肖美華，高勇，譚香蘭

（江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院超聲科，萍鄉(xiāng) 337000）

有關(guān)容量負(fù)荷評(píng)估的指標(biāo)一直是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，包括特異性較差的平均動(dòng)脈壓、心率以及一些有創(chuàng)監(jiān)測(cè)如中心靜脈壓，肺動(dòng)脈嵌頓壓等等，對(duì)于老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后病人，如何簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后血容量是提高擴(kuò)容治療的有效性、減少擴(kuò)容治療的盲目性、降低容量超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵所在。我院近年采用彩色多普勒超聲探測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異度,動(dòng)態(tài)評(píng)估及定量評(píng)價(jià)血容量的變化，指導(dǎo)臨床安全、有效的補(bǔ)液，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科2017 年 1 月-2019 年 1 月 50 例老年股骨粗隆間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘PFNA 或鋼板內(nèi)固定術(shù)后病例,其中男15 例，女35 例，平均年齡72 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸病人;年齡大于65 歲病人。排除標(biāo)準(zhǔn)： 腹腔內(nèi)高壓或腹部有手術(shù)病史，過(guò)度肥胖，腹部嚴(yán)重積氣者;器質(zhì)性心臟病變?nèi)纾褐鲃?dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣疾?。欢?、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全大于2 度；心內(nèi)分流。

1.2 研究方法 老年病人髖部骨折髖部切開(kāi)或閉合復(fù)位及鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù),術(shù)中予鎖骨下或頸外靜脈深靜脈穿刺置管，術(shù)后第2d 8：00 評(píng)估病人心率（HR）,平均動(dòng)脈壓（MAP），中心靜脈壓（CVP），呼氣末的下腔靜脈最大直徑( IVCmax) 、吸氣末的下腔靜脈最小直徑( IVCmin)以及下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異度RVI=（IVCmax －IVCmin）／IVCmax×100%,然后給予容量負(fù)荷試驗(yàn)，選擇林格液 10 ml／kg，30 min 快速靜脈輸注。液體輸入完畢后十分鐘再次測(cè)量上述 IVCmax、IVCmin、RVI、CV P、HR、MAP 指標(biāo),計(jì)算出 CVP 變化值、IVCmax 變化值、IVCmin 變化值以及RVI 呼吸變異度變化值。

下腔靜脈內(nèi)徑及變異度的測(cè)量方法：超聲選用GE Vivid I 型便攜式床旁超聲機(jī)和3.5 MHz 微凸陣探頭，患者取仰臥位，于劍突下縱向偏右探測(cè)肝后下腔靜脈，選取距下腔靜脈與肝上靜脈匯合前2 cm 處測(cè)量下腔靜脈管徑，選用M 模式采集約10 s IVC 的變化( 其中包含2-3 個(gè)呼吸周期) 。呼氣末的最大直徑( IVCe) 及吸氣末的最小直徑( IVCi) 測(cè)量是采用從血管壁的一側(cè)內(nèi)部邊緣到另外一側(cè)內(nèi)部邊緣，所有患者彩色超聲檢查均由同一位影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行，分別測(cè)量3 次，取其平均值作為最后測(cè)量值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料采用(±s)表示，行配對(duì)t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析CVP 變化值與 IVCmax、IVCmin、RVI 的變化值線性回歸P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。描述各參數(shù)的受試者工作特征曲線( ROC 曲線) ，并計(jì)算曲線下面積( AUC) 獲得其準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)，并找到各參數(shù)的截點(diǎn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各指標(biāo)變化 容量負(fù)荷前后HR、MAP 變化均未見(jiàn)明顯異常（P>0.05），而 CVP、IVCmax、IVCmin容量負(fù)荷治療后明顯增加（P<0.05），較治療前出現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的升高（P<0.05）。RVI 容量負(fù)荷治療后明顯降低，出現(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的降低（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 CVP 變 化值 與 IVCmax、IVCmin、RVI 的 變化值線性回歸分析 CVP 變化值與IVCmin、IVCmax的變化值保持正相關(guān)性，rmin/cvp=0.704 （P<0.01）,rmax/cvp =0.366（P<0.01）;與 RVI(%)的變化值關(guān)系保持負(fù)相關(guān)性 r=-0.754 （P<0.01），提示 IVCmin、IVCmax、RVI(%)能夠反應(yīng) CVP 的變化，見(jiàn)表2。

2.3 IVCmax、IVCmin、RVI 預(yù)測(cè) CVP8mmHg 的 RC曲線分析結(jié)果 以 IVC max 、IVC min 及 RI VC 的數(shù)值分析預(yù)測(cè)CVP 8mm Hg 的界值及曲線下面積分別可見(jiàn)表3，其中可見(jiàn)IVCmin 的敏感性較高，RVI 的特異性較強(qiáng)。

3 討論

老齡化社會(huì)加劇導(dǎo)致老年髖部骨折越來(lái)越多，絕大部分需要老年髖部骨折手術(shù)治療。一方面由于圍手術(shù)期間骨折本身出血量大，手術(shù)后隱性失血以及老年人飲食不足常出現(xiàn)不同程度的血容量不足，另一方面老年人常合并心肺疾病，心血管系統(tǒng)順應(yīng)性差，據(jù)統(tǒng)計(jì)，髖部骨折并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率可達(dá)10%[1]，圍手術(shù)期并發(fā)的心力衰竭臨床癥狀不典型，使治療更加復(fù)雜。有研究顯示，髖部骨折合并心功能Ⅲ級(jí)患者的死亡率可高達(dá)11%[2]，因此，準(zhǔn)確判斷是否具有良好的容量反應(yīng)性是髖部骨折術(shù)后液體復(fù)蘇的基石，能有效的減少快速過(guò)度輸液導(dǎo)致的災(zāi)難性后果 （液體超負(fù)荷、肺水腫、心衰等）。經(jīng)典的平均動(dòng)脈壓、心率、尿量以及末梢血液循環(huán)的觀測(cè)敏感性及特異性均較差，臨床價(jià)值有限。結(jié)合容量負(fù)荷測(cè)量中心靜脈壓( CVP)變化值、連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)( PICCO) 、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管( PAC)，由于操作存在有創(chuàng)性及高費(fèi)用等問(wèn)題造成其難以在臨床中得到廣泛使用，置管中出現(xiàn)的一些偏差導(dǎo)致監(jiān)測(cè)數(shù)值不夠準(zhǔn)確，老年患者因術(shù)后意識(shí)不清容易造成自行拔管、導(dǎo)管斷裂、局部感染等等也并不少見(jiàn)，因此無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)方法及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期循環(huán)血流不足和組織灌注不良，能很好地指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療[3]。

表1 容量負(fù)荷前后 HR、MAP、CVP、IVCmax、IVCmin、RVI 指標(biāo)變化（n=50）

表2 CVP 變化值與IVCmax、IVCmin、RVI 的變化值線性回歸分析（n=50）

表3 IVCmax、IVCmin、RVI 預(yù)測(cè) CVP8mmHg 的 RC 曲線分析結(jié)果（n=50）

下腔靜脈是一個(gè)具有高度順應(yīng)性的血管，其管徑隨血容量改變而變化,與右心房壓和血容量具有良好的相關(guān)性，IVC 管徑的變化值能較敏感和特異的反應(yīng)血容量的情況,因此急診床邊B 超測(cè)量老年圍手術(shù)期IVC 管徑具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，能較好的反應(yīng)血管容量[4,5,6]。本組病例中50 例老年髖部骨折患者術(shù)后第2d 給予快速補(bǔ)液前后觀察心率及平均動(dòng)脈壓的變化值均未見(jiàn)明顯異常,但從下腔靜脈變異度測(cè)量結(jié)果與中心靜脈壓比較來(lái)看,中心靜脈壓較正常值范圍偏低,IVCmax、IVCmin 偏低，RVI 偏高，提示血容量不足的可能。給予補(bǔ)液試驗(yàn)后，可以觀察到中心靜脈壓明顯增加，同時(shí) IVCmax、IVCmin 明顯增加，RVI 也較輸液前明顯降低，IVCmax、IVCmin 變化值與中心靜脈壓的變化值呈明顯正相關(guān)關(guān)系，RVI 變化值與中心靜脈壓的變化值呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后血容量不同程度的不足的存在，另一方面也說(shuō)明 IVCmax、IVCmin、RVI 床邊檢查能敏感的，較準(zhǔn)確的反應(yīng)老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后血容量的變化。

一般來(lái)說(shuō)容量治療的目標(biāo)為CVP8-12mmHg，本項(xiàng)研究中 以cvp8mmHg 來(lái)研究IVCmax、IVCmin以及RVI 指標(biāo)對(duì)血容量不足的診斷價(jià)值，當(dāng)曲線下面積增加時(shí)，表明指標(biāo)具有更高的準(zhǔn)確性，IVCmin 具有較高的敏感度，RIVC 具有較高的特異性。有文獻(xiàn)表明在 RIVC＜30.2% 時(shí)考慮 CVP＞8mmHg,基本能夠排除患者出現(xiàn)血管內(nèi)容量不足的問(wèn)題[7]。

綜上所述，對(duì)髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)后病人，結(jié)合補(bǔ)液試驗(yàn),采用超聲無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)下腔靜脈內(nèi)徑及變異度的變化值,對(duì)評(píng)估髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)后血容量有較高的臨床價(jià)值,為指導(dǎo)臨床術(shù)后有效的液體管理,減少相應(yīng)并發(fā)癥提供了一種有效安全的方法。