陳惠林，余任輝，鄭曉松，陳旭文，王宋浩，林哲豪

（廣東省汕頭市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，汕頭 515000）

2019 新型冠狀病毒性肺炎是一種新型傳染病，致病力高，傳染性強(qiáng)，自2019 年12 月開(kāi)始在我國(guó)武漢地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣促、外周血白細(xì)胞一般不高或降低，淋巴細(xì)胞降低，胸部CT 炎癥改變等。2019 新型冠狀病毒性肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)[1]：CT 為當(dāng)前首選檢查方法，表現(xiàn)為： ⑴早期單發(fā)或雙肺多發(fā)斑片狀或節(jié)段性磨玻璃樣密度影，其內(nèi)肺紋理可見(jiàn)，呈網(wǎng)格狀或鋪路石征，內(nèi)血管清晰，早期病灶位于肺野外帶，以肺野胸膜下分布為主。⑵病灶進(jìn)展，范圍增大，呈反蝴蝶翼狀分布，病灶密度增高，出現(xiàn)實(shí)變，內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征，可以合并小葉間隔增厚，葉間胸膜可增厚。恢復(fù)期，病灶范圍縮小，密度減低，小片狀磨玻璃病灶可以完全吸收，較大病灶可以纖維化。新型冠狀病毒肺炎CT 表現(xiàn)有一定特征性，因此，新型冠狀病毒性肺炎診療1-7 版均把CT 檢查作為新型冠狀病毒性肺炎診斷重要手段、標(biāo)準(zhǔn)之一。為了做好新型冠狀病毒防疫工作，我院要求在胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃樣病灶上報(bào)醫(yī)務(wù)科，但新型冠狀病毒肺炎的肺部磨玻璃表現(xiàn)與多種肺部病變CT 表現(xiàn)有一定重疊，需要認(rèn)真分析鑒別。為了提高新型冠狀病毒性肺炎診斷及鑒別水平，現(xiàn)對(duì)我院收治的疑似新型冠狀病毒肺炎患者的影像資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析69 例2020 年1 月-4月CT 表現(xiàn)疑似新型冠狀病毒肺炎的磨玻璃樣病灶，多次核酸檢測(cè)陰性患者臨床資料和影像學(xué)表現(xiàn)，69 例患者中，男 32 例，女 37 例，患者年齡 27-93 歲，中位年齡 73.5 歲。

1.2 方法 采用西門(mén)子 64 排CT,管電壓120 k Vp，電流 120-200 m As，層厚 5 mm，矩陣 512×512，間隔2 mm，掃描范圍由肺尖到肋膈角連續(xù)掃描。肺部標(biāo)準(zhǔn)窗(窗寬 1600 Hu，窗位-500 Hu)，縱隔窗(窗寬350 Hu，窗位50 Hu)。所有影像圖像均由多名主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的放射科醫(yī)師獨(dú)立分析，意見(jiàn)發(fā)生分歧時(shí)經(jīng)討論協(xié)商取得一致。圖像分析特征包括病灶分布、范圍、病灶特征及有無(wú)胸腔積液、腫大淋巴結(jié)等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 69 例患者均無(wú)或不清楚流行病學(xué)接觸史，就診時(shí)臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱69 例(100%)(入院體溫 37.3-38.8℃)，咳嗽 58 例(84.1%)，咳痰28 例(40.6%)，胸悶 13 例(18.8%)，呼吸困難 14 例(20.3%)，頭疼 4 例(5.8%)。

2.2 最后診斷 社區(qū)獲得性肺炎48 例，化膿性鏈球菌性肺炎1 例，肺炎克雷伯桿菌感染2 例，衣原體感染1 例，其他病毒性感染3 例，癌性淋巴管炎3 例，腎肺綜合征6 例，肺水腫2 例，急性呼吸窘迫綜合征2 例，過(guò)敏性肺炎1 例。

2.3 肺部磨玻璃病灶分布、范圍及特征CT 表現(xiàn)肺部單發(fā)磨玻璃病灶17 例，雙肺多發(fā)斑片狀或節(jié)段性磨玻璃樣密度病灶52 例；病灶位于肺野外帶胸膜下31 例（反蝴蝶翼狀分布8 例），沿支氣管分布18 例，胸膜下/支氣管旁分布5 例，散在分布15例；病灶密度較高，內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征4 例，小葉間隔增厚4 例，蝴蝶翼狀/大片狀分布5 例；縱隔增大淋巴結(jié)9 例，胸腔積液12 例。

表1 實(shí)驗(yàn)室檢查情況（例）

圖1 、圖10 單發(fā)磨玻璃病灶，位于肺野外帶，社區(qū)獲得性肺炎。圖2、3 彌漫性磨玻璃病灶，主要分布胸膜下，癌性淋巴管炎.圖4 磨玻璃病灶，位于心影旁，細(xì)菌性感染；圖5、6 磨玻璃病灶沿支氣管分布，過(guò)敏性肺炎，哮喘病史。圖8、9 彌漫磨玻璃病灶，呈反蝴蝶翼征，合并其他病毒.圖11 創(chuàng)傷性濕肺。圖12 呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎

3 討論

磨玻璃樣密度病灶是指 （在高分辨CT 上）呈模糊的致密影而其中仍能見(jiàn)到支氣管或肺血管結(jié)構(gòu)。該征象是一種有特征性而非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，可見(jiàn)于肺部多種炎癥、肺損傷、肺水腫、肺出血、肺間質(zhì)纖維化及腫瘤等多種病變。肺部部磨玻璃樣密度影的病理基礎(chǔ)為肺泡腔內(nèi)有細(xì)胞、液體(如水腫、出血)的不完全填充、肺間質(zhì)因炎癥、水腫、纖維組織增生或因腫瘤等原因而增厚、在呼氣終末時(shí)，肺泡腔內(nèi)空氣量減少，肺間質(zhì)雖正常但單位像素內(nèi)肺泡壁的數(shù)目增加[2,3]。

本組患者最后診斷社區(qū)獲得性肺炎48 例，化膿性鏈球菌性肺炎1 例，肺炎克雷伯桿菌感染2例，衣原體感染1 例，其他病毒性感染3 例，癌性淋 巴管炎3 例，腎肺綜合征6 例，肺水腫2 例，急性呼吸窘迫綜合征2 例，過(guò)敏性肺炎1 例。CT 表現(xiàn)為單發(fā)或彌漫磨玻璃病灶，主要分布于外帶，呈反蝴蝶翼狀分布，合并小葉間隔增厚，部分類(lèi)似新型冠狀病毒性肺炎展期，患者多次核酸檢測(cè)陰性，排除新型冠狀病毒性肺炎。

為了有效提高排除新型冠狀病毒性肺炎診斷正確率，需要將其與以下幾種疾病區(qū)分開(kāi)來(lái)：⑴其他病毒性肺炎，影像學(xué)沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別，都表現(xiàn)為磨玻璃樣病灶，合并或不合并實(shí)變影，主要靠核酸檢測(cè)排查[4]。本組6 例腎病綜合征患者，合并其他病毒感3 例，CT 表現(xiàn)呈典型反蝴蝶磨玻璃樣病灶，位于肺野外帶，極似新型冠狀病毒性肺炎表現(xiàn)（圖8、9），但多次核酸檢測(cè)呈陰性，排除新型冠狀病毒性肺炎。⑵細(xì)菌性肺炎。它的臨床表現(xiàn)為胸痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高；新冠肺炎臨床主要以發(fā)熱、干咳、氣促、外周血白細(xì)胞一般不高或降低，淋巴細(xì)胞降低。肺炎CT 表現(xiàn)為片狀高密度影，且大多按肺葉、肺段分布，可有小葉中央結(jié)節(jié)及樹(shù)芽征，很少出現(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)分布；新冠肺炎CT 表現(xiàn)為早期單發(fā)或雙肺多發(fā)斑片狀或節(jié)段性磨玻璃樣密度影，其內(nèi)肺紋理可見(jiàn)，呈網(wǎng)格狀或鋪路石征，內(nèi)血管清晰，早期病灶位于肺野外帶，以肺野胸膜下分布為主[5]，本組社區(qū)獲得性肺炎48 例，化膿性鏈球菌性肺炎1 例，肺炎克雷伯桿菌感染2 例，衣原體感染1 例，CT 表現(xiàn)肺部磨玻璃病灶單發(fā)或多發(fā)，部分位于肺野外帶，類(lèi)似新型冠狀病毒性肺炎（圖1、4、10）。⑶過(guò)敏性肺炎 過(guò)敏性肺炎是常見(jiàn)的彌漫性肺部病變。急性和亞急性過(guò)敏性肺炎現(xiàn)為干咳、發(fā)熱和寒戰(zhàn)癥狀，慢性者可為進(jìn)行性的呼吸困難。急性過(guò)敏性肺炎表現(xiàn)為雙側(cè)的實(shí)變陰影，且多數(shù)分布于中下肺野。恢復(fù)期和亞急性期的疾病，可觀察到小結(jié)節(jié)病變，偶可見(jiàn)磨玻璃影。肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大與胸腔積液少見(jiàn)。邊緣模糊的小葉中心結(jié)節(jié)和/或分布廣泛的磨玻璃影是亞急性急性過(guò)敏性肺炎的特征性表現(xiàn)，小葉中心結(jié)節(jié)及磨玻璃影經(jīng)常是呈彌漫分布的，且有中下肺野的分布優(yōu)勢(shì)[6]，本組1例過(guò)敏性肺炎患者，哮喘病史6 年，急性發(fā)作2天，CT 表現(xiàn)磨玻璃病灶沿支氣管分布（圖5、6），有時(shí)難與新型冠狀病毒性肺炎鑒別。⑷呼吸窘迫綜合征 血管通透性增加性肺水腫是彌漫性肺損害的一種表現(xiàn),成人型呼吸窘迫綜合征是血管通透性水腫最嚴(yán)重的形式。CT 表現(xiàn)：在ARDS 早期為磨玻璃影與實(shí)變影，有時(shí)可有網(wǎng)狀影重迭。肺內(nèi)實(shí)質(zhì)影從腹側(cè)到背側(cè)逐漸加重[7]，本組2 例急性呼吸窘迫綜合征患者，CT 表現(xiàn)為磨玻璃病灶彌漫性分布于雙肺，密度增高，境界不清，類(lèi)似新型冠狀病毒性肺炎進(jìn)展期（圖12）。⑸肺水腫，肺水腫主要是是由于液體自毛細(xì)血管滲透至肺間質(zhì)和或肺泡腔內(nèi)，造成肺部血管外液體增多，CT 表現(xiàn)為云霧狀、斑片狀高密度影（肺野內(nèi)部），可見(jiàn)支氣管氣相，CT表現(xiàn)為肺野密度增高，發(fā)生支氣管“袖口征”，支氣管血管束出現(xiàn)增粗和模糊，葉間胸膜增厚，小葉間隔增厚，可見(jiàn)細(xì)線條狀的間隔線等[8]，本組2 例肺水腫，表現(xiàn)彌漫磨玻璃樣病灶，主要位于肺野中內(nèi)帶，較容易鑒別。⑹艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎[9,10]、肺泡蛋白沉著征、肺出血（圖11），嗜酸性肺炎、間質(zhì)纖維化、癌性淋巴管炎（圖2、3）、可疑早期肺癌(圖7)等亦見(jiàn)磨玻璃樣病灶，要結(jié)合臨床流行病學(xué)及核酸檢測(cè)鑒別。

總之，新型冠狀病毒性肺炎CT 表現(xiàn)為單發(fā)或雙肺多發(fā)斑片狀或節(jié)段性磨玻璃樣密度影，其內(nèi)肺紋理可見(jiàn)，呈網(wǎng)格狀或鋪路石征，內(nèi)血管清晰，早期病灶位于肺野外帶，以肺野胸膜下分布為主。病灶進(jìn)展，范圍增大，呈反蝴蝶翼狀分布，病灶密度增高，出現(xiàn)實(shí)變。但磨玻璃病灶并不是特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，可以在其他病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、過(guò)敏性肺炎、呼吸窘迫綜合征、肺泡蛋白沉著癥、肺出血、嗜酸性肺炎、間質(zhì)纖維化、癌性淋巴管炎、可疑早期肺癌等多種肺部疾病中出現(xiàn)，需要結(jié)合流行病學(xué)、核酸檢測(cè)將其區(qū)別開(kāi)來(lái)，提高診斷率。