早期康復(fù)路徑對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者恢復(fù)進程和Harris評分的影響

張煜卓, 王 成

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院, 1. 第五骨科創(chuàng)傷骨科; 2. 康復(fù)科, 遼寧 沈陽, 110000)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是臨床治療股骨頸骨折、股骨頭壞死和局部骨腫瘤的常用手段，約占人工關(guān)節(jié)類手術(shù)的60%[1], 其原理是通過手術(shù)去除病變關(guān)節(jié)并置換人工假體，達到緩解髖關(guān)節(jié)疼痛和改善髖關(guān)節(jié)功能的目的。雖然THA手術(shù)應(yīng)用比較成熟，假體設(shè)計和工藝明顯進步，但手術(shù)本身仍存在較大創(chuàng)傷，加上手術(shù)患者以老年人群居多，身體條件較差，且多合并基礎(chǔ)疾病，易發(fā)生多種并發(fā)癥，不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，增加患者痛苦和醫(yī)療負擔[2-3]。早期康復(fù)路徑是一種指導(dǎo)患者進行循序漸進、科學規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練的護理方法，在發(fā)達國家和地區(qū)開展較為普遍，但國內(nèi)開展應(yīng)用相對緩慢。本研究采用隨機分組對照試驗，探討早期康復(fù)路徑對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)進程和髖關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取本院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的手術(shù)成功患者90例為研究對象，納入標準: 明確具備髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征; 均為單側(cè); 年齡60～75歲，精神意識清醒，對本研究知情同意; 首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標準: 合并其他髖部疾病，其他部位骨折或嚴重外傷、嚴重內(nèi)科疾病、精神神經(jīng)性疾病、全身感染、血液系統(tǒng)疾病等; 合并髖部手術(shù)史或下肢深靜脈血栓(DVT)史。采用隨機數(shù)表法將90例患者分為對照組和研究組，各45例。對照組男27例，女18例; 年齡60～75歲，平均(66.09±5.24)歲; 手術(shù)病因: 股骨頸骨折28例，股骨頭壞死12例，其他5例; 手術(shù)部位: 左側(cè)24例，右側(cè)21例; 骨折Garden分型: Ⅱ型13例, Ⅲ型21例, Ⅳ型11例。研究組男28例，女17例; 年齡60～75歲，平均(66.14±5.30)歲; 股骨頸骨折28例，股骨頭壞死11例，其他6例; 左側(cè)22例，右側(cè)23例; 骨折Garden分型: Ⅱ型10例, Ⅲ型23例, Ⅳ型12例。2組髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者上述基線資料比較無顯著差異(P>0.05), 表明本研究分組均衡可比。

1.2 方法

90例患者均在病情穩(wěn)定后，由同組手術(shù)醫(yī)師在全麻下完成THA, 采用改良后外側(cè)切入路，均使用生物型人工關(guān)節(jié)進行置換，術(shù)中給予自控陣痛、持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛等多渠道鎮(zhèn)痛，做好保暖工作。對照組術(shù)后給予常規(guī)骨科康復(fù)護理，內(nèi)容包括: 合理使用抗生素以積極預(yù)防術(shù)后感染和血栓; 使用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓(DVT), 遵醫(yī)囑進行輸液治療; 監(jiān)測患者生命體征，給予必要心理輔導(dǎo)、飲食指導(dǎo)和健康宣教，安撫患者積極配合治療; 囑咐患者早日下床活動鍛煉，待切口愈合后拆線; 出院時叮囑相關(guān)注意事項，積極定期復(fù)查。

研究組在術(shù)后常規(guī)康復(fù)護理基礎(chǔ)上開展早期康復(fù)路徑功能訓(xùn)練，并在專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練師指導(dǎo)評估下完成，確保功能訓(xùn)練循序漸進、有條不紊的進行。同時，尊重患者訓(xùn)練的個體化差異進行早期康復(fù)路徑功能訓(xùn)練。內(nèi)容包括: ① 術(shù)后麻醉消退后評估患肢肌力，根據(jù)評估結(jié)果指導(dǎo)肌力康復(fù)訓(xùn)練。肌力低于II級者給予被動訓(xùn)練，由家屬或醫(yī)護人員幫助活動足踝關(guān)節(jié)，并對腿部肌肉進行按摩; 肌力II級及以上者，伸直患肢，鼓勵和指導(dǎo)患者主動進行足背伸和足跖屈運動，康復(fù)師或護理人員進行協(xié)助，以達到最大活動幅度和功能位，每天重復(fù)6～10次，每次3～5 min, 訓(xùn)練頻率和持續(xù)時長以患者耐受為宜。② 術(shù)后1 d繼續(xù)進行踝關(guān)節(jié)運動，同時指導(dǎo)下肢肌肉功能鍛煉，收縮繃緊臀部和大腿肌肉，下肢膝關(guān)節(jié)保持伸直下壓姿勢，持續(xù)約10 s后放松休息10 s, 再重復(fù)肌肉功能訓(xùn)練，每次收縮-放松8～10次，每天進行6～10組，并鼓勵患者早日下床。③ 術(shù)后2～3 d, 逐漸開展關(guān)節(jié)懸吊運動?；贾珣业鯐r囑咐患者盡量保持伸直位，適度內(nèi)收和外展髖膝關(guān)節(jié)，活動范圍15 °～30 °, 每次活動時間10～15 min, 每天1～2次。④ 術(shù)后4～5 d, 患者肌力恢復(fù)Ⅲ級后開展滑板練習和翹小腿運動，每次持續(xù)10 min, 每日2次。若患者恢復(fù)較好可取半坐位，同時開展由被動到主動的髖膝關(guān)節(jié)屈曲運動訓(xùn)練，每次10 min, 每日2次，直至過渡到坐位訓(xùn)練。⑤ 患側(cè)肌力達到Ⅳ級后，開展抗阻力訓(xùn)練，在康復(fù)師或護理人員的幫助下，扶床無負重站立，進行床旁活動到逐漸拄拐行走，并獨立完成坐和站等功能性動作。⑥ 出院后患者居家繼續(xù)訓(xùn)練，并通過電話與負責醫(yī)護人員保持密切聯(lián)系。

1.3 觀察指標

術(shù)后通過住院觀察和院后隨訪復(fù)查等隨訪1個月。記錄2組患者術(shù)后下床活動時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況，同時采用Harris評分評估2組術(shù)前和術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)功能。Harris評分從畸形(4分)、疼痛(44分)、關(guān)節(jié)活動度(5分)和功能性活動(47分)4個維度進行評估，總分100分，評分越高表示髖關(guān)節(jié)功能愈好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組住院恢復(fù)和并發(fā)癥率比較

研究組下床活動時間早于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組術(shù)后1個月均未出現(xiàn)股骨上段破裂和壓瘡，研究組術(shù)后無DVT、便秘患者，但3例主訴有明顯疼痛。對照組DVT、便秘、疼痛患者分別為2、3和4例，同時發(fā)生1例假體松動。研究組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)后住院恢復(fù)和并發(fā)癥率比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 2組手術(shù)前后Harris評分比較

2組術(shù)前畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動度、功能性活動各項評分和Harris總評分比較均無顯著差異(P>0.05); 術(shù)后1個月復(fù)查結(jié)果顯示，2組Harris評分和各項目評分與術(shù)前比較均有顯著提高(P<0.05), 且研究組評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前和術(shù)后1個月髖關(guān)節(jié)Harris評分比較 分

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

人體髖關(guān)節(jié)是身體負重和協(xié)調(diào)軀干運動的重要關(guān)節(jié)，也是人體最大、部位最深、穩(wěn)定性最強的關(guān)節(jié)，由諸多因素引起的髖關(guān)節(jié)損傷或病變給患者帶來諸多痛苦，嚴重影響日常生活質(zhì)量。臨床接診的髖關(guān)節(jié)疼痛患者以老年人群為主，原因是隨年齡增長和生理退行性病變的發(fā)生，骨骼密度下降，股骨頸生物結(jié)構(gòu)的力學穩(wěn)定性下降，加上髖關(guān)節(jié)周圍肌群退變，關(guān)節(jié)保護作用減弱，摔倒、扭傷或交通意外傷等外力作用下易發(fā)生股骨頸骨折。同時，老年人群也是股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病的高發(fā)人群，此類患者接受THA治療后恢復(fù)效果往往欠佳，不僅易發(fā)生疼痛、DVT、便秘、假體脫位等并發(fā)癥，而且因恢復(fù)不佳所致畸形殘疾者也并不少見[4-5]。近些年，本院收治的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者有明顯增多趨勢，如何縮短患者術(shù)后恢復(fù)進程是醫(yī)護工作者需要解決的臨床難題。

目前，國內(nèi)許多綜合醫(yī)院尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)主要采用傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方式，即待患者病情基本穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至康復(fù)?？崎_展康復(fù)訓(xùn)練，但往往導(dǎo)致患者術(shù)后下床活動時間較晚，臥床時間延長，不利于腸道蠕動和改善血液循環(huán)，易發(fā)生便秘、DVT等并發(fā)癥，也不利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[6-7]。隨著護理康復(fù)學的迅猛發(fā)展，早期康復(fù)路徑的功能訓(xùn)練對THA患者的應(yīng)用優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，相關(guān)報道也隨之增多。李英等[8]發(fā)現(xiàn)，早期下床活動不僅能減少THA患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者痛苦，而且能夠明顯改善髖關(guān)節(jié)功能。劉永麗等[9]研究指出，患者THA術(shù)后麻醉癥狀消失后開展肌力和關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓(xùn)練效果顯著，也印證了早期康復(fù)理念的應(yīng)用優(yōu)勢。

本研究中研究組開展早期康復(fù)路徑功能訓(xùn)練，術(shù)后當天根據(jù)患者肌力評估情況開展主被動足背伸和足跖屈踝關(guān)節(jié)運動，術(shù)后1 d在康復(fù)師和護理人員指導(dǎo)協(xié)助下開始循序漸進地開展個性化康復(fù)訓(xùn)練。① 促進腸道蠕動和改善血液循環(huán)，增加機體能耗，改善食欲和營養(yǎng)狀況，減少便秘的發(fā)生，為手術(shù)部位愈合提供良好血運條件; ② 在康復(fù)師指導(dǎo)下盡早下床活動，縮短患者臥床時間，加速下肢血液循環(huán)，減少DVT發(fā)生[10-11]; ③ 循序漸進地進行康復(fù)訓(xùn)練。肌肉收縮、懸吊運動、滑板運動和抗阻力訓(xùn)練等均增強關(guān)節(jié)及周圍肌肉力量，減少術(shù)區(qū)組織粘連，減輕患肢疼痛腫脹，提高人工假體的穩(wěn)定性和負重能力等[12-13]。本研究顯示，研究組術(shù)后下床活動時間、住院時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，與文獻[14]報道相似，說明早期康復(fù)路徑對促進術(shù)后住院康復(fù)具有積極作用。髖關(guān)節(jié)Harris評分顯示，研究組術(shù)后1個月畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動度、功能性活動各項目評分和總評分較對照組提高，表明早期康復(fù)訓(xùn)練可加速髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，有利于改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，在康復(fù)師和醫(yī)護人員嚴格指導(dǎo)下, THA患者術(shù)后開展早期康復(fù)路徑的功能訓(xùn)練效果明顯，不僅能夠縮短住院時間和減少并發(fā)癥，而且能有效促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。