術(shù)中預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理研究進(jìn)展

佟昕 姜桂春

【摘要】 深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔導(dǎo)致的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT患者中有50%的靜脈血栓于術(shù)中開始形成，而由于DVT形成的臨床特殊性，醫(yī)護(hù)人員多重視術(shù)后血栓的預(yù)防和觀察護(hù)理，忽略對手術(shù)患者的術(shù)中干預(yù)。根據(jù)國內(nèi)外對術(shù)中預(yù)防DVT的重視，本文對術(shù)中DVT形成原因、風(fēng)險(xiǎn)評估及相關(guān)指南、預(yù)防DVT護(hù)理措施做了系統(tǒng)介紹，為使醫(yī)護(hù)人員意識(shí)到術(shù)中預(yù)防DVT的重要性，完善對DVT高?；颊叩脑u估，建立術(shù)中行之有效的護(hù)理干預(yù)措施提供了理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈血栓 下肢 護(hù)理 預(yù)防

Advances in Nursing Research on Prevention of Deep Vein Thrombosis of Lower Limb during Operation/TONG Xin， JIANG Guichun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： -172

[Abstract] Deep vein thrombosis （DVT） refers to venous reflux disorders caused by abnormal clotting of blood in the deep veins and obstruction of the lumen， which mostly occurs in the lower limbs， pulmonary embolism （PE） can occur due to thrombotic shedding. 50% of DVT patients begin to form venous thrombosis during the operation， due to the clinical specificity of DVT formation， medical staff pays more attention to the prevention and observation of postoperative thrombosis， and ignores the intraoperative intervention on the patients. According to the importance of DVT during surgery at home and abroad， this article provides a systematic introduction to the causes of DVT during surgery， risk assessment and related guidelines， and preventive measures for DVT， the evaluation of high-risk patients with DVT and the establishment of effective nursing interventions during surgery provide a theoretical basis.

[Key words] Deep vein thrombosis Lower extremity Nursing Prevention

First-authors address： Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.042

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔導(dǎo)致的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢，具有高發(fā)病率、高致殘率和易反復(fù)的特點(diǎn)，其臨床表現(xiàn)比較隱匿，易被漏診和誤診[1]。目前國內(nèi)報(bào)道的外科術(shù)后DVT的發(fā)生率約為26%，而DVT患者早期死亡率則高達(dá)2%～5%。血栓一旦形成，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，甚至危及患者生命。有研究指出，有50%的靜脈血栓于術(shù)中開始形成，而由于DVT形成的臨床特殊性，醫(yī)護(hù)人員多重視術(shù)后血栓的預(yù)防和觀察護(hù)理，而忽略對手術(shù)患者的術(shù)中干預(yù)[2]。有研究顯示，術(shù)中盡早采取正確的護(hù)理干預(yù)措施可有效降低患者術(shù)后形成DVT的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。手術(shù)室護(hù)士作為術(shù)中護(hù)理操作人員，對DVT的預(yù)防發(fā)揮著不可忽視的作用。因此，本文對下肢深靜脈血栓術(shù)中護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為手術(shù)中合理預(yù)防患者下肢DVT的形成和提高術(shù)中護(hù)理質(zhì)量提供幫助。

1 術(shù)中深靜脈血栓形成的原因

深靜脈血栓形成與患者年齡、血管彈性、凝血因子活性、肥胖、糖尿病、高血壓等因素有關(guān)[5]。同時(shí)，惡性腫瘤、腫瘤分期較高、圍手術(shù)期感染、術(shù)中輸血及手術(shù)方式等均是術(shù)后DVT形成的高危因素[6-9]。就手術(shù)本身而言，由于術(shù)前禁食水以及部分手術(shù)需要腸道準(zhǔn)備、術(shù)后長期臥床及制動(dòng)等因素，造成許多手術(shù)如骨科手術(shù)、盆腔手術(shù)、神經(jīng)手術(shù)等，術(shù)后形成DVT的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[10]。

1.1 術(shù)中血栓形成具備Virchow三要素 結(jié)合文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，總結(jié)術(shù)中形成DVT的因素主要有以下幾個(gè)方面：第一，多個(gè)科室的手術(shù)涉及盆腔操作，比如結(jié)直腸手術(shù)、婦科手術(shù)等，手術(shù)局部操作使血管壁損傷，尤其對下肢靜脈回流造成很大損傷，會(huì)加大術(shù)中DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。第二，麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷促使組織因子釋放，直接激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成。此外惡性腫瘤患者本身就具有血液高凝狀態(tài)，下肢DVT可發(fā)生在腫瘤的任何階段[11]。第三，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)能力的提高，復(fù)雜手術(shù)、腔鏡手術(shù)、大手術(shù)逐漸增加，術(shù)中需要特殊的體位，如截石位、折刀位、頭低臀高位等，患者體位固定、被迫長時(shí)間制動(dòng)，血流緩慢。

1.2 術(shù)中預(yù)防深靜脈血栓存在的困難 目前深靜脈血栓預(yù)防主要包括基礎(chǔ)預(yù)防、藥物預(yù)防和物理預(yù)防等?；A(chǔ)預(yù)防包括主動(dòng)活動(dòng)、術(shù)后翻身及保護(hù)血管等。與術(shù)中相關(guān)的主要是保護(hù)血管，其他預(yù)防措施在患者麻醉下難以實(shí)現(xiàn)。藥物預(yù)防首先要判斷有無出血風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)槭中g(shù)本身有出血可能，所有在術(shù)前評估有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者一定不可以藥物預(yù)防。而物理預(yù)防很難完善，比如術(shù)中電刀極板的貼敷、加溫裝置的擺放以及防褥瘡的措施，都會(huì)在一定程度上影響深靜脈血栓的物理預(yù)防。

2 術(shù)中深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)評估及相關(guān)指南

護(hù)士在手術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行簡單有效的DVT風(fēng)險(xiǎn)評估對預(yù)測深靜脈血栓的高危人群、降低深靜脈血栓的發(fā)生率、采取適宜的預(yù)防措施非常重要[12]。由于影響DVT發(fā)生的因素眾多，需要考慮患者的每一個(gè)危險(xiǎn)因素，因此，不同國家的研究者開發(fā)了針對不同患者群體的個(gè)體評估工具[13]。同時(shí)，近些年隨著人們對血栓越來越重視，很多指南也應(yīng)運(yùn)而生。現(xiàn)將與外科手術(shù)相關(guān)的血栓風(fēng)險(xiǎn)評估工具及預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（VTE）相關(guān)指南進(jìn)行概述。

2.1 深靜脈血栓評估的工具

2.1.1 Autar血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表 量表將年齡、肥胖及活動(dòng)受限等DVT風(fēng)險(xiǎn)因素分為7個(gè)模塊，根據(jù)總積分可將患者分為低危（≤10分）、中危（11～14分）和高危（≥15分）三種情況。該量表是基于骨科患者設(shè)計(jì)的DVT風(fēng)險(xiǎn)評估量表，更多地體現(xiàn)了骨科患者的特點(diǎn)，如臥床、活動(dòng)能力等[14]。

2.1.2 JFK醫(yī)療中心風(fēng)險(xiǎn)評估量表 量表包括9個(gè)維度共33個(gè)條目，總評分≤6分為低危，7～12分為中危，≥13分為高危。通過讓三名不同的護(hù)士對每例患者進(jìn)行評分，并比較這三名護(hù)士的評分差異，來衡量評分者之間的可靠性。該評分方法簡單易行，將有助于護(hù)士更加自信地認(rèn)識(shí)到對住院患者進(jìn)行干預(yù)的必要性和降低風(fēng)險(xiǎn)[15]。

2.1.3 Padua預(yù)測評分 量表包括惡性腫瘤、VTE病史及創(chuàng)傷手術(shù)（1個(gè)月內(nèi)）、年齡、肥胖等11項(xiàng)危險(xiǎn)因素，每項(xiàng)按嚴(yán)重程度評分1～3分，根據(jù)總積分將患者分為高危（≥4分）和低危（<4分）兩類。該量表簡單易行，適用于創(chuàng)傷外科患者靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評估[16]。

2.1.4 Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估 量表包含40個(gè)條目，總評分0～1分為低危;2～3分為中危;4分為高危;≥5分為極高危，同時(shí)量表根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)級別推薦相應(yīng)預(yù)防措施。該量表能將更多的VTE患者分為高?；驑O高危風(fēng)險(xiǎn)水平，在評估手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)方面表現(xiàn)出更大的效果[17]。

2.2 國內(nèi)外相關(guān)指南

2.2.1 手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南 《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南（2018年版）》全部內(nèi)容共分為九篇，其中，圍術(shù)期下肢深靜脈血栓預(yù)防的術(shù)中護(hù)理和間歇式充氣壓力裝置都屬于術(shù)中預(yù)防DVT內(nèi)容，可見新版指南對于術(shù)中預(yù)防DVT的重視[18]。

2.2.2 中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南 本指南推廣以來，我國人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率由20.6%～47.1%降低至2.4%～6.49%，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率由30.8%～58.2%降低至3.19%[19]。對骨科大手術(shù)患者實(shí)施有效的預(yù)防措施，不僅可以降低DVT的發(fā)生率、病死率，還能減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用。

2.2.3 國內(nèi)普外科相關(guān)指南 《中山共識(shí)》是我國第一部普外科患者VTE預(yù)防指導(dǎo)意見，為規(guī)范我國普外科VTE預(yù)防做出了重要貢獻(xiàn)。在《中山共識(shí)》基礎(chǔ)之上進(jìn)行整合和修訂，出版的《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》推薦對普外科手術(shù)患者進(jìn)行Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分[20]。同時(shí)，還要結(jié)合出血風(fēng)險(xiǎn)評估，在應(yīng)用抗凝藥物要注意出血風(fēng)險(xiǎn)。該指南是我國首個(gè)普外科VTE預(yù)防指南，目前在臨床上已普遍推廣，對普外科手術(shù)患者的血栓預(yù)防意義重大。

2.2.4 亞洲指南 該指南是專門針對亞洲人群的VTE防治指南[21]，認(rèn)為可用的VTE風(fēng)險(xiǎn)評分模型包括Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型、Rogers評分和Padua預(yù)測評分。理想情況下，VTE風(fēng)險(xiǎn)評估和建議的預(yù)防措施應(yīng)該針對特定服務(wù)的人群，該指南同樣不是專門應(yīng)用于外科患者。

2.2.5 歐美相關(guān)指南 （1）美國的ACCP《抗栓治療及血栓預(yù)防指南》[22]，重點(diǎn)闡述了非骨科手術(shù)患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施，推薦Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型作為非骨科手術(shù)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估工具。（2）英國NICE提出關(guān)于外科患者預(yù)防VTE的指南[23]，結(jié)合外科手術(shù)類型和患者相關(guān)個(gè)體因素兩方面評估接受手術(shù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)。（3）ACCP指南對Caprini評分模型的推薦患者群體主要針對普通外科、腹部和盆腔相關(guān)手術(shù)患者而不包括骨科等手術(shù)患者，而NICE指南適用人群為所有外科和內(nèi)科成年住院患者，且分別對外科和內(nèi)科患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估和予以預(yù)防措施推薦。

3 術(shù)中預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理措施

由于各種術(shù)式的差異和要求，術(shù)中預(yù)防深靜脈血栓存在一定困難，除了《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南（2018年版）》特別將圍術(shù)期下肢深靜脈血栓預(yù)防的術(shù)中護(hù)理作為單獨(dú)章節(jié)進(jìn)行闡述，其他指南罕有關(guān)注術(shù)中這一特定時(shí)間段。但是有50%的DVT于手術(shù)中開始形成，所以術(shù)中對于DVT的預(yù)防護(hù)理尤為關(guān)鍵。筆者經(jīng)過閱讀文獻(xiàn)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)術(shù)中DVT預(yù)防護(hù)理主要為基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防。

3.1 基礎(chǔ)預(yù)防

3.1.1 明確DVT高危人群 既往有下肢靜脈曲張、DVT病史患者;吸煙、肥胖、高齡等患者;并存高血壓、高血脂等慢性疾病患者;有嚴(yán)重外傷及各種創(chuàng)傷手術(shù)患者;各種原因?qū)е麻L期臥床及肢體癱瘓患者等，均屬DVT高危人群，需做好充分的DVT風(fēng)險(xiǎn)評估[24]。密切觀察高?；颊哂袩o血栓先兆癥狀，如下肢皮膚顏色、感覺、溫度、腫脹及下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。在術(shù)前做好預(yù)防DVT預(yù)案，并跟麻醉師、外科醫(yī)生溝通手術(shù)時(shí)間、體位擺放、術(shù)中DVT護(hù)理預(yù)防干預(yù)手段能否應(yīng)用等問題，以降低高危人群的DVT風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 術(shù)中護(hù)理 （1）合理控制手術(shù)室溫度和濕度，術(shù)中常規(guī)使用加溫毯，尤其做好下肢保暖工作，術(shù)中低體溫會(huì)導(dǎo)致血液更容易凝固[25]。（2）根據(jù)手術(shù)需要，合理擺放體位，骨凸處和受壓部位均用體墊保護(hù)。特殊體位如頭低臀高截石位患者定時(shí)恢復(fù)體位，并定期觀察下肢尤其腘窩處皮膚情況。（3）盡量避免下肢穿刺，術(shù)中可選擇上肢靜脈穿刺，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士穿刺，提高一次穿刺成功率。進(jìn)行輸液操作時(shí)，避免止血帶結(jié)扎時(shí)間過長和同一個(gè)部位反復(fù)穿刺。輸注對血管有刺激性藥物時(shí)，應(yīng)稀釋后緩慢滴注，防止藥物外滲[26]。（4）及時(shí)輸血治療：避免術(shù)中部分患者出現(xiàn)失血過多，有效血容量不足，引發(fā)凝血酶大量釋放，破壞凝血-纖溶系統(tǒng)平衡，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)[27]。

3.2 物理預(yù)防 DVT物理預(yù)防的最大優(yōu)勢就是不增加手術(shù)患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，可以在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用。目前能夠在術(shù)中使用的物理預(yù)防方法有兩種，即間歇性充氣壓力泵（IPC）和梯度彈力襪（GCS）[26]。

3.2.1 間歇性充氣壓力泵（IPC） IPC通過減緩血液瘀滯，防止凝血因子黏附血管壁，在降低下肢DVT發(fā)生率方面有著較好的效果[28]。Ho等[29]進(jìn)行IPC預(yù)防住院患者靜脈血栓栓塞的分層薈萃分析，認(rèn)為IPC能有效降低靜脈血栓栓塞，藥物預(yù)防與IPC聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用IPC更有效。筆者在手術(shù)室的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，在不影響手術(shù)操作和違反無菌原則的前提下，術(shù)中有條件時(shí)可以應(yīng)用IPC預(yù)防DVT。IPC預(yù)防血栓沒有額外的出血風(fēng)險(xiǎn)，更適合術(shù)中或手術(shù)前后短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用。目前，術(shù)中IPC預(yù)防血栓已經(jīng)在我國很多醫(yī)院的骨科手術(shù)中推廣應(yīng)用[30]。

3.2.2 梯度彈力襪（GCS） GCS是把具有彈力壓縮的長襪穿套于腳踝至大腿，腳踝處的壓力最高，產(chǎn)生逐級遞減的壓力，以促進(jìn)下肢血液的回流，緩解疼痛和腫脹，加快血流速度以預(yù)防DVT[31]。GCS由于穿戴方便，性價(jià)比高，適合普通人群預(yù)防DVT，但是在術(shù)中應(yīng)用還存在弊端，2018版《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》認(rèn)為，術(shù)中由于患者處于靜止?fàn)顟B(tài)，特別是麻醉使用肌松藥時(shí)，彈力襪有增加DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)[18]。同時(shí)，術(shù)中可能額外需要在足部建立靜脈通路或者其他需要裸露下肢的操作，均會(huì)影響GCS的穿戴。

3.3 其他 此外，近兩年還有一些研究者在術(shù)中進(jìn)行主動(dòng)的護(hù)理干預(yù)，主要是對有DVT高危風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行下肢按摩[27]。但在一些特殊體位（比如截石位、側(cè)臥位等）、手術(shù)操作區(qū)域靠近腿部以及影響無菌原則的情況下，這種按摩護(hù)理干預(yù)實(shí)施比較困難。

往往要求截石位特殊體位的盆腔手術(shù)或者婦科手術(shù)具有很高的DVT發(fā)生率 [11]，筆者通過近10年手術(shù)室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，申請專利直膝截石位護(hù)理腿架，目前已經(jīng)獲批（專利號(hào)201821004002.8）。原理是通過直膝截石位腿架與間歇性壓力充氣裝置相結(jié)合，利用腿架的可調(diào)節(jié)功能方便手術(shù)，通過IPC的預(yù)防血栓功能以防止長時(shí)間被迫體位造成下肢DVT。究竟臨床效果如何，還有待專利實(shí)物應(yīng)用以后，進(jìn)行大樣本的隨機(jī)對照研究，以明確其預(yù)防血栓的應(yīng)用價(jià)值以及是否值得推廣。

4 手術(shù)室護(hù)士的護(hù)理現(xiàn)狀

目前大多數(shù)預(yù)防DVT指南為醫(yī)療相關(guān)指南[19-20]，關(guān)注點(diǎn)在于不同的患者人群，包括骨科、外科、內(nèi)科、重癥患者等。外科預(yù)防DVT已經(jīng)越來越被重視，但醫(yī)護(hù)人員多重視術(shù)前的血栓風(fēng)險(xiǎn)評估和術(shù)后的觀察護(hù)理，而忽略了術(shù)中干預(yù)。程秦等[32]通過自擬問卷對重慶市5所三甲教學(xué)醫(yī)院手術(shù)室所有在崗護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示5所醫(yī)院手術(shù)室均未使用靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估表，亦未設(shè)立靜脈血栓預(yù)防小組，僅18.77%的護(hù)士對手術(shù)患者進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估，且均未使用評估表進(jìn)行評估。郭佩佩等[33]對貴州省150名手術(shù)室護(hù)士開展DVT相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)程度及培訓(xùn)需要的問卷調(diào)查，結(jié)果顯示手術(shù)室護(hù)士對DVT危險(xiǎn)因素、病因等的認(rèn)識(shí)程度處于中等水平。中華護(hù)理學(xué)會(huì)2018年新版手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南增加術(shù)中深靜脈血栓護(hù)理板塊后，國內(nèi)尚無對術(shù)中深靜脈血栓護(hù)理現(xiàn)狀的研究。

目前臨床護(hù)理人員能夠借鑒參考的DVT預(yù)防依據(jù)比較少，尤其在術(shù)中方面。手術(shù)操作使血管壁損傷，創(chuàng)傷后組織因子釋放，外源性凝血系統(tǒng)激活等因素導(dǎo)致凝血系統(tǒng)激活，使血液處于相對高凝狀態(tài)等，是術(shù)中發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素[34]。評估血栓風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)中預(yù)防血栓策略依據(jù)Caprini評分和各種指南的相關(guān)內(nèi)容，術(shù)中預(yù)防方法主要是基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防。但是由于術(shù)中患者體位的擺放、制動(dòng)的要求、各種鋪單器械放置、無菌術(shù)的要求以及外科醫(yī)生的操作均影響術(shù)中物理預(yù)防的應(yīng)用，造成術(shù)中預(yù)防DVT存在難度。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員多重視術(shù)前的血栓風(fēng)險(xiǎn)評估和術(shù)后的DVT預(yù)防護(hù)理，對術(shù)中干預(yù)的重要性和具體方法均有所忽略。

因此，對手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行大范圍深層次的預(yù)防術(shù)中DVT的護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查和影響因素分析，使醫(yī)護(hù)人員尤其手術(shù)室護(hù)理人員逐漸意識(shí)到術(shù)中預(yù)防DVT的重要性，完善對DVT高?；颊叩脑u估，建立術(shù)中行之有效的護(hù)理干預(yù)措施，并制定出符合我國國情、符合我國人群特點(diǎn)的血栓風(fēng)險(xiǎn)評估模型，將循證護(hù)理、綜合護(hù)理與臨床實(shí)踐相結(jié)，使術(shù)中下肢DVT的預(yù)防護(hù)理工作更加規(guī)范、科學(xué)和精準(zhǔn)。

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