楊 蘭

（湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

癌癥是我國(guó)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，也是導(dǎo)致死亡的第二大原因，我國(guó)癌癥發(fā)病率和死亡率逐漸增加。中國(guó)國(guó)家中心腫瘤登記中心（NCCR）2015年數(shù)據(jù)報(bào)告顯示[1]，在癌癥登記區(qū)域所有癌癥的粗發(fā)病率為250.28/10萬(wàn)（男性為277.77/10萬(wàn)，女性為221.37/10萬(wàn)）。Globocan 2012的癌癥發(fā)病率排名顯示，中國(guó)20種最常見(jiàn)的癌癥包括腎癌[2]。目前，腹腔鏡手術(shù)在治療腎細(xì)胞癌方面的效果已受到廣泛認(rèn)可，相比傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)，腹腔鏡腎癌根治術(shù)在治療方面存在顯著優(yōu)勢(shì)[3]，但腹腔鏡手術(shù)也未能完全避免術(shù)后感染、排尿功能障礙等并發(fā)癥的出現(xiàn)。留置導(dǎo)尿是臨床上較為常見(jiàn)的一項(xiàng)基本操作，約有70%的泌尿外科患者需要留置導(dǎo)尿[4-6]。插入導(dǎo)尿管不當(dāng)、缺乏技巧也易導(dǎo)致尿道外傷，另外導(dǎo)尿管可以通過(guò)突然不適當(dāng)?shù)陌螂资湛s而自發(fā)排出。在這種情況下，尿道會(huì)被球囊擴(kuò)張，如果經(jīng)常反復(fù)，可能損傷括約肌的活動(dòng)能力。因此，本研究旨在了解腎癌根治術(shù)患者排尿功能情況，探討留置導(dǎo)尿時(shí)間對(duì)排尿功能的影響，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣方法選取2018年3月至2019年3月在湖南省某三級(jí)甲等醫(yī)院就診并進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的腎癌患者，符合入選標(biāo)準(zhǔn)且在知情同意下納入研究，最終納入157例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹腔鏡下腎癌根治術(shù)后并在手術(shù)室留置導(dǎo)尿的患者；（2）意識(shí)清醒，無(wú)聾啞，能相互溝通，能正確理解調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容；（3）無(wú)精神、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（4）年齡≥18 歲；（5）同意參加本研究項(xiàng)目者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；（2）有心血管疾病和糖尿病史并伴有嚴(yán)重器官病變的患者；（3）晚期癌癥患者情緒不穩(wěn)定時(shí)；（4）病情危重，肝腎功能嚴(yán)重異常的患者；（5）長(zhǎng)期服用影響排尿功能藥物的患者。

1.2 研究工具

1.2.1 基本資料調(diào)查表 在查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)后由本研究團(tuán)隊(duì)編制，包括年齡、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等內(nèi)容。

1.2.2 排尿功能評(píng)估 根據(jù)尿流率及殘余尿量進(jìn)行評(píng)定，具體方法：（1）尿流率：測(cè)量時(shí)給予患者一個(gè)隱蔽的環(huán)境，充分尊重患者的排尿隱私和排尿習(xí)慣，以消除患者的緊張情緒和陌生感，盡量避免外界干擾對(duì)尿流率的影響。鼓勵(lì)患者采取平時(shí)習(xí)慣的排尿體位，如男性盡可能用站立位，并囑患者排尿時(shí)盡可能使尿流沖擊集尿器內(nèi)的一點(diǎn)。啟動(dòng)尿流率檢測(cè)程序后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)離開(kāi)患者，使其獨(dú)自完成排尿過(guò)程，將測(cè)量結(jié)果告知患者，做相關(guān)的解釋和宣教并將其記錄下來(lái)。對(duì)最大尿流率（Qmax）進(jìn)行測(cè)定，一般尿量在150～400 ml時(shí)，Qmax相對(duì)穩(wěn)定，女性正常值＞20 ml/s，男性隨年齡變化而改變。男性年齡小于40歲時(shí)，Qmax＞22 ml/s；在 40～60 歲之間時(shí)，Qmax＞16 ml/s；大于 60歲時(shí)，Qmax＞13 ml/s。（2）殘余尿量：采用遼寧漢德科技有限公司出產(chǎn)的HD5膀胱容量測(cè)定儀，插好電源插頭，按電源鍵啟動(dòng)膀胱掃描儀，輸入患者信息。指導(dǎo)患者拔除尿管自解小便后取平躺仰臥位，保持腹部肌肉放松，經(jīng)觸摸法尋找患者的恥骨，于患者恥骨上方約3 cm處均勻涂抹耦合劑，確保耦合劑內(nèi)無(wú)氣泡附著。操作者站立于患者右側(cè)，將探頭置于超聲耦合劑上，充分貼近皮膚并朝向膀胱位置瞄準(zhǔn)，操作鍵指向患者頭部，測(cè)量期間探頭應(yīng)向尾骨方向傾斜，且保持探頭穩(wěn)定，防止移位。瞄準(zhǔn)膀胱后按壓位于探頭下方的掃描鍵，先進(jìn)行預(yù)掃描，預(yù)掃描時(shí)，應(yīng)確保探頭位于膀胱中線，膀胱的橫縱切面將顯示于控制臺(tái)屏幕上?？礄M切面圖，輔助引導(dǎo)線呈綠色，并持續(xù)穩(wěn)定，兩側(cè)膀胱形態(tài)、大小基本對(duì)稱且面積最大。然后按鍵進(jìn)行自動(dòng)掃描，聽(tīng)到掃描結(jié)束的提示音后，提示掃描完成。殘余尿量正常值為10～30 ml，大于30 ml為異常。

1.3 調(diào)查方法

本研究為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，所有患者入院時(shí)進(jìn)行詳細(xì)病史詢問(wèn)及評(píng)估，手術(shù)時(shí)留置導(dǎo)尿，拔除尿管后測(cè)量患者第一次小便的尿流率及排完第一次小便后的殘余尿量，了解腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者拔除尿管后的排尿功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者排尿功能（尿流率）的影響因素

對(duì)157例行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者的排尿功能（尿流率）情況進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，異常62例，正常95例。是否吸煙、留置導(dǎo)尿時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前因尿潴留行導(dǎo)尿術(shù)、合并糖尿病、合并高血壓、合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石是影響尿流率的相關(guān)因素（P＜0.05），將這7個(gè)變量納入Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)，留置導(dǎo)尿時(shí)間是排尿功能（尿流率）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。具體見(jiàn)表1～2。

2.2 患者排尿功能（殘余尿量）的影響因素

對(duì)157例行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者的排尿功能（殘余尿量）情況進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，異常115例，正常42例。職業(yè)、留置導(dǎo)尿時(shí)間、術(shù)前因尿潴留行導(dǎo)尿術(shù)、合并糖尿病、合并高血壓是影響殘余尿量的相關(guān)因素（P＜0.05），將這5個(gè)變量納入Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)，留置導(dǎo)尿時(shí)間是排尿功能（殘余尿量）的影響因素（P＜0.05）。具體見(jiàn)表3～4。

3 討論

3.1 腎癌根治術(shù)患者排尿功能現(xiàn)狀

本研究中，排尿功能中的尿流率異常率為39.49%，殘余尿量異常率為73.25%，提示腹腔鏡下腎癌根治術(shù)對(duì)患者的排尿功能存在一定影響，這可能是因?yàn)槟I癌患者手術(shù)后往往需要進(jìn)行留置導(dǎo)尿，而留置導(dǎo)尿管對(duì)膀胱的逼尿肌功能會(huì)產(chǎn)生影響，當(dāng)拔除導(dǎo)尿管后，患者往往對(duì)排尿有懼怕心理，膀胱逼尿肌功能會(huì)減弱，使得殘余尿量增加，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)尿潴留癥狀，引起下尿路梗阻，進(jìn)而影響尿流率的變化，因此臨床醫(yī)護(hù)工作者在術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的健康宣教并給予心理支持。

表1 腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者排尿功能（尿流率）單因素分析

表2 腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者排尿功能（尿流率）多因素分析

3.2 留置導(dǎo)尿時(shí)間對(duì)排尿功能的影響

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的腫瘤，大多數(shù)采用手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下腎癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)逐漸取代了傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)[7]。但是由于術(shù)后患者往往需要臥床，對(duì)排尿姿勢(shì)、排尿習(xí)慣及排尿場(chǎng)所的改變不適應(yīng)，造成不同程度的排尿困難、尿潴留，需行留置導(dǎo)尿術(shù)。本研究結(jié)果顯示，留置導(dǎo)尿時(shí)間越長(zhǎng)，排尿障礙發(fā)生率越高，留置導(dǎo)尿時(shí)間＞7天殘余尿量＞30 ml的發(fā)生率為100.00%，3～7天（不包含3天）殘余尿量＞30 ml的發(fā)生率為76.67%，≤3天殘余尿量＞30 ml的發(fā)生率為56.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），排尿障礙的比例遠(yuǎn)高于王金凱[8]研究中TME+PANP術(shù)后的5.7%，這可能與研究中對(duì)排尿障礙的評(píng)價(jià)指標(biāo)不一樣有關(guān)，王金凱研究中排尿功能是以前列腺癥狀評(píng)分與殘余尿量相結(jié)合進(jìn)行評(píng)定，且殘余尿量以50 ml為界點(diǎn)（本研究為30 ml），后續(xù)研究對(duì)排尿功能的評(píng)估指標(biāo)應(yīng)在專家的指導(dǎo)下更加專業(yè)化、系統(tǒng)化。另外，本研究結(jié)合術(shù)后患者的尿流率進(jìn)行了測(cè)定，以完善排尿功能的測(cè)定，其中留置導(dǎo)尿時(shí)間＞7天尿流率異常發(fā)生率為60.00%，3～7天（不包含3天）尿流率異常發(fā)生率為42.50%，≤3天尿流率異常發(fā)生率為25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以上結(jié)果明顯低于殘余尿量異常發(fā)生率，但依然有39.49%的患者存在一定程度的排尿功能（尿流率）障礙，高于凌云志等[9]的Meta分析結(jié)果。通過(guò)對(duì)12篇國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析得出，術(shù)后排尿功能障礙發(fā)生率約為10%～20%。排尿障礙的發(fā)生與手術(shù)本身應(yīng)激或術(shù)中牽拉和推壓產(chǎn)生挫傷及無(wú)菌性膀胱周圍炎等疾病的發(fā)生有關(guān)[10]，加上術(shù)后留置導(dǎo)尿管，因排尿姿勢(shì)等的變化，患者又懼怕疼痛，排尿反射也會(huì)受到抑制，對(duì)排尿功能產(chǎn)生影響，而這種應(yīng)激或損傷導(dǎo)致的排尿功能障礙經(jīng)過(guò)一段時(shí)間是可恢復(fù)的。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員可以在術(shù)前為患者進(jìn)行排尿訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)術(shù)前排尿訓(xùn)練，患者雖處在病房、床上這樣平日不適宜排泄的環(huán)境中，但是大腦皮層仍能較快地解除對(duì)排尿的抑制，排尿過(guò)程接近自然狀態(tài)，主要依靠的是膀胱平滑肌的收縮力，同時(shí)經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)尿道括約肌松弛，尿道增寬變短而排出尿液，使患者習(xí)慣于床上排尿新反射，術(shù)后輔以kegel運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)患者排尿功能的恢復(fù)。

表3 腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者排尿功能（殘余尿量）單因素分析

表4 腹腔鏡下腎癌根治術(shù)患者排尿功能（殘余尿量）多因素分析

本研究結(jié)果顯示，腎癌根治術(shù)患者術(shù)后排尿功能存在一定程度的損傷。因此，在臨床護(hù)理工作中，醫(yī)護(hù)人員可以在患者術(shù)前給予其排尿訓(xùn)練，術(shù)后輔以kegel運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)其排尿功能的恢復(fù)。但是，本研究局限于一所三級(jí)甲等醫(yī)院，后續(xù)可以開(kāi)展大樣本的調(diào)查，降低研究偏誤。