活血化瘀類中藥注射劑在頸椎病非手術(shù)治療中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)分析

胡 靜, 徐嘉路, 韓漫漫, 董 祺, 楊 駿, 繆 紅, 徐小芳

(1. 上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院 藥劑科, 上海, 200023; 2. 上海市黃浦區(qū)香山中醫(yī)醫(yī)院 藥劑科, 上海, 200020; 3. 上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 藥劑科, 上海, 200010; 4. 上海市第二人民醫(yī)院 藥劑科, 上海, 200011)

頸椎病是骨科常見病，頸椎病的臨床發(fā)病率逐年增高。除脊髓型頸椎病患者外，大多數(shù)頸椎病患者可通過非手術(shù)保守治療獲得較好療效[1]?；钛鲱愔兴幹苿┛赏〞硽庋︷B(yǎng)經(jīng)脈，緩解疼痛和麻木，在頸椎病治療中經(jīng)常被應(yīng)用，其中包括活血化瘀類中藥注射劑[2-4]。高費(fèi)用活血化瘀類中藥注射劑占比大，但關(guān)于此類藥物在頸椎病治療中的經(jīng)濟(jì)性的研究卻很少?？陀^評價(jià)活血化瘀類中藥注射劑在頸椎病治療中的應(yīng)用價(jià)值，可為臨床選擇有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案提供參考，對于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分重要。本研究以上海市黃浦區(qū)4家二級公立醫(yī)院的骨科住院患者為研究對象，采用最小成本分析法評價(jià)活血化瘀類中藥注射劑在頸椎病非手術(shù)治療中的經(jīng)濟(jì)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選取2015—2017年在上海市黃浦區(qū)的4家二級公立醫(yī)院住院治療的242例頸椎病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(中醫(yī)參照國家食品藥品監(jiān)督管理局2002年制定的《中藥新藥治療頸椎病臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1992年青島舉行的第二屆頸椎病專家座談擬定的頸椎病的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[6]); ② 接受非手術(shù)治療的頸椎病住院患者; ③頸椎病患者在住院過程中需接受過藥物治療。剔除標(biāo)準(zhǔn): ① 具有手術(shù)指征，需進(jìn)行手術(shù)治療的頸椎病患者; ② 患有心腦血管系統(tǒng)疾病的患者; ③ 妊娠或哺乳期婦女; ④ 有神經(jīng)病理性病變的患者。按照頸椎病患者非手術(shù)治療給藥方案，將242例患者分成觀察組177例和對照組65例。觀察組使用活血化瘀類中藥注射劑進(jìn)行治療，對照組不使用活血化瘀類中藥注射劑治療。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

臨床非手術(shù)治療方法種類繁多，常用的包括藥物、牽引、手法、針灸、頸圍制動、理療和功能鍛煉等治療方法[7]。西醫(yī)非手術(shù)治療主要采用西藥治療、封閉、物理和牽引療法，中醫(yī)非手術(shù)治療主要采用中藥治療、針灸、推拿等方法。本研究納入病例根據(jù)頸椎病的分型和臨床表現(xiàn)不同，隨機(jī)采取上述綜合治療方法。在藥物治療中，本研究所涉及的活血化瘀類中藥注射劑以2017年版《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、計(jì)生保險(xiǎn)藥品目錄》中所列“祛瘀劑”分類項(xiàng)下品種以及2015年版《藥典臨床用藥須知》中藥成方制劑卷中“理血劑”分類項(xiàng)下品種統(tǒng)計(jì)，觀察組具體品種使用情況見表2, 其中168例使用了單一藥品, 9例聯(lián)合使用了2種藥品。

表2 活血化瘀類中藥注射劑品種使用情況[n(%)]

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效: 效果是以臨床指標(biāo)計(jì)量的收益，通常用物理或自然單位表示[8]。參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中頸椎病的療效標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)2組患者的療效。治愈，指患者頸椎病各種臨床癥狀消失，即頭暈、頭痛、頸項(xiàng)痛等臨床癥狀和體征消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞務(wù)和工作; 好轉(zhuǎn)，指患者頸椎病各種癥狀減輕，即頭暈減輕，頸、肩疼痛減輕，頸、肢體功能部分改善; 無效(未愈)，指患者臨床癥狀及陽性體征均無明顯改善。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.3.2 成本: 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本一般包括直接成本、間接成本和隱形成本。直接成本通常指直接醫(yī)療成本(治療藥物費(fèi)用、住院及護(hù)理費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)診斷檢查費(fèi)用、不良反應(yīng)處理費(fèi)用等)和直接非醫(yī)療成本(如交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等); 間接成本指損失生命成本、生活和曠工、減少收入的成本，因?yàn)檩^難計(jì)算，目前用于經(jīng)濟(jì)評價(jià)仍有爭議; 隱形成本是指疼痛成本和其他的非財(cái)政收入成本。由于直接非醫(yī)療成本、間接成本和隱形成本難以計(jì)算，因此本研究僅考慮直接醫(yī)療成本。本研究直接成本包括單個患者住院期間所涉及的診療費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、耗材費(fèi)、藥費(fèi)以及其他綜合醫(yī)療費(fèi)(護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)及其他住院期間的費(fèi)用)，即住院期間直接成本=診療費(fèi)+治療費(fèi)+檢查費(fèi)+耗材費(fèi)+藥費(fèi)+其他醫(yī)療費(fèi)，且所有費(fèi)用以人民幣結(jié)算。本研究時(shí)間跨度為3年，成本計(jì)算考慮到貼現(xiàn)問題，以8%的貼現(xiàn)率來計(jì)算[10]。

1.3.3 藥品不良反應(yīng): 觀察并比較2組患者的藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.4 最小成本分析: 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法中，安全性和有效性相同或相當(dāng)情況下，成本低的方案為優(yōu)選方案(即較佳方案)[11]。

1.3.5 敏感度分析: 敏感度分析是評價(jià)最小成本分析可靠性的一種應(yīng)用廣泛的方法，通過對幾個主要變量在一定范圍進(jìn)行變動，分析檢驗(yàn)結(jié)果受到的影響，以盡可能減少相應(yīng)的分析誤差[12]。新的醫(yī)藥體制改革不斷推進(jìn)，2017年2月上海市公立醫(yī)院藥品取消加成，隨著優(yōu)先使用國家基本藥物、落實(shí)國家組織集中帶量采購藥品等一大批降藥費(fèi)、控檢查、限耗材措施的深化，醫(yī)療成本中，藥、化、材的費(fèi)用必然呈下降趨勢，而診斷、治療、護(hù)理等一系列醫(yī)療體系專業(yè)技術(shù)性勞務(wù)價(jià)值的費(fèi)用也勢必提高。對此，本研究假設(shè)單個患者醫(yī)療總費(fèi)用中檢驗(yàn)費(fèi)、耗材費(fèi)、藥費(fèi)下調(diào)10%，診療費(fèi)、治療費(fèi)和其他醫(yī)療費(fèi)用上漲20%，重新計(jì)算成本，對最小成本分析結(jié)果進(jìn)行敏感度分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 效果評價(jià)

2組患者的治愈率、好轉(zhuǎn)率及總有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 成本計(jì)算

對2組患者人均診療費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、耗材費(fèi)、藥費(fèi)和其他醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示, 2組患者人均治療費(fèi)、藥費(fèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 且P值結(jié)果顯示，藥費(fèi)對2組患者的醫(yī)療總成本的影響最為顯著，見表4。

2.3 藥品不良反應(yīng)

觀察組發(fā)生2例不良反應(yīng)，1例為輸注丹紅注射液引起皮膚發(fā)紅、瘙癢，停藥后好轉(zhuǎn)，另外1例為輸注疏血通注射液時(shí)引起皮膚瘙癢，停藥后好轉(zhuǎn)。因2例均未增加其他處理措施，因此未增加直接醫(yī)療費(fèi)用。對照組發(fā)生1例不良反應(yīng)，為患者口服骨康膠囊時(shí)引起腹痛，停藥后好轉(zhuǎn)，并未增加相關(guān)費(fèi)用。

表4 2組患者人均醫(yī)療成本比較[n(%)]

n以元人民幣計(jì)算, %以占總成本比率計(jì)算。

與對照組比較, **P<0.01。

2.4 最小成本分析

本研究中，不同藥物治療方案效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 可采用最小成本分析法進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)比較，成本較低的方案即為較佳方案。使用活血化瘀類中藥注射劑的觀察組的人均醫(yī)療總成本為13 154.4元，未使用活血化瘀類中藥注射劑的對照組的人均醫(yī)療總成本為12 276.2元，即對照組的成本較低。

2.5 敏感度分析

隨著醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)構(gòu)的調(diào)整和變化, 2種方案的敏感度分析結(jié)果與費(fèi)用變化前2組的最小成本分析結(jié)果一致，說明本研究結(jié)論具有可信性。2種方案的敏感度分析結(jié)果見表5。

表5 敏感度分析結(jié)果[n(%)]

n以元人民幣計(jì)算, %以占總成本比率計(jì)算。

3 討 論

中藥注射劑是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥或天然藥物為原料，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)方法和技術(shù)制成的供人體注射的臨床制劑[13-14], 可分為清熱解毒類、活血化瘀類、抗腫瘤類等種類[15]。其中活血化瘀類中藥注射液具有減小血液流動阻力、擴(kuò)張血管的作用，并可抑制血小板聚集，增強(qiáng)纖維蛋白溶解活性[16], 在臨床運(yùn)用最廣泛，多個研究[3, 17-18]顯示，骨科住院患者活血化瘀類中藥注射劑的使用比重大，占比高。然而，臨床關(guān)于活血化瘀類中藥注射劑的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究報(bào)道并不多。本研究針對4家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015—2017年活血化瘀類中藥注射液的實(shí)際使用情況，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度進(jìn)行回顧性調(diào)研，具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，是否使用活血化瘀類中藥注射劑對采用非手術(shù)治療的頸椎病患者的療效影響不明顯, 2組治愈率、好轉(zhuǎn)率以及總有效率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 表明活血化瘀類中藥注射劑并不是頸椎病非手術(shù)治療方案的必要藥物。最小成本分析結(jié)果顯示，未使用活血化瘀類中藥注射劑的治療方案在成本控制上更具有優(yōu)勢。其中，藥費(fèi)在成本支出中所占構(gòu)成比最高，是直接醫(yī)療成本構(gòu)成中對2組患者人均總費(fèi)用造成最顯著性影響的部分。2種治療方案的敏感度分析結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了最小成本分析結(jié)果的可信性，但隨著醫(yī)療收費(fèi)的結(jié)構(gòu)性調(diào)整, 2組費(fèi)用總成本差距逐漸縮小。

目前，中藥飲片價(jià)格普遍上漲，中成藥售價(jià)節(jié)節(jié)升高，中藥注射劑因較其他成藥劑型制備環(huán)節(jié)復(fù)雜、工藝精度要求高，價(jià)格和日均費(fèi)用也較其他劑型中成藥高，在住院患者藥費(fèi)中占較大比重。本研究結(jié)果顯示，在沒有使用活血化瘀類中藥注射劑的治療方案中，非藥物促進(jìn)頸椎病康復(fù)的治療費(fèi)用有所增加，這對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低藥占比，減小住院和門診次均藥費(fèi)增幅十分重要。2019年國家衛(wèi)健委在下發(fā)的有關(guān)加強(qiáng)二、三級公立醫(yī)院績效考核工作意見的征求函中已明確說明，公立醫(yī)院要擺脫對藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入的依賴，此3項(xiàng)不再納入醫(yī)療服務(wù)收入考核體系。因此，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，減少醫(yī)?；ㄙM(fèi)，加強(qiáng)非必需藥品費(fèi)用的管理，是廣大醫(yī)療管理部門的重要任務(wù)。

綜上所述，對于非手術(shù)治療頸椎病患者，使用活血化瘀類中藥注射劑的療效與不使用該類藥物的差異不顯著，卻增加了醫(yī)療成本，與節(jié)約醫(yī)藥資源、減少醫(yī)保支出相違背，建議相關(guān)管理部門及行業(yè)協(xié)會出臺相關(guān)管理策略和指南予以干預(yù)。由于本研究僅納入上海市黃浦區(qū)內(nèi)4家二級公立醫(yī)院的相關(guān)資料，且時(shí)間跨度僅3年，在樣本量和研究時(shí)限上有一定局限性，此外本研究為回顧性研究，對藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測和論證還存在漏報(bào)、瞞報(bào)等

臨床現(xiàn)象，因此，充分客觀地評價(jià)活血化瘀類中藥注射劑在頸椎病非手術(shù)治療中的成本效果還有待于今后進(jìn)一步深入研究。