李曉燕 張?，?吳瑩 王如興

作者單位:南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(江蘇無錫214023)

抗SSA/Ro抗體是常見的自身抗體之一,最常見于干燥綜合征(Sj?gren′s syndrome,SS),其次是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)和新生兒狼瘡綜合征.

抗SSA/Ro抗體陽性母親可將抗體通過胎盤傳給胎兒,引起胎兒或新生兒完全性房室傳導(dǎo)阻滯,即自身抗體相關(guān)性先天性心臟傳導(dǎo)阻滯(ACHB),該疾病發(fā)病率低,抗SSA/Ro陽性母親在初次妊娠時(shí),胎兒發(fā)生ACHB概率約2%[1],而再次妊娠時(shí)患兒發(fā)病率高達(dá)12%~20%[2].

既往認(rèn)為,成人心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)發(fā)育成熟、L型鈣通道貯備較多,因而抗SSA/Ro抗體不會(huì)對(duì)成人心臟傳導(dǎo)組織產(chǎn)生影響.但目前國外不斷有抗SSA/Ro抗體陽性合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯(CAVB)病例報(bào)道,筆者報(bào)道2例不明原因成人CAVB合并干燥綜合征病例.

例1患者,女性,51歲,因“頭暈、黑矇2天”急診入院,既往有干燥綜合征病史5年,入院前數(shù)月自行停用免疫抑制劑.否認(rèn)高血壓、糖尿病和高脂血癥等病史.否認(rèn)使用影響心臟傳導(dǎo)的藥物.無遺傳疾病家族史.急診體格檢查:體溫37℃,血壓108/66 mm Hg,心率40次/分,律齊.心電圖示CAVB(圖1);心肌酶譜:陰性;血鉀2．84 mmol/L.急診予臨時(shí)起搏器植入、抗感染和糾正電解質(zhì)紊亂治療.住院后檢查:甲狀腺功能和電解質(zhì)正常范圍內(nèi);抗核抗體(ELISA):大于300 U/ml,抗SSA/Ro52陽性,抗U1Gsn RNP抗體陽性,抗SSA/Ro60、抗SSB/La陰性.心臟超聲心動(dòng)圖:二尖瓣輕度返流,未見贅生物.胸片:兩肺滲出性改變,右側(cè)少量胸腔積液.診斷:CAVB,干燥綜合征,低鉀血癥,肺部感染.入院后予積極抗感染治療熱退后2天,予植入雙腔起搏器(DDD)并拔除臨時(shí)起搏電極,術(shù)后次日出現(xiàn)高熱,升級(jí)抗生素治療熱度仍不退,多次血培養(yǎng)結(jié)果陰性,多學(xué)科會(huì)診建議繼續(xù)加強(qiáng)抗感染治療,另不排除風(fēng)濕活動(dòng),同時(shí)予靜脈應(yīng)用甲潑尼龍80 mg/d,逐步減量并調(diào)整口服30 mg/d治療,患者應(yīng)用激素當(dāng)日體溫即恢復(fù)正常,常規(guī)繼續(xù)抗感染3天后轉(zhuǎn)至本院風(fēng)濕科隨診,后長期以激素和免疫抑制劑治療.術(shù)后至14個(gè)月起搏器隨訪程控均提示起搏依賴,心室起搏比例100%.

圖1 例1入院急診心電圖

例2患者,女性,52歲,因“起搏器植入術(shù)后6年,心悸、頭暈10余天”入院,患者因“Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯”于6年前在本院植入DDD起搏器,長期隨訪監(jiān)測(cè)提示心室起搏比例100%.入院體格檢查:神志清,血壓120/70 mm Hg,心率84次/分,律齊,雙下肢不腫.動(dòng)態(tài)心電圖:總心搏88 878次,最慢47次/分,最快124次/分,平均66次/分,心房感知和起搏正常,心室感知正常,心室間歇性起搏不良伴長間歇,最長RR間期7．87 s,偶見室性逸搏(圖2).起搏器程控提示起搏器電源耗竭,心室電極單極阻抗1 745Ω.甲狀腺功能:正常;抗核抗體(ELISA):大于300 U/ml,抗核抗體:1∶1 200,抗SSA/Ro 52KD抗體陽性,抗SSA/Ro 60KD陽性,抗SSB/La抗體弱陽性.風(fēng)濕科會(huì)診考慮合并干燥綜合征,建議隨訪.診斷:CAVB,起搏器電源耗竭、心室電極故障,干燥綜合征.予以新的心室電極植入和起搏器更換.

討論 目前國外有少數(shù)病例報(bào)道成人干燥綜合征抗SSA/Ro陽性患者合并CAVB,Villuendas等[3]發(fā)現(xiàn)有10．5%的不明原因CAVB患者抗SSA/Ro抗體陽性.Lazzerini

圖2 動(dòng)態(tài)心電圖提示心室起搏功能不良

等[4]對(duì)結(jié)締組織疾病合并CAVB病例進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí),共有21例患者入選,發(fā)現(xiàn)76%患者抗SSA/Ro抗體陽性,因此研究認(rèn)為抗SSA/Ro抗體與CAVB密切相關(guān).

Lazzerini等[5]報(bào)道了3例成人CAVB病例,分析其與抗SSA/Ro關(guān)系,病例一患者無相關(guān)臨床癥狀,抗SSA/Ro抗體陽性,入院后12 h予起搏器植入治療,次日甲強(qiáng)龍1 mg/kg靜脈應(yīng)用治療24 h后房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù),術(shù)后2周隨訪均提示房室傳導(dǎo)正常,考慮患者無其他臨床表現(xiàn),逐步停用免疫抑制劑,術(shù)后6個(gè)月程控提示起搏依賴;病例二患者抗SSA/Ro抗體陰性,其母抗SSA/Ro抗體陽性,因合并頭暈予植入起搏器;病例三患者無臨床癥狀,抗SSA/Ro陽性,予甲潑尼龍1 mgkg－1d－1治療數(shù)天后房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù),后逐步調(diào)整成硫唑嘌呤100 mg/d和潑尼松6．25 mg/d治療6個(gè)月,持續(xù)維持I度房室傳導(dǎo)阻滯,因患者無明顯臨床癥狀且不愿長程免疫抑制治療,停用免疫抑制劑2個(gè)月后出現(xiàn)頭暈和暈厥先兆,再次潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤治療后房室傳導(dǎo)改善.據(jù)此提出成人CAVB和抗SSA/Ro抗體相關(guān)的兩種形式:抗SSA/Ro抗體和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)免疫反應(yīng)導(dǎo)致成人CAVB(獲得型);抗SSA/Ro引起的先天性房室傳導(dǎo)阻滯晚期進(jìn)展為CAVB(晚期進(jìn)展型).在獲得型患者中,傳導(dǎo)功能障礙與免疫介導(dǎo)的心肌鈣離子通道受損相關(guān).晚期進(jìn)展型患者抗SSA/Ro一般陰性,但患者母親常血清抗體陽性.因此僅獲得型患者房室傳導(dǎo)功能障礙可能通過免疫抑制治療得到恢復(fù).

SantosGPardo等[6]報(bào)道1例26歲不明原因CAVB患者合并抗SSA/Ro抗體陽性,予甲潑尼龍1 mg/kg治療后復(fù)查電生理檢查提示房室傳導(dǎo)功能恢復(fù),但因房室傳導(dǎo)阻滯有再次發(fā)生可能,仍予以起搏器植入,并繼續(xù)硫唑嘌呤100 mg/d聯(lián)合甲潑尼龍4 mg/d治療1年,隨訪1年后抗SSA/Ro抗體轉(zhuǎn)陰,隨訪期間房室傳導(dǎo)功能持續(xù)維持正常.國內(nèi)劉靜怡等[7]報(bào)道1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者合并CAVB,其抗SSA/Ro抗體陽性,予甲潑尼龍1 000 mg/d沖擊治療3天后繼續(xù)甲潑尼龍60 mg/d聯(lián)合氨甲喋呤15 mg/W治療,病情迅速恢復(fù),未植入起搏器.Tam等[8]報(bào)道1例抗SSA/Ro抗體陽性干燥綜合征患者,在口眼干等臨床癥狀緩解后,停用免疫抑制劑治療后出現(xiàn)CAVB,予以起搏器治療.筆者報(bào)道的病例1患者病程約14天后予以激素治療,但術(shù)后隨訪14個(gè)月,起搏器程控檢查心室起搏比例100%,提示房室傳導(dǎo)功能未恢復(fù).病例2患者6年后行起搏器更換時(shí)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)抗核抗體陽性,追問患者,患者6年前外院曾行免疫指標(biāo)檢查,懷疑干燥綜合征,但相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果已丟失.結(jié)合既往國外報(bào)道多個(gè)病例的結(jié)締組織疾病首發(fā)癥狀即為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,對(duì)于不明原因的CAVB患者,行抗SSA/Ro抗體檢測(cè)可能有助于病因的診斷.