綜合護理干預(yù)對無肝素血液透析患者HAMA、凝血程度及不良反應(yīng)率的影響分析

馮瑞果　梁健一　楊海燕　陳日喜　林月園　梁嘉欣　曾瑞媛

[摘要] 目的 觀察分析綜合性護理干預(yù)在腎衰竭患者實施無肝素血液透析治療中，對HAMA、凝血程度及減低不良反應(yīng)率的改善情況。 方法 隨機選取陽江市人民醫(yī)院血透科2018年5月～2019年2月收治的88例實施無肝素血液透析治療患者進行臨床對照研究，采用數(shù)字分組法將其分為干預(yù)組、對照組（各44例），對照組給予常規(guī)護理，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實施綜合護理干預(yù)，對照分析兩組患者HAMA、凝血程度、不良反應(yīng)率及血液透析常規(guī)情況。 結(jié)果 干預(yù)組患者HAMA評分為（7.20±1.09）分，明顯低于對照組（12.04±1.33）分;透析凝血程度方面，干預(yù)組患者的0級優(yōu)于對照組，Ⅰ～Ⅱ級均明顯低于對照組，Ⅲ級兩組患者無明顯差異;干預(yù)組不良反應(yīng)率（9.09%）明顯低于對照組（25.00%）;兩組血流量、超濾量、沖管間隔時間指標(biāo)無顯著差異性，干預(yù)組單次沖管量（178.09±21.15）mL明顯低于對照組（197.46±21.48）mL。 結(jié)論 在無肝素血液透析治療中實施綜合護理干預(yù)方案，可顯著改善患者的焦慮狀態(tài)，有效避免患者治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重凝血，減低臨床不良反應(yīng)發(fā)生率，對提升無肝素血液透析治療臨床治療效果及醫(yī)護質(zhì)量具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 無肝素血液透析;綜合護理;HAMA;凝血程度;不良反應(yīng)率

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）07-0164-05

Effect analysis of comprehensive nursing intervention on HAMA index， blood coagulation degree and adverse reaction rate in patients treated by non-heparin hemodialysis

FENG Ruiguo? ?LIANG Jianyi? ?YANG Haiyan? ?CHEN Rixi? ?LIN Yueyuan? ?LIANG Jiaxin? ?ZENG Ruiyuan

Hemodialysis Department， Yangjiang People's Hospital in Guangdong Province， Yangjiang? ?529500，China

[Abstract] Objective To observe and analyze the effect of comprehensive nursing intervention on the improvement of HAMA index， degree of blood coagulation and reduction of adverse reaction rate in renal failure patients who are treated by non-heparin hemodialysis. Methods Clinical control study was conducted on 88 patients who were randomly selected and received non-heparin hemodialysis in the Department of hemodialysis of Yangjiang People's Hospital from May 2018 to February 2019. The patients were divided into the intervention group and the control group（44 patients each） by the number grouping method. The control group was given routine nursing care， and the intervention group was given comprehensive nursing intervention apart from the routine nursing care. HAMA indexes， degrees of blood coagulation， adverse reaction rates and routine situation of hemodialysis of the two groups were compared and analyzed. Results? Through the clinical control study， it was found that the HAMA index evaluation result of the intervention group （7.20±1.09） was significantly lower than that of the control group（12.04±1.33）. In terms of the degree of blood coagulation in hemodialysis， the level 0 of the intervention group was better than that of the control group， the levels Ⅰ-Ⅱ of the intervention group were significantly lower than those of the control group. There was no significant difference as for the level Ⅲ between the two groups. The adverse reaction rate in the intervention group （9.09%） was significantly lower than that in the control group（25.00%）. There was no significant difference between the two groups in blood flow， ultrafiltration volume， and the time interval between tube flushing. The volume of a single flushing in the intervention group （178.09±21.15）mL was significantly lower than that in the control group（197.46±21.48）mL. Conclusion? The implementation of comprehensive nursing intervention program in non-heparin hemodialysis treatment can significantly improve the anxiety state of patients， effectively avoid serious blood coagulation of patients during treatment， and reduce the incidence of clinical adverse reactions. It is of great significance in improving the clinical effect of non-heparin hemodialysis treatment and the quality of medical care.

⑤加強透析監(jiān)測與管理?；颊咄肝銎陂g，若靜脈壓、跨膜壓呈持續(xù)上升且透析器呈黑色，則應(yīng)立即使用生理鹽水沖洗透析器、管路，以此來排除凝血狀況;若患者出現(xiàn)凝血情況，應(yīng)及時告知主管醫(yī)師進行針對性處理，確保患者透析治療的安全性。臨床治療時采用無肝素透析無法完全避免出現(xiàn)體外凝血，因此患者透析時間不易過長，可控制在3～3.5 h內(nèi)。

⑥透析后護理。在患者透析結(jié)束之后應(yīng)采取密閉式回血方式;若患者出現(xiàn)疑血現(xiàn)象，應(yīng)及時采取連續(xù)不停泵回血方式，同時在血泵不停狀態(tài)下迅速斷開動靜脈管路、內(nèi)瘺針，并連接上生理鹽水進行回血。在回血過程中注意不可敲、拍透析器，目的在于預(yù)防血凝塊脫落而堵塞靜脈壺。上述操作結(jié)束后，護理人員應(yīng)及時收集、記錄透析器、管路凝血情況、超濾量以及患者透析期間生命體征指數(shù)，以此為醫(yī)師制定下一階段透析治療方案提供臨床數(shù)據(jù)參考。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 HAMA指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)[3]? 采用HAMA（Hamilton Anxiety Scale）評估指標(biāo)對心理狀態(tài)進行綜合評估，主要涵14條評價指標(biāo)，每一個評價指標(biāo)分?jǐn)?shù)為0～4分的5級評分法，總分0～56 分，評分標(biāo)準(zhǔn)：無焦慮癥狀者評分為0～7分;疑似焦慮癥狀者評分為7～14 分;患有焦慮癥狀者評分為15～21分;顯著焦慮癥狀者評分為22～29 分;嚴(yán)重焦慮癥狀者評分為>29 分。

1.4.2 凝血指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)[4]? 本文兩組患者透析器凝血程度評價均采用0-3級評價標(biāo)準(zhǔn)，其中①0級：透析治療期間，透析器內(nèi)未出現(xiàn)凝血現(xiàn)象，或呈數(shù)條纖維凝血現(xiàn)象;②Ⅰ級：透析治療期間，透析器出現(xiàn)少量凝血現(xiàn)象，或呈束纖維凝血狀;③Ⅱ級：透析治療期間，透析器內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重凝血現(xiàn)象，或纖維凝血達到50%以上;④Ⅲ級：透析治療期間，透析器靜脈壓明顯上升，或需要更換血液透析器。

1.4.3 透析不良反應(yīng)評估? 患者接受透析治療期間，觀察患者是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)、瘙癢、頭痛、發(fā)熱、嘔吐、痛性痙攣、低血壓等不良反應(yīng)情況，及時做好相關(guān)記錄并在透析結(jié)束后進行綜合評估。

1.4.4 血液透析常規(guī)指標(biāo)? 兩組患者透析治療期間，護理人員應(yīng)密切觀察、記錄各項透析指標(biāo)，如血流量、超濾量、單次沖管量、沖管間隔時間等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料比較采用（x±s）表示，行t檢驗;計數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料比較采用Z檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后 HAMA 評分比較

經(jīng)臨床透析治療及護理后，兩組患者HAMA評分均明顯低于護理前，但干預(yù)組患者 HAMA評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者透析期間凝血情況比較

通過對兩組患者透析期間凝血程度進行綜合評估，結(jié)果顯示：干預(yù)組患者0級凝血程度率優(yōu)于對照組;干預(yù)組患者的Ⅰ級、Ⅱ級凝血程度率均低于對照組，Ⅲ級凝血程度率組間比較無差別，Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級凝血程度率組間無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

2.3 兩組患者透析期間不良反應(yīng)比較

經(jīng)臨床統(tǒng)計，兩組研究對象透析期間均存在不良反應(yīng)情況，且干預(yù)組不良反應(yīng)發(fā)生率（9.09%）明顯低于對照組（25.00%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者血液透析常規(guī)指標(biāo)情況

經(jīng)臨床統(tǒng)計顯示，兩組患者的血流量、超濾量、沖管間隔時間比較，無顯著差異性（P>0.05），但單次沖管量方面組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

近年來，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)、水平不斷進步，在急性腎功能衰竭、重度血小板減少、急性藥物中毒等疾病中廣泛采用血液凈化治療方案，其利用血液透析技術(shù)來改善患者主要臟器官的生理功能，并有助于保持患者體內(nèi)水電解質(zhì)、酸堿值平衡;除此之外，血液透析技術(shù)還可以有效清除患者體內(nèi)毒素，穩(wěn)定控制患者氮質(zhì)血癥，從而提升臨床治療效果，改善患者生活質(zhì)量[6]。當(dāng)患者接受血液凈化治療過程中，無肝素血液透析是目前應(yīng)用比較多的透析治療方式，而給予必要的護理干預(yù)則對臨床治療具體重要意義。

3.1 透析前后實施心理干預(yù)

對于急性腎功能衰竭、重度血小板減少、急性藥物中毒等疾病患者而言，無肝素血液透析是一種終生替代治療方式，一方面由于疾病本身比較嚴(yán)重，對患者的心理、生理帶來巨大壓力，另外一方面患者需要長期依靠機器生存，失去工作能力，飲食限制，家庭經(jīng)濟壓力大，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼、緊張、敵對、強迫、失落及恐懼等不良心理狀態(tài)，這種被稱之為情緒障礙。 Alvarez-Ude F等[6]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50%以上的血液透析患者遭受著抑郁癥折磨，25%的血液透析患者存在明顯的焦慮癥狀。Tanaka等[7]研究證實，大約有2/3的透析患者可能出現(xiàn)抑郁癥狀，但有相關(guān)報道為20%～30%。易海飛等[8]學(xué)者在研究中對84例血液透析患者進行焦慮抑郁癥狀評估，結(jié)果顯示焦慮抑郁發(fā)生率非常高，尤其是中老年患者。王丹等[9]在研究中對長期接受血液透析患者實施綜合護理及心理干預(yù)，有效降低了透析治療中并發(fā)癥發(fā)生率，減輕了患者痛苦，提升了患者生存質(zhì)量。王丹等[9]針對血液透析患者實施心理干預(yù)，研究結(jié)果顯示有效降低了患者死亡率、感染率及住院率，減少了患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，這對患者整體治療具有重要意義。

本研究中，通過對干預(yù)組患者心理狀態(tài)進行綜合評估，并將心理疏導(dǎo)干預(yù)作為護理程序的核心內(nèi)容，針對患者HAMA評分結(jié)果制定完整的透析前、透析中心理疏導(dǎo)干預(yù)方案，以此緩解患者的心理壓力，促使患者積極配合治療，不僅有助于提高患者的治療、護理依從性，還對患者治療后回歸社會也具有重要價值。從本文臨床研究結(jié)果中可見，干預(yù)組患者實施針對性心理疏導(dǎo)干預(yù)，其HAMA評分結(jié)果達（7.20±1.09）分，明顯低于對照組（12.04±1.33）分，其對后期透析治療起到良好的輔助作用。

3.2 避免透析管路進入空氣

在血液透析預(yù)沖、治療中，若管路進入空氣則可引起氣泡而導(dǎo)致出現(xiàn)凝血，從而影響透析效果并需要更換透析器及管路[10]。麥志芹等[11]研究發(fā)現(xiàn)，透析管路中40%凝血均是發(fā)生在動靜脈壺血液面的管壁上，多呈片狀凝血，破壞了原有的水液面，形成氣泡，這主要是因為血液和空氣直接接觸而引起的，這也是引發(fā)透析器凝血的主要誘因之一。孟婷婷等[12]研究表明，對于39例維持性血液透析串聯(lián)血流灌流患者治療中采取預(yù)見性護理干預(yù)措施，可顯著減低凝血功能異常發(fā)生率，并可以最大程度降低治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重凝血事件發(fā)生率。

本研究中，護理人員在管路預(yù)沖、透析治療時，特別注意避免循環(huán)管路中進入空氣;在沖洗透析管路、濾器時，避免或者最大程度減少空氣進入管路，這樣可降低患者凝血率;除此之外，盡量減少氣體-血液的接觸面，以此預(yù)防形成血路的動-靜脈壺內(nèi)形成凝血塊，透析器靜脈壺中血液平面應(yīng)該穩(wěn)定保持在2/3水平[13]。從本研究結(jié)果可見，干預(yù)組經(jīng)護理干預(yù)后，0級凝血明顯高于對照組（P<0.05），Ⅰ級凝血、Ⅱ級凝血程度均低于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義，表明給予綜合護理干預(yù)可有效避免空氣進入管路而引發(fā)凝血。

3.3 透析器管路凝血觀察與處理

在血液透析中，對于有活動性出血、高危出血患者采用無肝素血液透析方式，可有效降低患者再次出血風(fēng)險性，但采用無肝素血液透析方式也存在較高的凝血風(fēng)險，其可能會導(dǎo)致患者血液大量丟失，并加重患者貧血程度，嚴(yán)重時還可危及患者生命[14]。Zhao Y等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)，無肝素透析中的護理工作量是非常大的，當(dāng)前在無肝素透析中護理方案各不相同，無肝素血液透析中患者體內(nèi)凝血功能是關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；颊呓邮軣o肝素透析治療中，護理人員應(yīng)密切透析器動靜脈壓力、體外循環(huán)管路與透析器凝血情況，重點觀察透氣器內(nèi)血液顏色是否分層、顏色變化，動靜脈壺內(nèi)是否有泡沫、血塊，透析器內(nèi)是否出現(xiàn)黑色線條纖維，透氣器監(jiān)測跨膜壓、靜脈壓是否持續(xù)升高。若患者透析器壺壁無干凈且壓力指數(shù)波動較小，則表明未出現(xiàn)循環(huán)管路凝血現(xiàn)象。若透析管路中出現(xiàn)凝血塊，則可采取手動輕搓透析器，同時向動、靜脈壺中注入生理鹽水，或?qū)用}端管路夾住，從循環(huán)管路側(cè)支注入100～200 mL 生理鹽水進行快速沖洗，以此來評估是否整個體外循環(huán)是否存在凝血現(xiàn)象。在透析過程中若發(fā)現(xiàn)動、靜脈壺出現(xiàn)少量血栓，可及時采取預(yù)防措施，如使用生理鹽水沖洗血液透析器，適當(dāng)減少患者透析時間，在患者心功能耐受條件下加快血泵速等。若患者凝血程度達到Ⅱ級以上，則應(yīng)及時更換血液透析器，若透析器的濾網(wǎng)張力增加，則應(yīng)密切觀察并勤沖洗，這樣可減少凝血黏附[16]。在本研究中，干預(yù)組患者實施了綜合護理干預(yù)，干預(yù)組患者的凝血0級高于對照組，單次沖管量（178.09±21.15）mL低于對照組（197.46±21.48）mL，表明在無肝素血液透析中給予適量沖管量對減少凝血具有重要意義。

3.4 密切觀察患者不良反應(yīng)情況

實施無肝素透析治療方式的最大風(fēng)險是出現(xiàn)凝血狀況，因此在整個透析過程中應(yīng)密切觀察是否存在出血或者加重出血情況，觀察患者手術(shù)切口、穿刺點是否存在滲血，重點關(guān)注有原出血者，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，以此來預(yù)防誘發(fā)出血或者加重出血[17]。血液透析中常見并發(fā)癥按照發(fā)生率依次為低血壓、嘔吐、痛性痙攣、頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。血液透析中發(fā)生低血壓（intradialysis hypertension）是比較常見的，其主要是指收縮壓下降至30 mmHg或以上，或降低至90 mmHg以下，臨床發(fā)生率達到25%～50%，若不能有效處理則會影響透析效果，嚴(yán)重時會危及患者生命。

無肝素透析中引發(fā)低血壓因素比較多，如：超濾速度過快、超濾過量、透析中進入液體偏少、透析中進食等，本文研究中兩組患者均出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，干預(yù)組2例，對照組3例。若患者出現(xiàn)低血壓，應(yīng)及時給予增加液體輸注量、調(diào)低血流速、減低透析液溫度等措施，但上述措施可能會增加凝血風(fēng)險且對臨床透析治療效果產(chǎn)生影響，因此應(yīng)避免患者出現(xiàn)低血壓。除此之外，在無肝素透析治療中應(yīng)避免使用脂肪乳、高滲糖、血液制品，這樣可以有效降低血液透析凝血率。

綜上所述，對于接受無肝素血液透析治療患者，給予實施綜合護理干預(yù)模式，給予患者日常飲食指導(dǎo)，疏導(dǎo)患者不良心理狀態(tài)，按照規(guī)范操作流程準(zhǔn)備透析設(shè)備，透析期間密切觀察患者狀態(tài)并加強透析器監(jiān)管，透析完成后應(yīng)按照規(guī)程科學(xué)處理，以此來保證無肝素透析的療效，提升了臨床治療安全性。經(jīng)長期臨床實踐證實，綜合護理干預(yù)可作為無肝素血液透析治療患者的首選護理方案。

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（收稿日期：2019-07-08）