章征兵，明騰，萬彩云，黃國金，鄒勇，郭晨，許凱

(江西省兒童醫(yī)院，南昌 330006)

先天性心臟病發(fā)病率居各類出生缺陷的首位，因其病種的廣泛性和手術(shù)的復(fù)雜性及專業(yè)要求的不斷提高，在小兒心臟外科中積極開展快速康復(fù)外科(ERAS)已經(jīng)成為當前學(xué)科發(fā)展的必由之路[1]。ERAS 的核心內(nèi)容是加速患兒術(shù)后康復(fù)，要實現(xiàn)這一目標的首要前提便是早期拔除氣管導(dǎo)管。而超快通道麻醉是在快通道麻醉的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，是指選擇恰當?shù)穆樽硭幬锛胺椒ǎ够純盒g(shù)畢即刻或在術(shù)后1h 內(nèi)進行拔除氣管導(dǎo)管的方法[2]，符合ERAS 的要求。故本研究將超快通道麻醉應(yīng)用于小兒心內(nèi)直視手術(shù)快速康復(fù)外科中，以觀察其安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并與患兒家長或合法監(jiān)護人簽署知情同意書。選擇2017 年1 月-2019 年12 月在我院行手術(shù)治療的先天性心臟病患兒60 例。入選標準：術(shù)前評估ASA1-3 級，無嚴重肺部感染及重度肺動脈高壓，年齡>6 個月，術(shù)后血流動力學(xué)穩(wěn)定，估計無術(shù)后活動性出血及重要臟器并發(fā)癥的患兒。排除標準：⑴術(shù)前診斷有誤，使手術(shù)復(fù)雜化; ⑵嚴重魚精蛋白過敏；⑶術(shù)后正性肌力藥物評分>15 分。將患兒隨機分為D 組和C 組，各30 例，其中 D 組為傳統(tǒng)組，C 組為超快組。C 組年齡( 18.5±9.3)個月，體質(zhì)量( 8.9 ±2.5) kg，手術(shù)時間(131.3±32.2)min，轉(zhuǎn)流時間(32.2±11.5) min，主動脈阻斷時間(17.9±8.7)min；D 組年齡(19.1±9.4)個月，體質(zhì)量(9.1±3.1) kg，手術(shù)時間(132.2±29.0) min，轉(zhuǎn)流時間(33.1±12.1)min，主動脈阻斷時間(18.0±9.2) min 。兩組患兒在體質(zhì)量、年齡、手術(shù)時間、轉(zhuǎn)流時間及主動脈阻斷時間方面無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05。

1.2 方法 所有患兒均采取氣管插管全麻，患兒入室后行心電圖、有創(chuàng)動脈壓力、CVP、ETCO2、SPO2以及體溫和尿量監(jiān)測；體外轉(zhuǎn)流均采用膜肺，淺低溫，小劑量預(yù)充以及預(yù)充液膠體主要由濃縮紅細胞及白蛋白組成，灌注流量全量150-180ml/(kg.min)；體外循環(huán)（CPB）結(jié)束后平行循環(huán)階段使用常規(guī)超濾，停CPB 后使用改良超濾；所有手術(shù)及體外轉(zhuǎn)流由同一組醫(yī)生完成。

麻醉方案： 超快通道組麻醉誘導(dǎo)長托寧0.01mg/kg，咪唑安定0.1mg/kg,丙泊酚2mg/kg,順阿曲庫銨0.1mg/kg，舒芬太尼1μg/kg;氣管插管后予以右美托咪定 1μg/kg·h,瑞芬太尼 0.5μg/kg.min,七氟醚1%-3%吸入維持; 切皮及轉(zhuǎn)流前追加順阿曲庫銨0.1mg/kg;開放上下腔靜脈后恢復(fù)機械通氣,繼續(xù)吸入1%-3%七氟醚；關(guān)閉胸腔后,停用七氟醚，右美托咪定改為 0.5μg/kg·h，瑞芬太尼 0.3μg/kg.min；縫合皮下層時停用瑞芬太尼及右美托咪定，培養(yǎng)呼吸,術(shù)畢采用0.375%羅哌卡因行切口及引流口皮下局部浸潤并連接鎮(zhèn)痛泵;手術(shù)結(jié)束拮抗肌肉松弛劑，待患兒自主呼吸恢復(fù)良好、吞咽咳嗽反射恢復(fù)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、血氣基本正常后拔除氣管導(dǎo)管,拔管前清除口鼻分泌物。傳統(tǒng)組予靜注長托寧0.01mg/kg，咪達唑侖 0.1mg/kg,維庫溴銨 0.1mg/kg,舒芬太尼2μg/kg 完成氣管插管，術(shù)中持續(xù)泵注維庫溴銨 80μg/kg·h,舒芬太尼 2.5μg/kg·h,吸入 1%-3%七氟醚維持麻醉,術(shù)畢帶氣管導(dǎo)管回CICU。

1.3 監(jiān)測指標 分別在氣管插管后(T0)、切皮(T1)、CPB 前(T2)、CPB 后(T3)、術(shù)畢(T4)及拔管后(T5)記錄兩組患兒 HR、MAP、CVP 等生命體征；于術(shù)前(T6)、術(shù)后24h (T7) 抽靜脈血檢測患兒C 反應(yīng)蛋白（CRP）、高敏 CRP(HsCRP)和降鈣素原（PCT）；并記錄兩組患兒術(shù)后拔管時間、CICU 停留時間、術(shù)后恢復(fù)進食時間、術(shù)后1h 的血管活性藥物評分及術(shù)后住院時間等臨床指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以(±s)表示，組間均數(shù)比較采用重復(fù)測量方差檢驗，組內(nèi)均數(shù)比較采用配對樣本t 檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較 兩組患兒術(shù)后拔管時間、CICU 停留時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)進食時間及血管活性藥物評分比較，超快通道組均小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較(±s)

表1 兩組臨床指標比較(±s)

注：與 C 組比較，*P<0.05

組別 拔管時間（min）術(shù)后住院時間（d）C 組D 組CICU 停留時間（h）10.7±2.9 126.6±31.8*7.3±0.5 16.5±1.6*5.2±0.7 7.8±1.0*術(shù)后恢復(fù)進食時間（h)3.5±1.1 6.2±1.2*活性藥物評分5.2±1.5 8.6±1.8*

2.2 兩組患兒不同時點生命體征比較 兩組患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，組間比較無明顯差異，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.3 兩組患兒不同時點 CRP、HsCRP、PCT 比較組內(nèi)比較，兩組患兒 CRP、HsCRP、PCT 在 T7 時較T6 時升高，P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義；組間比較，T6 時兩組患兒各項指標無統(tǒng)計學(xué)差異(P 均>0.05)，T7 時超快通道組各項指標較傳統(tǒng)組低，P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患兒不同時點 MAP、HR 、CVP 比較(±s）

表2 兩組患兒不同時點 MAP、HR 、CVP 比較(±s）

指標 組別 T0 T1 T2 T3 MAP(mmHg)C 組D 組HR 次/min C 組D 組CVP(mmHg)C 組D 組60.2±5.8 60.9±6.1 121.5±16.2 124.4±17.8 4.6±0.6 4.5±0.7 62.9±5.5 63.2±6.0 125.5±16.0 128.6±15.8 4.8±0.7 4.7±0.6 55.9±5.4 56.6±5.7 131.5±14.9 134.4±15.3 5.1±0.8 5.0±0.7 63.2±5.2 63.7±5.6 123.3±15.7 125.8±15.1 6.1±0.6 6.5±0.5 T4 64.1±5.5 63.9±5.0 122.6±15.0 124.1±15.9 6.8±0.5 6.9±0.6 T5 65.5±4.9 65.9±5.2 123.3±15.5 125.4±16.1 6.5±0.7 6.8±0.6

表2 兩組患兒不同時點 CRP、HsCRP、PCT 比較(±s）

表2 兩組患兒不同時點 CRP、HsCRP、PCT 比較(±s）

注：與 TO 比較，#P<0.05；與 C 組比較，*P<0.05

指標 組別 T6 T7 CPR(mg/ml)C 組D 組HsCPR(mg/ml)C 組D 組PCT(ng/ml)C 組D 組0.23±0.08 0.24±0.10 0.45±0.12 0.45±0.10 0.28±0.12 0.26±0.10 12.91±5.56#20.62±6.27#*11.95±2.19#15.14±2.23#*1.51±0.92#5.31±1.37#*

3 討論

快速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用一系列優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施，加快患者康復(fù)，減少死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院費用、縮短術(shù)后住院時間，從而改善患者預(yù)后[3]。實施ERAS 需要包括外科、麻醉、護理等多學(xué)科的協(xié)作，其中麻醉學(xué)科需要優(yōu)化麻醉方式、完善鎮(zhèn)痛、抑制術(shù)中應(yīng)激、術(shù)后快速蘇醒拔除氣管導(dǎo)管等，而這些也正是超快通道麻醉的內(nèi)涵。超快通道麻醉技術(shù)是指選擇合適的麻醉方法和麻醉藥物，在快通道麻醉基礎(chǔ)上使患者術(shù)畢即刻氣管拔管或術(shù)后1h 內(nèi)拔管，縮短機械通氣和在監(jiān)護室停留時間，從而降低醫(yī)療費用的同時也促使患者盡早康復(fù)。

小兒心臟手術(shù)傳統(tǒng)上往往采用大劑量阿片類藥物，目的是為了獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)、抑制術(shù)中應(yīng)激，但這樣也帶來了許多不足：⑴術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除延遲，增加術(shù)后機械通氣時間及呼吸機使用帶來的各種并發(fā)癥，如氣管的機械損傷，呼吸機相關(guān)性肺炎，肺不張及急性肺損傷等；⑵增加術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量和正性肌力藥物的使用；⑶延遲自主運動的恢復(fù)及經(jīng)口進食時間； ⑷影響胃腸道功能的恢復(fù)：正壓通氣可導(dǎo)致腸道缺血，損傷腸粘膜屏障，導(dǎo)造成菌群移位引發(fā)感染；而這些都不利于患兒術(shù)后的快速康復(fù)。

本研究通過合理的聯(lián)合使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物、吸入麻醉藥、短效肌松藥、右美托咪定及切口的局部藥物浸潤，即有效的滿足了術(shù)中手術(shù)的需求又達到了術(shù)后快速安全拔管的目的。七氟醚血氣溶解度低，起效快，吸收清除迅速，研究表明還具有心肌保護作用[4]；舒芬太尼是一種強效的合成類阿片藥物，脂溶性高，鎮(zhèn)痛作用強、時間長，并具有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無組胺釋放等特點；瑞芬太尼具有獨特的藥性，能夠被組織和血液中非特異性酯酶所降解，具有可控性較強，起效快、消除快的特點，但也容易出現(xiàn)痛覺過敏的現(xiàn)象；本研究超快通道組采用了舒芬太尼誘導(dǎo)，七氟醚復(fù)合瑞芬太尼維持的方案有效的維持了術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定、加強了術(shù)后鎮(zhèn)痛，研究結(jié)果顯示與傳統(tǒng)組比較兩組患兒血流動力學(xué)方面無統(tǒng)計學(xué)差異，而在術(shù)后拔管時間方面優(yōu)于傳統(tǒng)組。右美托咪定是一種新型的高選擇性高特異性α2-腎上腺素能受體激動劑，主要作用部位在腦干的藍斑核，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，對呼吸影響小，并具有隨時喚醒的特點[5]；在超快通道組應(yīng)用對術(shù)后的疼痛及躁動有一定的預(yù)防作用，并有利于術(shù)后的早期拔管。

術(shù)后早期拔管恢復(fù)自主呼吸，可有效減少呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患兒術(shù)后快速康復(fù)。CRP、hs-CRP 和 PCT 這 3 個指標常被用于疾病轉(zhuǎn)歸及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測，但也可以用于呼吸機相關(guān)性肺炎的早期診斷[6,7]。本研究結(jié)果顯示超快通道組術(shù)后24h CRP、hs-CRP 和PCT 3 項指標較傳統(tǒng)組均明顯降低，表明超快通道麻醉的實施有利于降低帶管所造成的呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險。

本研究臨床指標顯示超快通道組在術(shù)后拔管時間、CICU 停留時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后恢復(fù)進食時間及血管活性藥物評分方面均小于傳統(tǒng)組，說明超快通道麻醉的實施有利于患兒術(shù)后的快速康復(fù)，符合ERAS 的理念。

綜上所述，超快通道麻醉可以安全有效地應(yīng)用于小兒心內(nèi)直視手術(shù)當中，并有利于加速患兒術(shù)后康復(fù)。