徐士雪譯， 陳明鍇， 祁興順審校

1 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科， 沈陽 110840; 2 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科， 武漢 430060

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)是一種由SARS-CoV-2病毒引起的傳染病，正在全世界迅速蔓延。美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)表示，年齡>65歲的患者、心血管疾病患者、糖尿病患者、病態(tài)肥胖患者、慢性阻塞性肺病患者或肝病患者發(fā)生重型COVID-19的風(fēng)險更高。盡管CDC認(rèn)為肝病患者發(fā)生重型COVID-19的風(fēng)險較高，但尚不清楚肝硬化患者、使用免疫抑制劑的自身免疫性肝炎患者、移植前后接受免疫抑制劑治療的患者患病風(fēng)險是否增加。鑒于大量關(guān)于COVID-19的數(shù)據(jù)迅速涌現(xiàn)，任何一位臨床醫(yī)生都很難及時了解最新信息。美國肝病學(xué)會(AASLD)于2020年4月發(fā)表了《COVID-19大流行期間為肝病學(xué)家及肝移植從業(yè)者提供的最佳臨床實踐建議：AASLD專家小組共識聲明》。該共識聲明闡述了有關(guān)COVID-19的當(dāng)前已知信息以及它對肝病學(xué)家、肝移植從業(yè)者及患者的影響，旨在為制訂臨床建議和政策提供參考，減輕COVID-19大流行對肝病患者和醫(yī)務(wù)人員的影響。在此，將主要內(nèi)容及推薦意見摘譯如下。

1 SARS-CoV-2對肝臟的影響及COVID-19患者肝生化指標(biāo)升高的評估

SARS-CoV-2感染本身及其并發(fā)癥[包括肌炎(尤其當(dāng)AST水平超過ALT水平時)、細(xì)胞因子釋放綜合征、缺血/低血壓]和藥物性肝損傷均可引起肝生化指標(biāo)升高，故肝生化指標(biāo)升高的原因難以鑒別，伴有肝生化指標(biāo)升高的COVID-19患者的評估方法如圖1所示。

推薦意見：

(1)肝硬化患者、接受免疫抑制劑治療的自身免疫性肝炎患者和接受免疫抑制劑治療的移植后患者是罹患重型COVID-19的高危人群，獲得更多數(shù)據(jù)前應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行檢測。

(2)COVID-19患者肝生化指標(biāo)升高時，應(yīng)考慮與COVID-19無關(guān)的病因，包括其他病毒感染，如甲型、乙型和丙型肝炎。

(3)限制COVID-19患者不必要的轉(zhuǎn)運，只有當(dāng)臨床醫(yī)生懷疑患者存在膽道梗阻或靜脈血栓形成等疾病，需通過檢查以決定患者治療方式時，才行超聲或其他高級影像檢查(如MRI/MRCP)。

(4)考慮導(dǎo)致肝生化指標(biāo)升高的其他原因，包括肌炎(尤其當(dāng)AST>ALT時)、心肌損傷、缺血和細(xì)胞因子釋放綜合征。

(5)盡管AST或ALT水平>5倍正常值上限的患者可能不考慮某些試驗用藥，但肝生化指標(biāo)異常不應(yīng)成為COVID-19患者使用試驗性或未被臨床試驗認(rèn)可的治療方案(如瑞德西韋、托珠單抗、氯喹、羥氯喹)的禁忌證。

(6)所有住院的COVID-19患者(尤其是接受瑞德西韋或托珠單抗治療的患者)，無論肝生化指標(biāo)基線值如何，均應(yīng)定期檢測。

(7)自身免疫性肝炎或肝移植患者，若感染COVID-19伴肝生化指標(biāo)升高，未經(jīng)活檢證實，不考慮疾病發(fā)作或發(fā)生急性細(xì)胞排斥反應(yīng)。

(8)兒童COVID-19通常不引起肝生化指標(biāo)異常，故伴有AST或ALT升高的兒童均需評估是否存在基礎(chǔ)肝病及合并感染。

(9)遵循臨床研究方案和(或)美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的指導(dǎo)，以監(jiān)測肝生化指標(biāo)及中止用于治療COVID-19的試驗用藥。

2 病情穩(wěn)定的肝病和(或)肝細(xì)胞癌(HCC)門診患者

推薦意見：

(1)CDC提供了廣泛全面的建議，限制面診，優(yōu)化個人防護(hù)裝備(personal protective equipment, PPE)供應(yīng)，對COVID-19疑似或確診患者接觸的房間或區(qū)域進(jìn)行清潔和消毒，并監(jiān)測醫(yī)務(wù)工作者是否有患病癥狀。

對于存在急癥和臨床顯著性肝病癥狀(如黃疸、ALT或AST升高>500 U/L、近期出現(xiàn)肝臟失代償)的剛成年和兒童患者，考慮面診。

(2)如果患者已開始進(jìn)行乙型肝炎和丙型肝炎治療，應(yīng)繼續(xù)治療。

(3)根據(jù)臨床需要，無COVID-19的患者繼續(xù)接受乙型肝炎和丙型肝炎治療。權(quán)衡大流行期間患者的監(jiān)測工作和治療的緊迫性。

(4)COVID-19患者一般無需常規(guī)進(jìn)行乙型肝炎治療，但若臨床懷疑乙型肝炎發(fā)作，則考慮開始治療。

(5)COVID-19患者一般無需常規(guī)進(jìn)行丙型肝炎治療。

(6)繼續(xù)監(jiān)測治療前后的HCC患者；對于HCC高風(fēng)險人群(肝硬化和慢性乙型肝炎)，盡管可推遲2個月，但若條件允許應(yīng)盡可能按計劃繼續(xù)監(jiān)測。

與患者討論延遲監(jiān)測的風(fēng)險和益處，并記錄討論過程。

(7)在面診患者前，通過線上多學(xué)科會議，與腫瘤委員會專家或放射科醫(yī)生一起回顧新轉(zhuǎn)診患者的肝臟占位性病變圖像。

(8)推薦患者線上就診，討論HCC和其他肝臟腫瘤的診斷和治療。

(9)大流行期間，盡可能繼續(xù)HCC治療，而非推遲治療。

3 失代償期肝硬化患者、肝移植評估、等待肝移植的患者

推薦意見：

(1)限制前往醫(yī)院進(jìn)行移植評估的患者人數(shù)。 僅考慮對存在HCC和MELD評分較高的嚴(yán)重疾病等可能因立即列入肝移植名單而獲益的患者進(jìn)行評估。

(2)制訂政策以決定名單中哪些患者需要面診。

(3)推薦遠(yuǎn)程醫(yī)療代替診所。

(4)僅在臨床需要時進(jìn)行實驗室檢查和影像學(xué)檢查。 不應(yīng)只是為了更新MELD評分而要求患者進(jìn)行實驗室檢查。最近，器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)政策做出了相應(yīng)改變，這為無法獲得最新實驗室結(jié)果的移植候選人如何維持MELD評分提供了指導(dǎo)。

(5)確保患者必要的藥物儲備。提供90 d而不是30 d的處方。許多保險公司都取消了提前用藥的限制。考慮使用藥物快遞服務(wù)。

(6)指導(dǎo)患者避免參加面對面的社區(qū)康復(fù)支持會議(如匿名戒酒會)，以電話或在線資源作為替代。

(7)建議患者在COVID-19大流行期間不要外出。

(8)對于有出行限制政策的地區(qū)，考慮向患者、器官提供者和器官獲取團(tuán)隊提供證明文件，以方便必要的出行。

(9)降低COVID-19確診患者納入移植候選名單的要求。

(10)考慮通過醫(yī)院為移植候選者提供特定的篩查設(shè)施和“無COVID-19”途徑。

(11)盡可能通過視頻會議、遠(yuǎn)程醫(yī)療或電話指導(dǎo)對患者開展移植教育和社會工作、營養(yǎng)和財務(wù)咨詢。

(12)避免多位患者在同一房間接受教育?？紤]為患者和家庭成員開展基于互聯(lián)網(wǎng)的教育課程，患者評估前可在家中或通過室內(nèi)計算機進(jìn)行安排。

4 肝移植、資源利用、倫理問題

推薦意見：

(1)制訂針對醫(yī)院的器官接受政策。

1)確保醫(yī)院管理者了解用于移植手術(shù)的醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心3b級的移植手術(shù)標(biāo)識——“請勿推遲”。

2)移植前，考慮受者的年齡和合并癥。

3)決定肝移植時，應(yīng)考慮資源利用，包括重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)床位、呼吸機、PPE和血液制品(特別是血小板和特殊血型的懸浮紅細(xì)胞)的供應(yīng)。

4)根據(jù)當(dāng)?shù)谻OVID-19流行數(shù)據(jù)，決定是否暫停移植。

(2)建議通知患者COVID-19大流行可能會影響他們等待移植的時間。

(3)通知患者在住院期間可能會被限制或禁止家屬和訪客探視。

(4)篩查潛在供者COVID-19的暴露史及臨床癥狀/發(fā)熱(無論檢測結(jié)果及可獲得性)。 也可考慮PCR檢測方法的替代方式，如胸部X線檢查。

(5)當(dāng)潛在受者具備可接受的器官捐贈時，應(yīng)在移植前對其篩查COVID-19癥狀/發(fā)熱。

(6)當(dāng)有合適的器官捐獻(xiàn)時，應(yīng)盡可能晚地通知醫(yī)院的潛在移植受者，以減少患者在醫(yī)院環(huán)境的暴露。

(7)考慮只接受移植物功能延遲風(fēng)險低的移植物，以減少并發(fā)癥和術(shù)后住院時間。

(8)若條件允許，考慮移植前對受者和供者進(jìn)行SARS-CoV-2檢測。

1)考慮受者和供者所在地區(qū)假陰性的風(fēng)險、疾病患病率和檢測結(jié)果時間。

2)盡可能地回顧供肝者的發(fā)熱史、呼吸道癥狀和影像結(jié)果。

(9)推薦候補移植受者在家中或遠(yuǎn)離移植中心的地區(qū)等待。

(10)除了兒童急性肝衰竭患者外，大流行期間考慮暫停活體肝移植計劃。

(11)參閱器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)有關(guān)COVID-19的最新政策。

(12)肝移植器官提供途徑如圖2所示。

5 肝移植后患者

推薦意見：

(1)對于無COVID-19的無癥狀移植后患者，不減少免疫抑制劑或停用麥考酚酯。

(2)強調(diào)移植后患者已熟知的預(yù)防措施：經(jīng)常洗手、清潔經(jīng)常接觸的物體表面、遠(yuǎn)離人群、遠(yuǎn)離患病人群等。

(3)建議患者在COVID-19大流行期間不要外出。

(4)通過更為頻繁的電話通訊和遠(yuǎn)程醫(yī)療最大程度地避免移植后患者面診。

(5)倡議移植后患者與其主要護(hù)理人員遠(yuǎn)程辦公，為其提供適當(dāng)?shù)墓ぷ骰蛐菁倮碛伞?/p>

6 使用免疫抑制劑患者的管理

推薦意見：

(1)無COVID-19的肝病患者中：請勿對當(dāng)前的免疫抑制劑做預(yù)調(diào)整。

(2)感染COVID-19的肝病患者中：

1)考慮減少高劑量潑尼松的劑量，但要保持足夠劑量以避免腎上腺功能不全。

2)考慮減少硫唑嘌呤或霉酚酸酯的劑量，尤其是在COVID-19引起淋巴細(xì)胞減少、發(fā)熱或肺炎惡化的情況下。

注：1)受者篩查，受者來院時篩查其是否存在COVID-19癥狀/發(fā)熱，條件允許的話，對其進(jìn)行SARS-CoV-2檢測；2)供者篩查，

回顧供者COVID-19相關(guān)的暴露史、臨床癥狀、發(fā)熱史和影像結(jié)果，條件允許的話，對其進(jìn)行SARS-CoV-2檢測。

圖2肝移植器官提供途徑

3)考慮減少鈣調(diào)素抑制劑的每日劑量，但不停用，尤其在COVID-19引起淋巴細(xì)胞減少、發(fā)熱或肺炎惡化的情況下。

4)感染COVID-19肝移植受者的管理方法如圖3所示。

(3)無論是否伴有COVID-19，若肝病患者有強的治療指征(如自身免疫性肝炎、移植排斥)，則推薦接受免疫抑制治療。

(4)對于感染COVID-19的患者，使用潑尼松、潑尼松龍或其他免疫抑制治療的潛在風(fēng)險可能會超過潛在益處(如酒精相關(guān)性肝炎)，故應(yīng)慎用。

7 住院患者

推薦意見：

(1)在規(guī)定時間內(nèi)，以最少的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)學(xué)和外科移植查房。

(2)限制進(jìn)入病房進(jìn)行檢查和會診的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。

(3)僅允許治療咨詢所需人員進(jìn)入病房。

(4)不鼓勵與飲食、藥學(xué)、社會工作和護(hù)理人員進(jìn)行面對面的多學(xué)科查房。

(5)考慮為醫(yī)院的住院患者轉(zhuǎn)診制訂一項利于患者檢查和分診的政策。例如，考慮只接收急性肝衰竭患者或住院期間需要緊急肝移植評估的患者?？紤]在移植中心僅接收急需特殊住院干預(yù)的其他肝病患者。

(6)若肝病患者新發(fā)腦病或其他急性失代償事件，則需考慮評估其COVID-19。

(7)若COVID-19患者伴有潛在肺部疾病(如肝性胸水、門靜脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓或肝肺綜合征)，放寬侵襲性氣道管理的閾值。

(8)患者出院前進(jìn)行需求評估，確定患者是否可以通過電話或遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行隨訪，并鼓勵通過這些方式進(jìn)行早期監(jiān)測以減少出院后早期面診。對于移植手術(shù)出院后需頻繁抽血的患者，考慮家庭保健或探訪護(hù)士服務(wù)。

8 COVID-19患者的藥物治療和潛在藥物相互作用

推薦意見：

(1)關(guān)注國家衛(wèi)生研究所網(wǎng)站Clinicaltrials.gov上有關(guān)COVID-19的抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療方法的研究。

(2)目前，現(xiàn)有證據(jù)不支持使用洛匹那韋-瑞德西韋治療COVID-19。

(3)不常規(guī)推薦羥氯喹聯(lián)合/不聯(lián)合阿奇霉素治療，其可能與嚴(yán)重不良事件(如Q-T間期延長)有關(guān)。

(4)即使在感染COVID-19的情況下，接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的患者也應(yīng)繼續(xù)治療。

(5)對于確診或疑似COVID-19的患者，每日劑量≤2 g的對乙酰氨基酚是首選的止痛藥和退熱藥。

(6)可根據(jù)需要使用非甾體類抗炎藥。

(7)查閱利物浦大學(xué)藥物相互作用小組關(guān)于試驗性COVID-19治療相互作用的文獻(xiàn)。

9 操作

推薦意見：

(1)取消所有擇期/非緊急操作(如內(nèi)鏡、肝活檢、瞬時彈性成像)。

(2)大流行期間，臨床顯著性門靜脈高壓或失代償事件風(fēng)險高的患者考慮接受β受體阻滯劑進(jìn)行一級預(yù)防，而非內(nèi)鏡篩查。

(3)有些操作可能仍需進(jìn)行。例如，肝活檢以排除排斥反應(yīng)或診斷自身免疫性肝炎、治療性穿刺、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)和(或)內(nèi)鏡治療靜脈曲張出血、近期靜脈曲張出血患者后續(xù)的內(nèi)鏡下套扎治療、膽管炎和膿毒癥等癥狀性疾病的緊急膽道介入或內(nèi)鏡手術(shù)。

10 研究

推薦意見：

(1)將臨床試驗活動限制在必要臨床試驗內(nèi)。必要臨床試驗指的是：招募或隨訪有生命危險的或重癥患者，臨床試驗的結(jié)果將對患者大有裨益。已納入到臨床試驗中且正在接受安全性和有效性評估的患者均包括在內(nèi)。

1)如果面對面的研究訪視是保證參加必要臨床試驗的受試者安全所必須的和(或)患者治療計劃不可或缺的一部分，那么可以繼續(xù)面對面研究訪視。

2)與研究團(tuán)隊、經(jīng)治醫(yī)師、患者以及患者家屬協(xié)商后，研究醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)評估面對面訪視的必要性和風(fēng)險。

(2)除了必要臨床試驗以外，請勿在此期間啟動新的臨床試驗。

(3)強烈建議不要納入新的受試者到現(xiàn)有的必要臨床試驗以外的臨床試驗中。

推遲其他所有臨床研究的面對面訪視。

(4)研究人員應(yīng)盡力使用替代方法進(jìn)行研究操作或檢查，例如，與受試者通過電話進(jìn)行記錄和(或)在可行的情況下在實驗室檢驗中心進(jìn)行與研究相關(guān)的實驗室檢查。

(5)除非試驗需要研究人員在場才能安全進(jìn)行，否則研究人員應(yīng)遠(yuǎn)程工作。

(6)與臨床研究組織和主辦單位討論遠(yuǎn)程醫(yī)療研究訪視的方式。

(7)主要研究者應(yīng)通知商業(yè)贊助商，開展新的“非必要”臨床試驗以及納入受試者到正在進(jìn)行的“非必要”臨床試驗中應(yīng)暫時推遲。

(8)如果研究藥房無法使用，請主辦單位將研究藥物發(fā)放給受試者。

(9)各機構(gòu)的臨床研究政策可能更嚴(yán)格，可替代此處包含的建議。

(10)實驗室/基礎(chǔ)科學(xué)研究也需根據(jù)當(dāng)?shù)卣呒右韵拗啤?/p>

11 實習(xí)人員

推薦意見：

(1)確保為所有實習(xí)人員提供適于臨床環(huán)境的足夠資源，包括PPE。

(2)指派醫(yī)務(wù)人員到可確?；颊吆歪t(yī)務(wù)人員安全的區(qū)域。

(3)若實習(xí)人員進(jìn)行患者護(hù)理(電話/遠(yuǎn)程醫(yī)療訪問)，確保對遠(yuǎn)程工作的實習(xí)人員進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)督。

(4)所有教育會議改為線上會議。

(5)建議分配醫(yī)務(wù)人員和其他實習(xí)人員進(jìn)行間接的患者護(hù)理和(或)遠(yuǎn)程醫(yī)療訪視。

(6)借助合適的電信技術(shù)，通過同時監(jiān)視患者護(hù)理情況，對實習(xí)人員進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)督。