王曄琳 蘇琴 許靜 張藝

品管圈（quality control circle，QCC）是質量管理學中的一項有效方法，它是工作場所相同或相近的人通過全體合作、集思廣益、運用集體智慧的方式，按照活動程序，解決工作中問題的一種管理模式[1-2]。老年人隨著年齡的增長、軀體、神經系統(tǒng)的老化導致跌倒、認知功能障礙等老年綜合征的產生，嚴重影響老年人的生活能力及質量[3-4]。跌倒可致老年人傷殘、失能甚至死亡，延長住院時間、增加了住院費用及醫(yī)患糾紛[5]。因此，我們需要采取有效措施降低老年住院患者跌倒的發(fā)生，減輕患者痛苦。本院將品管圈方法運用到預防老年患者跌倒的風險管理中，并按照PDCA循環(huán)持續(xù)質量管理，保障住院患者的安全。

1 一般資料

1.1 研究對象

收集2017 年1 月—2018 年9 月我院綜合內科的老年患者160例作為研究對象，入選標準：（1）年齡65 ～85 歲的患者；（2）意識清醒可正常交流者；（3）有2 種以以上的慢性病診斷（符合高血壓、冠心病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等疾?。┑睦夏昊颊?。排除標準：（1）臨床病歷資料不全或無法正常交流患者；（2）急危重癥者；（3）完全喪失自理能力。患者及家屬自愿參加并簽署知情同意書，并獲得我院倫理委員會批準。采用隨機數字表法將研究對象分為對照組和觀察組各80 例。兩組患者在性別、年齡、病程及文化程度等一般資料方面的差異無統(tǒng)計學意義（P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義）。詳情見表1。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組實施常規(guī)護理，由床位護士做口頭入院宣教、按跌倒評估分值體現(xiàn)防跌倒警示標示、住院期間按時巡視病房等護理措施。

1.2.2 觀察組 觀察組采取品管圈護理模式管理，首先由7 名護士成立品管圈小組，先后分兩批選送4 名護士外出參加QCC 工作坊學習，回院后指導其余3 名開展活動。1 名資深主管護師擔任圈長，護士長擔任輔導員，剩余人員擔任圈員，根據活動遵循QCC 基本步驟，擬定小組活動計劃表、繪制成甘特圖、現(xiàn)況把握魚骨圖、目標設定、解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進及分配圈員等任務分步進行。

（1）小組成員通過頭腦風暴，統(tǒng)計科內多發(fā)性的不良事件，比較問題的重要性、迫切性、可行性等方面，列出所有需要解決的問題，通過重要性、確切性、圈能力打分確定“降低老年住院患者跌倒率”為本科活動主題。

（2）現(xiàn)狀調查及原因分析?；仡?015 年1—2016 年12 月院內共上報發(fā)生住院患者跌倒17 例，其中綜合內科13 例，均為老年患者，有不同程度損傷8 例。

（3）品管圈小組開展調查研究跌倒發(fā)生的情況，通過因果圖[6]從人物（護士、患者）、方法、物品與環(huán)境3 個方面總結跌倒發(fā)生的原因為：①人物因素：護士因素有工作責任心缺乏未主動巡視、觀察能力不強、工作繁忙導致宣教不夠等原因；患者因素有多種慢性病，服藥種類多、副作用多；對宣教內容依從性差，安全意識不夠；無人照顧的患者，自身防范意識不強等。②方法因素：入院評估不到位或動態(tài)評估不及時；宣教方式單一，宣教后未反饋效果，口頭宣教老年人易忘，紙質單老年人看不懂看不清等。③物品環(huán)境因素：病房床頭鈴放置不當；病室光線差、床欄太低、護欄拉不緊、氣墊床高；過道、廁所地面潮濕，距離太遠；警示標志不醒目、有障礙物等。

（4）實施對策。圈員針對原因，通過頭腦風暴法找出相關對策措施，分別從可行性、經濟性和效益性進行評分，選定從改進防跌倒護理評估單、制作防跌倒宣教手冊、錄制防跌倒宣教視頻，規(guī)范宣教及護理流程、完善環(huán)境等方面進行改進與對策實施。對策：①修訂現(xiàn)有防跌倒護理風險評估單，增加服用藥物引起乏力、體位性眩暈等副作用的評估分值項目，對所有符合年齡的入院患者進行跌倒評估[7]，如果評分≥8 分，屬于高危人群，從原先的每周一次評估改為每周二次。待評估分值＜8 分恢復每周一次；患者病情出現(xiàn)變化時隨時評估掌握動態(tài)變化。②改進原有的宣教方式，制作通俗易懂的卡通漫畫圖片式防跌倒手冊，并親身示范自拍成宣教視頻，向患者及家屬講解防跌倒的措施，利用信息平臺在床邊pad 上定時推送播放，讓患者從病區(qū)環(huán)境、站立行走方法、自身疾病等方面更直觀了解防跌倒知識，并通過指導家屬掃描醫(yī)院微信號推送給家屬，督促共同參與防范。③制定護士規(guī)范巡視、觀察的考核方法，患者一覽表顯示屏及床頭防跌倒標識清晰醒目，對達到高危跌倒評估分值的患者重點觀察及交接，并強化培訓，圈長加強監(jiān)督考核。④改善病區(qū)環(huán)境，加強對物業(yè)工作的指導及考核。充分考慮老年患者的特點，病房保持光線充足，地面清潔干燥通暢。保證病房過道及廁所有扶手，護欄的完好。拖地時放置防跌倒警示標志，患者至各科做輔助檢查時保證家屬或護工陪同。⑤QCC 小組成員加強和完善圈員、圈長、輔導員檢測制度，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，分析并反思原因，提出措施并落實。

1.3 評價方法

有型成果：（1）比較兩組患者跌倒發(fā)生情況。（2）兩組患者防跌倒管理效果的評價（采用自制調查量表對患者依從性及滿意度進行統(tǒng)計，患者依從性標準采用護理人員宣教后督查患者執(zhí)行情況，宣教視頻看完并能正確執(zhí)行防跌倒措施為依從性好，部分執(zhí)行或不執(zhí)行的為差，滿意度評價標準采用調查問卷的方式，從護士宣教方式是否簡便、通俗易懂，病區(qū)環(huán)境安全性設施等方面打分，分值總計10 分，≥7 分為較滿意、10 分為滿意，總滿意度為較滿意與滿意之和，統(tǒng)計總滿意度占總例數的百分比）。無形成果：護理人員工作積極性、責任感、榮譽感及團隊溝通與協(xié)調能力的提升。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 對數據進行統(tǒng)計分析，以（%）表示計數資料，兩組之間的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 有型成果

有型成果：兩組患者跌倒的發(fā)生率情況對比，觀察組老年患者發(fā)生率明顯降低，且觀察組患者的依從性和滿意度也明顯提高（P＜0.05），見表2。

2.2 無形成果

無形成果：QCC 護理人員的工作積極性、責任心有明顯提升，也提高了圈員發(fā)現(xiàn)問題、指出問題和解決問題的能力。

3 討論

隨著我國人口老齡化的不斷加重，患有慢性疾病的老年患者逐年升高[8]。老年人普遍存在認知功能障礙、聽力、視力及理解能力差、活動不靈活、行動不穩(wěn)等諸多問題[9]?；颊甙踩亲o理質量管理的最重要的組成部分和核心目標。跌倒是臨床最常見的護理意外事件[10]。因老年人群的復雜性和固有性，普通護理宣教等對老年住院患者存在的跌倒發(fā)生率有待提高。因此我們需要尋找一種新的護理模式或管理方式來解決老年住院患者的上述問題。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者跌倒發(fā)生情況比較 [例（%）]

品管圈是相同或相似工作場所的人為了解決問題、突破工作困難，自動自發(fā)的組成小團體進行分析，解決問題，達到目的的方法；品管圈的護理模式又從尊重人性的角度出發(fā)，充分發(fā)揮組員積極性，對整個護理過程進行持續(xù)性改善[11]；品管圈順應了現(xiàn)代生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉變，符合改善醫(yī)療質量要求，有機結合了人性、科學管理，保證圈員都能積極參與決策[12-13]。在本次品管圈活動中，圈員就影響老年患者安全且臨床中需迫切解決的問題，確定與護理工作緊密相關的“降低老年住院患者跌倒發(fā)生率”為主題開展品管圈活動，根據圈能力擬定可行性計劃，且按照計劃、認真收集整理資料，積極制定對策實施，在實施過程中發(fā)現(xiàn)問題及時調整，并制作了多樣化的防跌倒宣教內容，制定了標準化護理防范流程，通過一系列護理防范措施，住院老年患者的跌倒發(fā)生率較對照組明顯降低（P ＜0.05），保證了老年患者的住院安全。同時通過品管圈相關知識的學習，培養(yǎng)了護理工作中護士發(fā)現(xiàn)問題、指出問題并解決問題的潛力，提高了質量管理的普及率。

在本次品管圈活動中，圈員改變了以往的傳統(tǒng)宣教方法，設身處地的為患者著想，自拍視頻并利用信息化手段向患者及家屬講解防跌倒的預防措施，定時推送，增加了患者防范的依從性，提高了患者及家屬的認知度、滿意度。與對照組之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。證實了品管圈模式的管理在日常護理工作中的作用和優(yōu)勢。

通過品管圈活動，圈內每位護士既管理又實踐了質量改進，促進了護理人員的主人翁意識和溝通交流能力。圈員針對問題提出自己的見解，在輕松愉快及積極思考的氛圍中激發(fā)了創(chuàng)造能力，讓圈員在參與質量管理中收獲滿足感和成就感。品管圈活動很大程度上提高了圈員的無形成果，即圈員在發(fā)現(xiàn)問題、指出問題并解決問題過程中的積極性、責任感、團隊溝通與協(xié)調能力。

綜上所述，品管圈活動作為一種護理安全質量的管理方法，能有效降低老年住院患者跌倒的發(fā)生率，并在實施中也提升了護士發(fā)現(xiàn)、指出、解決問題的能力，增加了患者依從性及滿意度，從而提高了護理安全質量。