徐濤

〔摘要 〕來訪者為小學(xué)二年級男生，入小學(xué)后由于違反課堂紀律、同學(xué)沖突等原因無法融入學(xué)校生活，二年級初在醫(yī)院診斷為多動癥，接受過短期藥物及心理治療，但都因故中斷，且未見好轉(zhuǎn)。咨詢共四個階段，15次咨詢，運用傾聽、共情、認知、行為訓(xùn)練及表達性咨詢技術(shù)幫助小東改善了多動癥狀，適應(yīng)了學(xué)校生活。

〔關(guān)鍵詞〕 多動癥;心理輔導(dǎo);咨詢

〔中圖分類號〕G44 〔文獻標(biāo)識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2020）13-0054-04

一、個案基本情況

小東，男，8歲，小學(xué)二年級學(xué)生，個子較同齡孩子高大，活潑好動，經(jīng)常與同學(xué)發(fā)生沖突，違反課堂紀律，二年級初曾被醫(yī)院診斷為多動癥，接受過短期藥物治療及心理輔導(dǎo)，但都因故中斷。去醫(yī)院檢測過智商，智商分數(shù)126。

（一）家庭背景

小東的父親自己做生意，母親全職在家，家庭經(jīng)濟比較寬裕。日常生活上，父母對小東都非常寵愛，但在教育孩子問題上，由于父親平時比較忙，小東的日常生活照料和學(xué)習(xí)管理基本落在母親身上。母親對小東的教育總是覺得力不從心，心情焦躁，經(jīng)常對小東發(fā)脾氣，甚至動手打他。偶爾父親在家，母親會求助于父親，但父親也對調(diào)皮的小東十分無奈，教育方式也基本是嚴厲訓(xùn)斥或者一頓打。小東對挨打心存恐懼，但這無助于改善他的行為。

（二）學(xué)校表現(xiàn)及同學(xué)關(guān)系

小東的學(xué)習(xí)成績中等偏上，但上課注意力渙散，小動作不斷，喜歡接老師的話，甚至在老師不注意的時候會偷偷走下座位去招惹同學(xué)。受到老師嚴厲批評后他會當(dāng)堂哭鬧，甚至在地上打滾，央求老師不要打電話告訴家長。各科科任老師對此都非常頭疼。班主任為此承受了很大壓力，采取了一些不太恰當(dāng)?shù)拇胧?，比如在全部學(xué)生都有同桌的情況下，給小東在最后一排單留座位，并在全班說如果小東再不遵守課堂紀律，同學(xué)們就不要理他。這讓小東覺得自己在班級里被孤立了，心里對老師和同學(xué)都產(chǎn)生了敵意。

（三）主要問題

通過與小東的接觸，我發(fā)現(xiàn)他存在以下情況：1.多動，很難遵守秩序。2.注意力渙散，上課時注意力難以集中。3.精細動作發(fā)展不好，容易碰翻東西，易與同學(xué)發(fā)生肢體沖撞。4.對老師同學(xué)存在敵對情緒，缺乏人際溝通技巧，存在認知偏誤。5.對父母的教育方式很抵觸，缺乏情緒調(diào)節(jié)技巧。

二、個案分析

小東雖然比較多動，注意力很難集中，但對自己特別喜歡的事情，如看電視和畫畫可以保持一定時間的注意力。他做事馬虎，做作業(yè)虎頭蛇尾，經(jīng)常弄丟東西。從上幼兒園開始就一直是老師的投訴對象，但幼兒園時沒有發(fā)展到和同學(xué)老師敵對的狀態(tài)，基本可以正常學(xué)習(xí)生活。

綜合搜集的資料分析，造成小東這一狀況的原因，可能主要有以下幾點。

（一）個人方面

小東雖是一個多動的孩子，但智商較高，跟上小學(xué)的學(xué)習(xí)任務(wù)問題并不明顯。導(dǎo)致他不能融于班級的原因有人際交往技巧的欠缺，不能換位思考老師同學(xué)的感受，不能用恰當(dāng)?shù)姆绞脚c老師同學(xué)溝通，內(nèi)心與老師同學(xué)敵對，導(dǎo)致破壞課堂紀律的行為變本加厲，不顧場合。小東對父母的教育方式抵觸，又恐懼又憤怒，卻不知該如何調(diào)節(jié)自己的情緒，也只能用不合時宜的大喊大叫、哭鬧等方式面對。

（二）家庭方面

父母親沒有正視小東多動的現(xiàn)實，對小東要求較高卻缺乏具體的指導(dǎo)，導(dǎo)致小東不知該如何改進。以打罵為主的教育方式過于簡單粗暴，不能幫助孩子疏解在學(xué)校里積壓的負性情緒，反而使這種壓抑更加劇烈，造成惡性循環(huán)。母親在解決與學(xué)校和其他家長沖突時也缺乏必要的技巧，導(dǎo)致與老師和學(xué)校敵對，這種情緒傳遞給小東，使小東更加難于融入學(xué)校生活。父親對小東的日常生活學(xué)習(xí)關(guān)心太少，母親力不從心，內(nèi)心焦慮，心存抱怨，也不利于培養(yǎng)小東健康的情緒和行為方式。

（三）學(xué)校方面

科任老師對兒童多動癥缺乏必要的了解，不能采取適合的教育方式，而輕易將小東的行為理解為有意破壞課堂紀律，不尊重老師、欺負同學(xué)等，導(dǎo)致對小東的誤解。在處理方式上，用孤立懲罰孩子，使小東感覺自己被班級同學(xué)拋棄，讓老師討厭，與老師同學(xué)敵對，負面情緒積聚。

三、咨詢目標(biāo)

通過耐心的傾聽和溝通，依據(jù)小東的情況，我制定了以下的咨詢目標(biāo)。

（一）近期目標(biāo)

1.通過共情、傾聽、無條件的積極關(guān)注，改善小東的不良情緒，建立良好的咨訪關(guān)系。

2.采用認知技術(shù)，改變小東認為老師不喜歡自己、自己也不喜歡他們才公平的認知偏誤，理解自己不能被老師同學(xué)接納的真正原因。

3.采用認知技術(shù)，促進小東學(xué)會換位思考，減少不當(dāng)場合大哭大鬧等嚴重影響教學(xué)秩序的行為。

4.通過繪畫、沙盤游戲、捏泥人等方式幫助小東處理負性情緒，學(xué)會識別和恰當(dāng)?shù)乇磉_負性情緒。

（二）中期目標(biāo)

1.通過行為訓(xùn)練，提高小東的行為控制能力，促進小東的精細動作發(fā)展。

2.通過家庭教育調(diào)整父母簡單粗暴的教育方式，避免惡性循環(huán)。

3.通過與班主任溝通，促進班主任及科任老師理解小東行為背后的原因，采取合適的教育方式。

四、輔導(dǎo)過程

第一階段：（兩次）改善小東積壓的負性情緒，建立良好的咨詢關(guān)系。

開始階段，我為他確定了每周兩次的咨詢安排。小東一到咨詢室就好奇地左看右看，坐在座位上雙腿用力蹬地，讓沙發(fā)旋轉(zhuǎn)起來，然后跪在沙發(fā)上，雙肘壓住茶幾用力搖晃，一刻不停，多動表現(xiàn)明顯。當(dāng)我嘗試與他溝通時，小東表示了明顯的拒絕，直接說：“老師，我是多動癥。”一副無所謂的樣子。無奈之下，我請他陪我一起打掃咨詢室，他非常興奮，在打掃的過程中漸漸開始愿意與我溝通。

咨：你拖地拖得這么好，在家里也會做家務(wù)嗎？

訪：是的，我?guī)桶职滞系?，可以賺到三塊錢（一副得意的表情）。

咨：這么小就能夠通過勞動賺到錢呀？那你在班級里是不是也很會做值日呀？

訪：還可以，不過老師嫌我太吵了（神情有些落寞）。

咨：哦，是嘛？你喜不喜歡你的老師和同學(xué)們呀？

訪：不喜歡，他們不喜歡我，我也不會喜歡他們的，這樣才公平（憤憤不平的樣子）！

咨：哦，你們彼此不喜歡，那在學(xué)校不是很不開心？

小東陷入沉思，沒有說話。我接過他手中的拖把，繼續(xù)和他說話。

咨：心情很難表達是不是？老師聽說你很會畫畫的，能不能給老師畫一幅畫來代表你的心情？

小東接過畫筆，畫了一個小男孩代表自己，然后在小男孩的周圍畫了許多亂亂的線條，表達自己不能理解且不會處理的負性情緒。

第一次咨詢主要是運用傾聽技術(shù)、共情、繪畫等方式促進小東面對不快的情緒，合理宣泄，使他感到溫暖，并讓他感受到無條件的積極關(guān)注，建立起了良好的咨訪關(guān)系。

到第二次咨詢的時間，小東如約來到咨詢室。這次他已經(jīng)愿意和我進一步溝通，主動給我講了父親母親對他的疼愛，也說到很怕爸爸發(fā)火，老師一告狀媽媽就會生氣，如果在家里挨了媽媽爸爸打，到學(xué)校就更不想表現(xiàn)好，不想聽老師的話。

在這次談話結(jié)束后，我約小東的母親到學(xué)校面談，小東母親訴說了對教育小東的焦慮，說也曾想聽醫(yī)生的建議給孩子服用多動癥的藥，但看到本來很活潑的孩子吃了藥就呆呆的，就不忍心給他吃了。母親也表達了對部分家長和班主任的不滿，覺得他們針對自己的孩子。我請她換位思考，理解學(xué)校老師和部分家長的想法，同時建議母親不要在小東面前表現(xiàn)出這些不滿情緒。通過溝通，母親也意識到自己和愛人過于簡單粗暴的教育方式對孩子造成了負面影響。母親答應(yīng)咨詢師以后想打孩子的時候先到陽臺冷靜一下，盡量避免打罵小東。

這次溝通之后，小東父母打罵孩子的行為明顯減少，小東的情緒狀態(tài)得到明顯緩解。

第二階段：（三次）主要改變小東一些不合理的認知，理解自己不能被老師同學(xué)接納的真正原因，促進小東學(xué)會換位思考，減少不當(dāng)場合大哭大鬧等嚴重影響教學(xué)秩序的行為。

第三次咨詢，小東通過沙盤表達了對數(shù)學(xué)老師的負面情緒，在沙盤中用豬代表數(shù)學(xué)老師，用大老虎代表自己，還說最近一次在數(shù)學(xué)課上大吵大鬧的原因是數(shù)學(xué)老師把自己的卷子批錯了，明明自己做的沒有錯卻被打了×。通過溝通，小東認識到自己的吵鬧嚴重影響了老師上課，所以老師才會非常生氣，才會去找班主任，去告訴家長。而且老師并不知道試卷批錯了。經(jīng)過探討，小東答應(yīng)以后遇到這樣的問題舉手和老師說，如果和老師意見不一致就下課繼續(xù)和老師溝通，不再用上課大喊大叫這樣不理智的辦法。

第四次咨詢我和小東一起探討了他和同學(xué)的關(guān)系。

咨：你喜歡同學(xué)們嗎？

訪：不喜歡，他們不喜歡我，我也不喜歡他們，這很公平。

咨：是不是每個同學(xué)都不喜歡你？（尋找資源）

訪：也不一定，但是大部分同學(xué)都不喜歡我。

咨：那你是不是每個同學(xué)都不喜歡呢？

訪：不是，我們班的班長各方面都很好的，我還是比較喜歡她的。

咨：那她有沒有說她不喜歡你？

訪：沒有，有時候我問她題目她還會幫助我。

咨：那看來并不是每個同學(xué)都不喜歡你呀！

訪：是的。（露出有點開心的表情）

咨：那有些同學(xué)不喜歡你的原因是什么呢？

訪：因為我會和他們打架，還有我喜歡挖鼻子。

咨：噢，要是班長也打你，也喜歡挖鼻子，你會不會喜歡她了？

訪：不太喜歡。

咨：是呀，沒有哪個小朋友會喜歡被人打呀！大部分的小朋友喜歡講衛(wèi)生的孩子，是不是？那如果她改掉了，你還會不會繼續(xù)喜歡她？

訪：會的。

咨：看來同學(xué)們也不是故意不喜歡你的，那我們是不是也可以嘗試改變一下，不主動打同學(xué)，不當(dāng)眾挖鼻屎，好不好？

訪：好的！

這次咨詢后我給小東留了行為作業(yè)，讓他監(jiān)控自己的行為，每天記錄是否有上課大喊大鬧、打同學(xué)和挖鼻屎的行為，有一天沒有上述三種行為，就獎勵自己一朵小紅花，自己用彩筆畫在作業(yè)紙上。

我還和班主任進行了溝通，請他理解小東的有些行為是多動孩子非常常見的，只要沒有明顯擾亂課堂紀律，需要適當(dāng)?shù)膶捜莺鲆暋Ｎ乙舱埌嘀魅慰戳宋医o小東留的行為監(jiān)控作業(yè)，請班主任在發(fā)現(xiàn)小東有進步的時候及時給予鼓勵。另外我提醒班主任避免把在班級里孤立小東作為懲罰措施，適當(dāng)?shù)臅r候可以考慮給小東安排合適的同桌。

第五次咨詢，小東一到咨詢室就表現(xiàn)得十分興奮，給我看他獲得的小紅花，除了有兩天有當(dāng)眾挖鼻屎的行為，其他三天都順利得到了小紅花，尤其是周二那天，得到了好幾位老師的表揚。我和他一起分享了成功的喜悅，并和他一起確定了下周一定要努力拿到五朵小紅花，小東信心滿滿地和我拉鉤約定。

第三階段：（五次）通過過行為訓(xùn)練，提高小東的行為控制能力，促進小東的精細動作發(fā)展，教會家長行為訓(xùn)練的基本方法。

這個階段，為了讓小東在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進一步樹立改善自己行為的信心，在第六、七次咨詢時我和他比賽雙眼對視，看誰可以看著對方，不眨眼也不動，先動的就算輸了。小東每次都會贏我。他在游戲中體會到成功的喜悅，相信只要自己用心，其實是可以控制自己的行為的，在心里給自己摘掉了多動癥的標(biāo)簽。這兩次咨詢后，行為作業(yè)改成了上課不隨意走下課桌、不大聲接話、不說臟話，小東的進步很明顯。而由于小東已基本可以融入學(xué)校的正常學(xué)習(xí)生活，所以咨詢的次數(shù)也由每周兩次改為每周一次。

在第九次咨詢時，我邀請小東陪我一起把沙具柜上的沙具擺整齊。這對小東來講是一項很有挑戰(zhàn)性的工作。但是小東還是欣然答應(yīng)了。開始的幾個，小東擺得很認真，但一會兒他就不耐煩了。我就鼓勵他，我擺一個，他擺一個，最后我們把一個沙具柜的沙具都擺放得整整齊齊，看到我們擺放的成果，小東很開心，很有成就感。

咨詢之后，我和小東父母進行了仔細的溝通，教會他們在家里對小東進行細致的行為訓(xùn)練。

第四階段：（五次）強化前期取得的效果，處理班主任對小東的過高期待，面對分離。

在第十二次咨詢前，小東的班主任找到我，反映小東上課走神的時候會在紙上畫畫，希望我可以幫助改變他這樣的行為。我意識到老師對小東的期待過高了，于是就和他探討了在不影響課堂的情況下是可以允許小東出現(xiàn)偶爾的走神和插嘴行為的，得到了班主任的理解。

隨著咨詢的進展，小東漸漸可以融入班級的學(xué)習(xí)生活，雖然他還經(jīng)常有上課注意力不能集中的情況，偶爾插嘴，但已不再是讓老師家長抓狂的對象，我們的咨詢也由每周一次改成了每兩周一次。小東也漸漸感受到咨詢可能要結(jié)束了，在最后一次咨詢的時候，他畫了他最喜歡的植物大戰(zhàn)僵尸送給我，只是每個植物的表情都不是太開心，我理解他面對分離的傷感，告訴他我會一直關(guān)心他的成長，需要的時候還是可以回來找我的，只是不用定期再見面。

五、效果評估與反思

從小東對學(xué)校生活的適應(yīng)，父母和科任老師的反饋，能明顯感覺到小東多動行為的改善。情緒上，小東消除了對老師和同學(xué)的敵對情緒，能和同學(xué)和諧相處。隨著父母的教育方式有比較積極的轉(zhuǎn)變，小東對父母也不再憤怒和恐懼。六個月的咨詢，我見證了小東從被排斥到被接納，從充滿憤怒到積極陽光的轉(zhuǎn)變。對這次咨詢，我也進行了如下反思。

1.雖然依據(jù)精神衛(wèi)生法，像小東這樣已經(jīng)被診斷為多動癥的來訪者更應(yīng)該接受醫(yī)學(xué)干預(yù)，但現(xiàn)實中學(xué)校心理輔導(dǎo)老師往往會遇到這樣的情況：一是家長對藥物治療的依從性較低，拒絕服用相關(guān)藥物。二是醫(yī)院大眾化心理治療資源不足，有時不能完全滿足學(xué)生的治療需求，一對一的輔導(dǎo)又價格偏高，有些家庭不能承。受因此，在校的心理輔導(dǎo)還是能起到一些補充效果的。所以我的咨詢目標(biāo)也主要在于幫助孩子適應(yīng)學(xué)校的生活，并沒有治好多動癥的野心。

2.作為心理輔導(dǎo)教師，我們也有必要多了解一些精神科藥物的藥理知識，學(xué)生常發(fā)的典型心理障礙常用藥及副作用等，可以在學(xué)校與家長溝通，有助于患心理障礙學(xué)生的藥物依從性。

3.多動癥雖然是一個原因復(fù)雜的心理障礙，但它受到學(xué)生所在系統(tǒng)的影響還是十分明顯的。小東的案例讓我增加了用認知行為療法和系統(tǒng)的觀點對多動的孩子進行輔導(dǎo)的信心，也體會到和家長及科任教師有效溝通的重要性。

（作者單位：上海市閔行區(qū)教育學(xué)院，上海，200241）

編輯/劉 芳 終校/劉永勝