蔣琦琦，陳玉紅，刁齊翔，郭研

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京210006；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京210006）

近年來(lái)，隨著國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)?？谱o(hù)士的大力扶植，以及國(guó)內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的護(hù)士獲得了ICU ?？谱o(hù)理領(lǐng)域的證書(shū)。 面對(duì)ICU 的高壓工作環(huán)境，ICU ?？谱o(hù)士不僅要承擔(dān)高?；颊叩淖o(hù)理工作，還要承擔(dān)教學(xué)、科研以及管理等其他額外任務(wù)[1]。長(zhǎng)此以往，易造成ICU 專科護(hù)士負(fù)性情緒的累積，產(chǎn)生較高的職業(yè)倦怠感，從而導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的下降，以及護(hù)理人才的流失。 因此，越來(lái)越多的研究將積極心理學(xué)引入護(hù)理領(lǐng)域。 其中心理資本是指促使個(gè)體在組織中產(chǎn)生積極的心理狀態(tài)[2]，心理資本對(duì)工作壓力有調(diào)節(jié)作用且有助于提高專業(yè)承諾水平和工作幸福感,降低職業(yè)倦怠感[3-6]。但針對(duì)如何提高護(hù)士的心理資本的相關(guān)研究較少，研究多集中于分析影響心理資本的相關(guān)因素， 如個(gè)人特質(zhì)、工作環(huán)境、組織支持、人際關(guān)系等[7]。 而獲益支持（capitalization support）指的是，當(dāng)個(gè)體分享自身的積極事件時(shí)，響應(yīng)者對(duì)該積極事件最大化積極反應(yīng)對(duì)分享者的價(jià)值[8]，這種對(duì)積極事件的支持稱為獲益支持。 其中響應(yīng)者對(duì)積極事件的不同回應(yīng)方式，會(huì)影響分享者的自我評(píng)價(jià)、主觀幸福感得分等[9-10]，同時(shí)也會(huì)影響分享者與響應(yīng)者之間的關(guān)系。 本研究在心理資本相關(guān)因素研究的基礎(chǔ)上， 以江蘇省ICU?？谱o(hù)士為研究對(duì)象，探討獲益支持、心理資本和職業(yè)倦怠的關(guān)系，找出提升ICU ?？谱o(hù)士心理資本的新方法， 為ICU 專科護(hù)士的培養(yǎng)和管理提供新的思路。

1 研究對(duì)象

2019 年2—3 月，采用便利抽樣法選取江蘇省內(nèi)ICU ?？谱o(hù)士300 名，剔除無(wú)效問(wèn)卷后，共回收273 份有效問(wèn)卷，有效回收率為91.0%。 調(diào)查時(shí)，用在問(wèn)卷星制作而成的電子問(wèn)卷，交由江蘇省內(nèi)各醫(yī)院ICU 專科護(hù)士培訓(xùn)的負(fù)責(zé)人，將問(wèn)卷發(fā)放至ICU?？谱o(hù)士群，進(jìn)行填寫(xiě)。 問(wèn)卷卷首語(yǔ)部分以及部分量表?xiàng)l目后都對(duì)問(wèn)卷的要求進(jìn)行了詳細(xì)的解釋和介紹。 納入標(biāo)準(zhǔn)：取得危重癥專科護(hù)士培訓(xùn)合格證書(shū)，并通過(guò)資質(zhì)認(rèn)證的ICU 專科護(hù)士；知情同意自愿參加者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：休病假時(shí)間≥1 個(gè)月的ICU?？谱o(hù)士。

2 研究方法

2.1 研究工具

2.1.1 自設(shè)問(wèn)卷 包括年齡、性別、婚姻狀況、學(xué)歷情況、護(hù)齡、在ICU 工作的時(shí)間、取得ICU ?？谱o(hù)士證書(shū)的時(shí)間、職稱、職務(wù)、在工作中承擔(dān)的主要任務(wù)、每周平均加班時(shí)間； 所在的醫(yī)院是否設(shè)置ICU ?？谱o(hù)士崗位、平均月收入、所在的醫(yī)院是否有ICU ?？谱o(hù)士特殊待遇等。

2.1.2 獲益目標(biāo)回應(yīng)感知量表 該量表由Shelly、Gable 等編制[11]，作者本人在前期研究中已完成對(duì)該量表的漢化[12]，量表包括主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)、被動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)、主動(dòng)-破壞回應(yīng)、被動(dòng)-破壞回應(yīng)4 個(gè)維度，共12 個(gè)條目。 主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)維度包含條目1-我的同伴通常對(duì)我身上發(fā)生的好事反應(yīng)熱烈；條目2-我有時(shí)會(huì)覺(jué)得我的同伴比我更開(kāi)心、更興奮；條目3-我的同伴經(jīng)常就此事問(wèn)很多問(wèn)題， 對(duì)這件好事表現(xiàn)出真正的關(guān)心。 被動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)維度包含條目4-我的同伴盡量不對(duì)此事小題大做，但卻為我感到高興；條目5-我的同伴通常會(huì)默默地支持發(fā)生在我身上的好事；條目-6 我的同伴很少說(shuō)話，但我知道他/她為我感到高興。 主動(dòng)-破壞回應(yīng)維度包含條目7-我的同伴經(jīng)常從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；8-我的同伴提醒我，大多數(shù)好事也有其壞處；9-他/她指出了此積極事件潛在的負(fù)面影響。被動(dòng)-破壞回應(yīng)維度包含條目10-有時(shí)我覺(jué)得他/她不太在乎；11-我的同伴不太注意我；12-我的同伴常常顯得不感興趣。 條目采用Likert 7 級(jí)評(píng)分，1 代表完全不符合，7 代表非常符合。各維度得分在3～21 分，比較各維度的得分情況，得分越高的維度，說(shuō)明該維度代表的回應(yīng)方式較其他三者更占優(yōu)勢(shì)。漢化后量表Cronbach α 系數(shù)為0.881～0.911，重測(cè)信度為0.768～0.866。

2.1.3 心理資本問(wèn)卷 由Luthans 等編制、 經(jīng)駱宏漢化修訂，適用于護(hù)士群體[13]。 問(wèn)卷包含自我效能、希望、 樂(lè)觀、 韌性4 個(gè)維度， 共20 個(gè)條目， 采用Likert 6 點(diǎn)計(jì)分，1 代表非常不同意，6 代表非常同意。 各維度得分越高，心里資本水平越高，該量表具有良好的信效度，Cronbach α 系數(shù)為0.923。

2.1.4 MBI-GS 職 業(yè) 倦 怠 量 表 （Maslach Burnout Inventory General Survey， MBI-GS） 由Maslach 等研制、李超平等修訂的中文版通用倦怠問(wèn)卷評(píng)估，該問(wèn)卷包含情緒衰竭、 工作態(tài)度、 成就感低落3 個(gè)維度，共15 個(gè)條目，采用Likert 7 級(jí)評(píng)分，0 代表從不，6 代表非常頻繁，其中成就感低落維度需反向計(jì)分，其余兩個(gè)維度均為正向計(jì)分， 分?jǐn)?shù)越高職業(yè)倦怠感越嚴(yán)重。 量表Cronbach α 系數(shù)為0.892[14-15]。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 問(wèn)卷雙人核對(duì)、錄入，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 21.0 及AMOS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用X±S 描述，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比描述。采用多元逐步回歸分析ICU ?？谱o(hù)士職業(yè)倦怠的影響因素。 使用皮爾遜相關(guān)分析探討心理資本、獲益支持與工作倦怠的關(guān)系。 使用結(jié)構(gòu)方程模型分析心理資本、 獲益支持對(duì)工作倦怠感的作用路徑。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 共調(diào)查273 名ICU ?？谱o(hù)士，一般資料詳見(jiàn)表1。

表1 273 名ICU 專科護(hù)士一般資料

3.2 心理資本、獲益支持、職業(yè)倦怠得分情況 對(duì)3個(gè)量表總分、維度分的最小值、最大值、平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，了解調(diào)查對(duì)象心理資本、獲益支持、職業(yè)倦怠的總體特征，得分情況見(jiàn)表2。

表2 ICU ?？谱o(hù)士的心理資本、獲益支持、職業(yè)倦怠得分情況（n=273，分）

3.3 ICU ?？谱o(hù)士心理資本、獲益支持以及職業(yè)倦怠感的相關(guān)性分析 皮爾遜相關(guān)分析結(jié)果表明：心理資本與主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)呈正相關(guān)（r=0.41，P＜0.001），與被動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)（r=-0.29，P＜0.001）、主動(dòng)-破壞回應(yīng)（r=-0.19，P＜0.01）、被動(dòng)-破壞回應(yīng)（r=-0.42，P＜0.001）、工作倦怠總分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.47，P＜0.001）。工作倦怠與主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)呈負(fù)相關(guān) （r=-0.57，P＜0.001），與被動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)（r=0.44，P＜0.001）、主動(dòng)-破壞回應(yīng)（r=0.24，P＜0.001）、被動(dòng)-破壞回應(yīng)呈正相關(guān)（r=0.49，P＜0.001）。 見(jiàn)表3。

表3 ICU ?？谱o(hù)士的心理資本、獲益支持與工作倦怠的相關(guān)性分析（n=273，分）

3.4 職業(yè)倦怠的多因素分析 將心理資本總分和獲益支持的主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)、被動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)、主動(dòng)-破壞回應(yīng)、被動(dòng)-破壞回應(yīng)維度分作為自變量，職業(yè)倦怠總分作為因變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：心理資本和主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)可以負(fù)向預(yù)測(cè)工作倦?。˙=-0.18、-0.34，P＜0.01），被動(dòng)-破壞回應(yīng)可以正向預(yù)測(cè)工作倦?。˙=0.24，P＜0.001）?；貧w方程R2=0.465，ΔR2=0.419，F(xiàn)=32.92，P＜0.001。

3.5 ICU 專科護(hù)士心理資本在獲益支持和職業(yè)倦怠感中的中介作用 使用AMOS 21.0 對(duì)心理資本、 獲益支持和工作倦怠之間的路徑進(jìn)行結(jié)構(gòu)建模分析，模型擬合結(jié)果：χ2/df=1.848，擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）值為0.914，塔克-劉易斯指數(shù)（tucker-lewis index，TLI）值為0.947，增值適配指數(shù)（incremental fit index，IFI）值為0.956，比較擬合指數(shù)（comparative fit index,CFI） 值為0.956， 近似誤差平方根（root mean square error of approximation，RMSEA 值為0.056。 基于結(jié)構(gòu)方程模型的復(fù)雜性特點(diǎn)， 通常是依據(jù)多個(gè)擬合指數(shù)的綜合評(píng)價(jià)來(lái)判斷模型的整體擬合度的，χ2/df在2～5，GFI、IFI、CFI 應(yīng)該＞0.9，越接近1 越好；RMSEA值在0～1，越接近0 越好。采用Booststrap 自抽樣法檢驗(yàn)中介效應(yīng)，選擇抽樣次數(shù)為5 000，主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)方式通過(guò)心理資本對(duì)職業(yè)倦怠感的間接效應(yīng)估計(jì)值為-0.055，95%CI 為（-0.129～-0.002），不包含0，此間接效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；被動(dòng)-破壞回應(yīng)方式通過(guò)心理資本對(duì)職業(yè)倦怠感的間接效應(yīng)估計(jì)值為0.055，95%CI 為（0.005，0.117），不包含0，此間接效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

因?yàn)橹鲃?dòng)-建構(gòu)回應(yīng)方式對(duì)職業(yè)倦怠感的直接路徑系數(shù)為-0.47， 被動(dòng)-破壞回應(yīng)方式對(duì)職業(yè)倦怠感的直接路徑系數(shù)為0.29， 因此心理資本在主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)和職業(yè)倦怠感中，以及在被動(dòng)-破壞回應(yīng)和職業(yè)倦怠感中起到部分中介作用。主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)通過(guò)心理資本對(duì)職業(yè)倦怠感的間接效應(yīng)值為0.36×0.18=0.07，間接效應(yīng)占總效應(yīng)的0.07/（0.07+0.47）=13%。 被動(dòng)-破壞回應(yīng)通過(guò)心理資本對(duì)職業(yè)倦怠感的間接效應(yīng)值0.32×0.18=0.06，間接效應(yīng)占總效應(yīng)的0.06/（0.06+0.29）=17%。 見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 ICU 專科護(hù)士心理資本在主動(dòng)建構(gòu)和工作倦怠中介作用結(jié)構(gòu)模型

圖2 ICU ?？谱o(hù)士心理資本在被動(dòng)破壞和工作倦怠中介作用結(jié)構(gòu)模型

4 討論

4.1 心理資本、獲益支持、職業(yè)倦怠現(xiàn)狀分析 本次研究結(jié)果顯示：本組對(duì)象的心理資本總分（85.37±14.04）分，低于郝翠平等[16]研究的ICU 護(hù)士的心理資本得分（89.19±11.05）分。 本次調(diào)查的273 名ICU?？谱o(hù)士中只有31.9%進(jìn)行科研與論文撰寫(xiě)， 除承擔(dān)危重患者的護(hù)理外， 還需承擔(dān)額外的護(hù)理管理工作。 但只有39.9%的ICU ?？谱o(hù)士表示醫(yī)院設(shè)有ICU 專科護(hù)士崗位，21.6%的ICU ?？谱o(hù)士表示醫(yī)院對(duì)?？谱o(hù)士有特殊待遇。 ICU ?？谱o(hù)士培訓(xùn)時(shí)所學(xué)知識(shí)無(wú)法切實(shí)運(yùn)用于臨床，護(hù)理科研、管理、患者照護(hù)工作把把抓，造成ICU ?？谱o(hù)士自身角色定位模糊，以及付出與收入的不平衡，都會(huì)造成心理資本的消耗。 這可能是造成ICU 專科護(hù)士心理資本低于ICU 普通護(hù)士的原因。

獲益支持維度得分中，被動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)得分＞主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)得分＞主動(dòng)-破壞回應(yīng)得分＞被動(dòng)-破壞回應(yīng)得分。 被動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)方式響應(yīng)者態(tài)度是積極的，但是響應(yīng)者很少或不表現(xiàn)出來(lái)，在心理默默支持分享者。 這可能與我國(guó)的傳統(tǒng)文化中對(duì)感情的表達(dá)總是比較含蓄有關(guān)，以及ICU 中工作壓力大、患者病情的不斷變化， 響應(yīng)者很難有一段時(shí)間對(duì)分享的積極事件進(jìn)行仔細(xì)詢問(wèn)并積極反饋。 而科室的護(hù)理例會(huì)上投入了大量的事件給不良事件， 如不良事件分析、質(zhì)控檢查等，國(guó)外有研究表明[17]，對(duì)積極事件的反應(yīng)也會(huì)對(duì)健康和幸福產(chǎn)生影響， 熱情的反應(yīng)可能會(huì)促進(jìn)交流，在交流過(guò)程中，更多的積極情緒會(huì)被分享和體驗(yàn)[18]。 因此，有必要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理上積極事件的分享，并給予分享者熱情的回應(yīng)。

本組對(duì)象的職業(yè)倦怠中得分較高的維度是情緒衰竭，為（3.86±1.21）分，本次調(diào)查的273 名ICU ?？谱o(hù)士中承擔(dān)2 項(xiàng)及以上任務(wù)的占總數(shù)的76%，每周平均加班時(shí)間在0～60（7.18±7.91）h，這些可能是造成ICU 專科護(hù)士情緒的衰竭的原因之一。 工作態(tài)度得分低，（3.03±1.36）分，可能是因?yàn)楦冻龅木](méi)有得到認(rèn)可，社會(huì)支持、每日工作時(shí)間等都會(huì)導(dǎo)致同情心疲乏從而影響工作態(tài)度[19]。 成就感低落得分（3.84±1.43） 可能是因?yàn)镮CU ?？谱o(hù)士對(duì)自身的角色定位模糊， 自身的工作價(jià)值沒(méi)有得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和同事的認(rèn)可或沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)和展示的機(jī)會(huì)， 這些因素都會(huì)導(dǎo)致成就感的低落。

4.2 ICU 專科護(hù)士心理資本、獲益支持水平對(duì)職業(yè)倦怠感的影響分析 工作倦怠感及各維度與獲益支持支持中的主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)成負(fù)相關(guān)，與心理資本成負(fù)相關(guān)，這與王忠云等[6]以一般護(hù)理人員為調(diào)查對(duì)象和萬(wàn)娟[20]以急診科護(hù)理人員為調(diào)查對(duì)象得到的結(jié)論一致，與被動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)、主動(dòng)-破壞回應(yīng)、被動(dòng)-破壞回應(yīng)呈正相關(guān)。 進(jìn)一步表明在ICU 管理中，重視對(duì)護(hù)理積極事件回應(yīng)的必要性。

ICU ?？谱o(hù)士心理資本（P＜0.001）、主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)（P＜0.001）與職業(yè)倦怠感呈負(fù)向關(guān)系，即心理資本、主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)越高，職業(yè)倦怠感越低。 回歸結(jié)果顯示，心理資本（P＜0.01）和主動(dòng)-建構(gòu)（P＜0.001）對(duì)工作倦怠感有負(fù)相預(yù)測(cè)作用，被動(dòng)-破壞回應(yīng)對(duì)工作倦怠有正向預(yù)測(cè)作用（P＜0.001）。心理資本高的護(hù)理人員面對(duì)問(wèn)題時(shí)樂(lè)觀自信，富有韌性，充滿希望，與劉紅等[5]的研究一致。 響應(yīng)者采取主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)這種響應(yīng)方式，于個(gè)人而言，幫助分享者提高對(duì)自我的評(píng)價(jià)，降低了職業(yè)倦怠感，強(qiáng)化了分享者的積極行為，拉近了彼此間的關(guān)系； 于團(tuán)隊(duì)而言也利于這種積極情緒和積極行為在團(tuán)隊(duì)見(jiàn)的傳播和強(qiáng)化。而被動(dòng)-破壞回應(yīng)即回應(yīng)者對(duì)積極事件態(tài)度消極，不感興趣。相較于主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)不利于個(gè)人職業(yè)認(rèn)同感的培養(yǎng)，和團(tuán)隊(duì)積極氛圍的營(yíng)造。

4.3 ICU ?？谱o(hù)士心理資本在主動(dòng)-建構(gòu)和被動(dòng)-破壞回應(yīng)方式對(duì)職業(yè)倦怠感的影響中起到部分中介作用 本研究結(jié)果顯示，心理資本在主動(dòng)-建構(gòu)和被動(dòng)-破壞回應(yīng)方式對(duì)職業(yè)倦怠感的影響中起到部分中介作用。提示主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)不僅對(duì)職業(yè)倦怠感有直接負(fù)向預(yù)測(cè)作用， 還以心理資本為中介變量間接負(fù)向預(yù)測(cè)職業(yè)倦怠感。被動(dòng)-破壞回應(yīng)不僅對(duì)職業(yè)倦怠感有直接正向預(yù)測(cè)作用， 還以心理資本為中介變量間接正向預(yù)測(cè)職業(yè)倦怠感。從模型可以發(fā)現(xiàn)：主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)方式對(duì)心理資本有著促進(jìn)作用，表明對(duì)分享者分享的好事做出積極回應(yīng)， 有利于分享者心理資本的提高， 目前護(hù)理管理領(lǐng)域?qū)π睦碣Y本的研究多集中于心理資本的描述性或觀察性研究[21]，較少涉及對(duì)提高護(hù)士心理資本具體措施的研究， 本研究結(jié)果提示， 將主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)方式融入ICU 日常護(hù)理管理中，通過(guò)幫助護(hù)士心理資本的提高，從而降低職業(yè)倦怠感，進(jìn)一步改善危重患者的護(hù)理質(zhì)量。而被動(dòng)-破壞的回應(yīng)方式對(duì)心理資本有著負(fù)向影響，ICU 日常繁忙的工作易產(chǎn)生被動(dòng)-破壞的回應(yīng)方式，一是響應(yīng)者沒(méi)有足夠的時(shí)間傾聽(tīng)分享者的好事，另一方面ICU 更加關(guān)注對(duì)不良事件的分享。 這一行為影響分享者的自我評(píng)價(jià)[22]，降低心理資本，提高了職業(yè)倦怠感。

4.4 本研究結(jié)果對(duì)臨床工作的啟示 職業(yè)倦怠感對(duì)護(hù)理人員的危害不容忽視， 會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員負(fù)性情緒的增加，主觀幸福感的降低，進(jìn)一步影響護(hù)理質(zhì)量，導(dǎo)致護(hù)理人才的流失。因此通過(guò)提升心理資本來(lái)降低職業(yè)倦怠感是有必要的。 獲益支持中的主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)方式， 對(duì)心理資本的積極作用， 應(yīng)加以利用。 可以先在ICU 中進(jìn)行嘗試，如在護(hù)理例會(huì)中加入ICU ?？谱o(hù)士的經(jīng)驗(yàn)分享，內(nèi)容包括危重癥患者的護(hù)理思維、 科研和論文寫(xiě)作的方法或多年臨床工作中和患者的小故事等， 這不僅加強(qiáng)了分享者和響應(yīng)者對(duì)積極事件的記憶，響應(yīng)者給予的熱情回應(yīng)，讓分享者正視自己工作的價(jià)值，提升職業(yè)認(rèn)同感，也拉近了與年輕ICU 護(hù)士的距離，同時(shí)，也有利于年資較低的ICU 護(hù)士專業(yè)能力的培養(yǎng)。 在證實(shí)主動(dòng)-建構(gòu)回應(yīng)方式對(duì)心理資本的影響后可以推廣到其他科室。