]，且價格昂貴，很多家庭難以承受。因此，闡明AS的發(fā)病機制，開發(fā)有效藥物，具有較大的實用價值和較高的社會效益，在此情況下中醫(yī)藥在AS防治方面的優(yōu)勢日益受到人們的重視。

1 AS的免疫炎癥表現(xiàn)

長期的炎癥刺激會導(dǎo)致嚴(yán)重的慢性疼痛和僵硬，最終導(dǎo)致脊柱的骨性強直[6]。各種免疫細(xì)胞、炎癥介質(zhì)在AS的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[7-8]。

AS免疫紊亂以體液免疫與細(xì)胞免疫的異常，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM在AS中的異常表達(dá)是體液免疫異常主要臨床表現(xiàn)，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量異常則反映了AS異常的細(xì)胞免疫。葉文芳等[9-10]通過檢測AS患者血清免疫球蛋白（IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgA、SIgA、IgM），發(fā)現(xiàn)在AS患者中，IgA、IgG1、IgG3顯著升高（P < 0.05或P < 0.01），存在明顯的免疫紊亂。李小芬等[11]研究發(fā)現(xiàn)，100例AS患者中有69例發(fā)生Ig異常，其中IgG異常比例為31%，IgA異常比例為17%，IgG與IgA同時發(fā)生異常的比例為11%，IgM異常比例為8%，58%的患者存在體液免疫的異常，且與紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）呈正相關(guān)，說明AS患者存在免疫紊亂。蔡燕等[12]研究發(fā)現(xiàn)，AS患者存在免疫紊亂表現(xiàn)，HLA-B27對機體的免疫功能產(chǎn)生了一定影響，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展。盧朝黎[13]研究發(fā)現(xiàn)，AS患者中存在T細(xì)胞免疫失衡，Th17比例顯著升高，而Th1及Treg細(xì)胞比例顯著降低（P < 0.05），AS患者免疫紊亂，且與疾病活動密切相關(guān)。朱元悅[14]研究發(fā)現(xiàn)，AS患者外周血與健康志愿者T細(xì)胞中CD4+細(xì)胞、effectT細(xì)胞與naive細(xì)胞的比值顯著升高;對CD4+ T細(xì)胞亞群進(jìn)一步的檢測結(jié)果顯示，Th1與Tfh的比例顯著增高，提示AS患者存在免疫紊亂。楊豐釩等[15]研究發(fā)現(xiàn)，與健康志愿者相比，活動期AS患者外周血中Teff比例顯著增加，活動期AS患者外周血PD-L1 + Teff的比例顯著降低，且低于穩(wěn)定期AS患者;活動期AS患者外周血Teff膜表面PD-L1水平與穩(wěn)定期患者及健康志愿者比較明顯降低，PD-L1 + Treg的比例和Treg膜表面PD-L1水平均明顯減低。均提示AS患者存在免疫紊亂。

目前研究證實，自身免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是AS發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，細(xì)胞因子的異常表達(dá)（抑炎細(xì)胞因子與致炎細(xì)胞因子失衡）與骨破壞密切相關(guān)，是造成AS病變的基礎(chǔ)，炎癥則是AS病理進(jìn)程的核心階段[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在AS患者骶髂關(guān)節(jié)中高度表達(dá)，表明AS進(jìn)展可能與炎癥的狀態(tài)高度相關(guān)[17]。炎癥損傷會引起椎間板破壞，在AS發(fā)生、發(fā)展中有先決性作用，長期的慢性炎癥刺激，損傷可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松加速而引起骨表型的變化[18]。AS患者在疾病發(fā)展初始階段，炎癥反應(yīng)不斷加劇，累積性爆發(fā)，致炎細(xì)胞因子大量分泌，引起“炎性風(fēng)暴”，大量炎癥復(fù)合物向韌帶附著點部位遷移，炎癥復(fù)合物的堆積引起炎性腰背痛及晨僵等。在致炎細(xì)胞因子TNF-α、白細(xì)胞介素（IL）-1β等刺激下，核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）受體激活因子配體（RANKL）異常表達(dá)，RANKL可以與巨噬細(xì)胞表面的NF-κB受體活化因子（RANK）結(jié)合，導(dǎo)致破骨細(xì)胞的過度增生，進(jìn)一步加劇骨破壞及骨吸收進(jìn)程[19-20]。雖然現(xiàn)階段AS炎癥與異位成骨是否存在尚無統(tǒng)一認(rèn)識，目前研究主要集中在探討炎癥反應(yīng)與新骨形成在病理機制及信號通路方面的交叉點及相互作用[21]。

炎癥因子作為參與炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，在骨代謝過程中發(fā)揮著重要作用，影響著骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生、發(fā)展，目前對炎癥與骨形成之間關(guān)系及是否參與AS患者發(fā)病仍存在爭議[22-23]。PERP?TUO等[24]研究AS患者經(jīng)TNFi治療后ANKL + 循環(huán)淋巴細(xì)胞（B和T細(xì)胞）、IL-17A、IL-23和轉(zhuǎn)化生長因子-β水平有所下降，CSF1R、RANK、NFATc1和ATP6V0D2等破骨細(xì)胞表面基因表達(dá)水平下降，其研究支持了炎癥參與了破骨細(xì)胞的分化與成熟過程。另有研究發(fā)現(xiàn)，抗TNF治療使Wnt的表達(dá)上調(diào)，誘導(dǎo)新骨形成，導(dǎo)致骨形成增加[25]。TNF的減少能夠抑制破骨細(xì)胞分化，從而導(dǎo)致患者體內(nèi)成骨細(xì)胞的成骨能力相對增強，炎癥反應(yīng)越劇烈，骨吸收也越強。YILMAZ等[26]研究顯示，炎癥活動期AS患者（ESR > 20 mm·h-1）尿Pyd和Dpyd水平較ESR < 20 mm·h-1的AS患者高。Pyd和Dpyd由破骨細(xì)胞分泌能夠不同程度反映破骨細(xì)胞的水平，YILMAZ等[26]的研究說明AS炎癥程度重骨丟失更快。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)炎癥能夠促進(jìn)AS病理進(jìn)展中異位骨形成。在AS患者外周血血清中進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，相比健康志愿者血清培養(yǎng)的細(xì)胞ALP染色和ALP活性更高，且RUNX2、osterix、phospho-C/EBPβ、phospho-ERK、phospho-p38蛋白表達(dá)升高，結(jié)果表明，AS患者外周血炎癥因子會刺激成骨細(xì)胞的分化和成熟[27]。

2 健脾化濕通絡(luò)法干預(yù)AS免疫紊亂和炎癥反應(yīng)

AS屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“大僂”范疇?！稘健け浴吩疲骸敖砸蝮w虛……受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”人體正氣的虧虛在痹證的發(fā)生和發(fā)展中起著非常重要的作用。《素問·太陰陽明論篇》曰：“四肢皆稟氣于胃……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……故不用焉?！蹦I氣虧虛，津液代謝失常，痰飲水濕內(nèi)生，痹阻經(jīng)絡(luò)，津停為痰，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)，不通則痛。不論是外邪侵襲，正虛邪戀，還是痰瘀內(nèi)生，流注肌肉關(guān)節(jié)，皆可致脊背疼痛。不論是脾虛生濕，還是感受外濕，皆可發(fā)為風(fēng)濕痹證，故脾虛濕盛、痰瘀互結(jié)為AS主要病理機制，治療上采用健脾化濕通絡(luò)法。中藥復(fù)方以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，按照君臣佐使的組方原則，選用恰當(dāng)?shù)乃幬锒颗湮槎?，是中醫(yī)臨床用藥的主要形式，具有多成分、多層次、多靶點的特點。劉健等[28]研究中醫(yī)健脾單元療法（新風(fēng)膠囊 + 中醫(yī)辨證論治 + 中藥熏蒸）治療AS的可能機制，新風(fēng)膠囊由黃芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤組成，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CD4+CD25+CD127-Treg和CD4+CD25+Treg表達(dá)頻率均明顯增高，中醫(yī)健脾單元療法能夠顯著改善患者的癥狀，可能與上調(diào)AS患者CD4+CD25+CD127-Treg的表達(dá)頻率有關(guān)。黃旦等[29]通過數(shù)據(jù)挖掘研究發(fā)現(xiàn)，健脾化濕通絡(luò)方明顯改善AS患者的免疫指標(biāo)（C3、C4、IgA）、炎癥指標(biāo)[ESR、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、α1酸性糖蛋白、抗鏈球菌溶血素“O”]（P < 0.05或P < 0.01）。張帆等[30]通過數(shù)據(jù)挖掘研究發(fā)現(xiàn)，健脾化濕通絡(luò)中藥能明顯改善患者IgA、C3、C4，通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，健脾化濕通絡(luò)中藥與免疫指標(biāo)關(guān)聯(lián)度較高。方妍妍等[31]通過數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，健脾化濕通絡(luò)中藥可以明顯改善AS患者血小板參數(shù)[血小板（PLT）、降鈣素原（PCT）、平均血小板體積、血小板分布寬度]，炎癥指標(biāo)（ESR、CRP），免疫指標(biāo)（IgA、IgM、IgG、C3、C4）。葉文芳等[32-33]使用新風(fēng)膠囊治療AS，發(fā)現(xiàn)治療組治療后BASDAI、IgG1、IgG3、IgA水平下降，PI3K、Akt、mTOR蛋白表達(dá)下降，ATG1、ATG12、ATG13、ATG17 mRNA表達(dá)下降，ATG5 mRNA表達(dá)升高，表明新風(fēng)膠囊參與調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞的增殖和分化，加強體液免疫。齊亞軍等[34-35]研究發(fā)現(xiàn)，新風(fēng)膠囊顯著改善AS患者外周血BTLA+CD3+T細(xì)胞、BTLA+CD4+T細(xì)胞、超氧化物歧化酶（SOD）、人總抗氧化能力（TAOC）、IL-4、活性氧（ROS）、丙二醛（MDA）、TNF-αESR、hs-CRP、視覺模擬評分法（VAS）評分、Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)（BASDAI）、Bath強直性脊柱炎疾病功能指數(shù)（BASFI）、Bath整體指數(shù)（BAS-G）。張皖東等[36]觀察五味溫通除痹膠囊（由桂枝、茯苓、淫羊藿、黃芩、片姜黃等組成）聯(lián)合中藥熏蒸治療督寒型AS，發(fā)現(xiàn)五味溫通除痹膠囊可明顯改善AS患者中醫(yī)證候積分、總體療效評分、腰背痛VAS評分、BASDAI、BASFI、ASDAS評分，CD4+CD25+CD127low/-Treg表達(dá)明顯升高，IgG、IgA水平明顯下降。

黃旦等[37-38]研究黃芩清熱除痹膠囊（黃芩、薏苡仁、威靈仙、桃仁等）治療AS患者，結(jié)果IL-4、IL-10、TAOC、SOD均明顯上升，TNF-α、IL-1β、MDA、脂質(zhì)過氧化物明顯降低，VAS評分、BASDAI、BASFI、BAS-G、BASMI、ESR、hs-CRP明顯下降。方妍妍等[39]研究健脾單元療法（新風(fēng)膠囊 + 辨證論治 + 芙蓉膏）對AS患者血小板參數(shù)及免疫炎癥指標(biāo)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實驗組PLT、PCT、ESR、CRP、IgA、IgG、C3、C4指標(biāo)下降，對照組ESR、CRP、IgA、IgG、C3、C4指標(biāo)下降。方妍妍等[40]通過研究發(fā)現(xiàn)，新風(fēng)膠囊含藥血清具有類AMD3100樣作用，通過抑制VEGFA/SDF-1/CXCR4通路的表達(dá)，下調(diào)IL-1β、TNF-α，上調(diào)IL-4、IL-10，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，從而降低AS患者血小板活化。方利等[41-43]研究發(fā)現(xiàn)，新風(fēng)膠囊治療后PLT、纖維蛋白原、D-二聚體、血栓烷素B2、GMP140、血小板活化因子、纖溶酶原激活劑抑制物2型、IL-17、EDR、CRP、VAS評分、BASDAI、BASFI、BAS-G降低更明顯，可明顯升高IL-4、IL-10，其可能與抑制NF-κB通路關(guān)。

3 健脾化濕通絡(luò)法抑制AS免疫炎癥反應(yīng)改善系統(tǒng)病變

LIU等[44-45]通過研究發(fā)現(xiàn)，新風(fēng)膠囊可通過抑制NF-κB-iNOS-NO信號通路活化，升高抗氧化酶SOD、TAOC表達(dá)水平，降低ROS、RNS、MDA自由基水平;升高AS患者外周血BTLA/CD3+T、BTLA/CD4+T。升高抗炎因子IL-4、IL-10水平，降低致炎因子IL-1β、TNF-α表達(dá)水平，降低炎癥指標(biāo)，減少免疫復(fù)合物異常沉積，減少炎癥反應(yīng)對心肺臟器的損傷，進(jìn)而改善心肺功能。劉磊[46]通過研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)健脾單元療法能顯著升高BTLA/CD3+T、BTLA/CD4+T，改善免疫球蛋白水平，從而抑制免疫反應(yīng)，升高心功能參數(shù)EF%、E峰、E/A，降低A峰，改善其心功能，上調(diào)AS患者肺功能參數(shù)FVC、FEV1、FEV1/ FVC、MEF25-75、MEF50、MEF25、PEF，改善其肺功能。劉健等[47-48]研究發(fā)現(xiàn)，新風(fēng)膠囊可通過降低ESR、CRP，抑制AS患者免疫炎癥反應(yīng)，改善患者癥狀、體征，改善焦慮、抑郁狀態(tài)。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，免疫紊亂和炎癥反應(yīng)參與AS的發(fā)生、發(fā)展，與疾病活動密切相關(guān)，且影響疾病的治療及預(yù)后。在AS的治療中，積極控制免疫炎癥的策略成為疾病治療的重點。健脾化濕通絡(luò)法是針對AS中醫(yī)脾虛濕盛/痰瘀互結(jié)的病機而采取的治療大法，以其獨特的優(yōu)勢在AS防治方面具有重要優(yōu)勢。但是，目前的研究仍然存在以下問題和局限性：①尚缺乏AS免疫炎癥在發(fā)病機制中的深層次研究，尚未有統(tǒng)一性認(rèn)識;②臨床研究病例例數(shù)不夠多、時間不夠長，缺乏大樣本多中心隨機對照研究;③缺乏公認(rèn)的AS動物模型及人骶髂關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞系，以便深入研究不同種類、不同濃度、不同劑量的中藥對其干預(yù)作用。這些方面的突破是以后研究治療AS的關(guān)鍵，也是大家共同努力的方向。

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收稿日期：2019-10-15;修回日期：2019-11-20