何 拯， 顏海燕， 付 健， 孫建明

隨著介入技術(shù)不斷發(fā)展， 主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）已成為腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）一線治療方案。據(jù)統(tǒng)計(jì)，AAA 累及一側(cè)髂總動(dòng)脈可達(dá)43%， 累及雙側(cè)髂總動(dòng)脈亦有11%［1］。因此，植入覆膜支架時(shí)遠(yuǎn)端需要更長錨定區(qū)， 往往需覆蓋髂內(nèi)動(dòng)脈開口至髂外動(dòng)脈。但覆蓋髂內(nèi)動(dòng)脈可能帶來一系列并發(fā)癥，如臀肌跛行、性功能障礙、腸缺血、脊髓缺血等［2］?？梢?，EVAR 術(shù)中至少保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈顯得至關(guān)重要［3］。 目前髂內(nèi)動(dòng)脈重建技術(shù)主要包括喇叭口技術(shù)、髂動(dòng)脈分支支架技術(shù)、三明治技術(shù)等［4］。 本研究回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院采用EVAR術(shù)和髂內(nèi)動(dòng)脈三明治重建技術(shù)治療9 例AAA 患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年6 月至2018 年7 月收治的9 例AAA 累及髂總動(dòng)脈患者臨床資料， 患者均為男性，平均年齡72（54～80）歲。 其中8例有吸煙史，6 例有高血壓病史； 臨床癥狀為腹部搏動(dòng)性包塊6 例，腹部疼痛3 例，下肢肢體無力1 例，便血1 例。 9 例患者術(shù)前經(jīng)主動(dòng)脈CTA 檢查，診斷為腎下型AAA。其中累及單側(cè)髂總動(dòng)脈3 例，雙側(cè)6 例，累及髂內(nèi)動(dòng)脈開口2 例， 髂內(nèi)動(dòng)脈瘤1 例；AAA 最大直徑59～67 mm，髂總動(dòng)脈最大直徑39～58 mm，髂外動(dòng)脈直徑37～55 mm， 髂內(nèi)動(dòng)脈直徑27～42.4 mm。

1.2 手術(shù)方法

局部麻醉下取雙側(cè)股總動(dòng)脈和左側(cè)肱動(dòng)脈入路，前者采用Seldinger 技術(shù)作穿刺，預(yù)埋ProGlide血管縫合器，后者在解剖游離后直視下穿刺；根據(jù)術(shù)前CTA 評估主體支架覆蓋髂總動(dòng)脈長度，經(jīng)右側(cè)股總動(dòng)脈釋放腹主動(dòng)脈支架主體（對6 例累及雙側(cè)髂總動(dòng)脈患者釋放主體支架前，均予彈簧圈栓塞右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈）， 分別經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈和右側(cè)股動(dòng)脈植入分支支架至髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈，同時(shí)釋放支架（表1）；復(fù)查造影，評估手術(shù)效果；ProGlide 血管縫合器縫合雙側(cè)股總動(dòng)脈，修復(fù)左側(cè)肱動(dòng)脈并逐層縫合切口，壓迫止血。 術(shù)后根據(jù)患者血壓狀況控制血壓，出院后予長期抗血小板治療。

表1 9 例患者手術(shù)治療情況

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月隨訪， 觀察記錄圍手術(shù)期死亡率、腔內(nèi)修復(fù)效果、內(nèi)漏、支架一期通暢情況，以及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（臀肌跛行、腸缺血、脊髓缺血、穿刺點(diǎn)血腫、肢體缺血等）、再次手術(shù)情況、影像學(xué)檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

9 例患者EVAR 術(shù)和髂內(nèi)動(dòng)脈三明治重建技術(shù)均獲成功。 圍手術(shù)期無死亡，術(shù)中即刻造影顯示支架通暢率100%，瘤腔均成功修復(fù)。 出現(xiàn)1 例Ⅰ型內(nèi)漏，2 例Ⅲ型內(nèi)漏，未予特殊處理，后期隨訪時(shí)自行消失；1 例左上肢急性缺血，再次予急診肱動(dòng)脈修復(fù)術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)肢體壞死和功能受限；3 例左側(cè)肱動(dòng)脈切口處血腫形成，2 例右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)處血腫形成。術(shù)后未出現(xiàn)臀肌跛行、腸缺血和癱瘓患者。術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)查CTA 分別顯示支架通暢9 例、8 例、8 例；1 例術(shù)后3 個(gè)月發(fā)現(xiàn)左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支支架狹窄堵塞， 有臀肌跛行癥狀和性功能障礙；患者均無腸缺血和脊髓缺血或癱瘓癥狀。 典型病例見圖1。

圖1 EVAR 術(shù)和髂內(nèi)動(dòng)脈三明治技術(shù)治療AAA 影像

3 討論

髂內(nèi)動(dòng)脈是經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)前方由髂總動(dòng)脈分出的一支重要血管， 與腹主動(dòng)脈一些分支如腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈等吻合，形成豐富的側(cè)支循環(huán)，共同供血臀肌和盆底臟器。 EVAR 手術(shù)時(shí)一些吻合支會被覆膜支架所覆蓋，而髂內(nèi)動(dòng)脈對盆底臟器血供起著重要作用。 以往對AAA 累及髂總動(dòng)脈患者通常直接選擇栓塞或覆膜支架覆蓋髂內(nèi)動(dòng)脈，封閉一側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈可引起臀肌缺血、 生殖系統(tǒng)缺血、腸系膜下動(dòng)脈缺血、脊柱缺血等，從而導(dǎo)致跛行、性功能障礙、便血、癱瘓等一系列并發(fā)癥發(fā)生［5］。 文獻(xiàn)報(bào)道EVAR 術(shù)封閉髂內(nèi)動(dòng)脈患者中約28%出現(xiàn)臀肌跛行，約16%臀肌跛行癥狀持續(xù)時(shí)間超過1 年［6］。為避免這種情況發(fā)生，三明治技術(shù)、喇叭口技術(shù)、髂動(dòng)脈分支支架技術(shù)、潛望鏡技術(shù)得以發(fā)展應(yīng)用。

國外文獻(xiàn)報(bào)道EVAR 術(shù)中通過三明治技術(shù)重建髂內(nèi)動(dòng)脈以維持盆腔血運(yùn)的經(jīng)驗(yàn)以來，該技術(shù)在國內(nèi)亦有所發(fā)展和應(yīng)用， 但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚少。Ricci 等［7］報(bào)道7 例髂總動(dòng)脈瘤經(jīng)三明治技術(shù)重建髂內(nèi)動(dòng)脈患者，隨訪1 年無明顯支架閉塞和內(nèi)漏發(fā)生。 Derubertis 等［8］報(bào)道22 例患者，技術(shù)成功率約88%，支架通暢率約95%；術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)2 例Ⅲ型內(nèi)漏，2 例Ⅱ型內(nèi)漏，1 例Ⅰ型內(nèi)漏， 其中Ⅲ型內(nèi)漏隨訪中逐漸消失；2 例發(fā)生腹股溝血腫，2 例2 周內(nèi)發(fā)生支架閉塞， 其余平均隨訪7.2 個(gè)月未發(fā)現(xiàn)明顯支架閉塞；9 例栓塞一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈者中有4 例出現(xiàn)同側(cè)臀肌跛行。 Pang 等［9］報(bào)道隨訪13 例患者，技術(shù)成功率100%，4 例術(shù)后1 個(gè)月發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏， 其中3例自行消失，1 例經(jīng)彈簧圈栓塞后消失。

三明治技術(shù)在AAA 累及髂總動(dòng)脈腔內(nèi)治療中保留髂內(nèi)動(dòng)脈，符合人體生理解剖，順向血流不改變血流動(dòng)力學(xué)；操作簡便，應(yīng)用范圍廣，性價(jià)比高。然而，該技術(shù)有一定的缺點(diǎn)和局限性，如髂內(nèi)和髂外動(dòng)脈需有足夠直徑才能容納覆膜支架，否則可能引起支架打開不完全，產(chǎn)生皺褶，甚至閉塞可能；連接部位與重疊部分緊密程度較為重要，以減少連接部位Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率［10］。 需要重視的是， 與傳統(tǒng)EVAR 術(shù)不同， 三明治技術(shù)需要在原有基礎(chǔ)上增加一條肱動(dòng)脈通路，肱動(dòng)脈直徑偏小或存在病變不適合該技術(shù)；術(shù)中通常需要解剖游離出肱動(dòng)脈，動(dòng)脈修復(fù)、傷口縫合、壓迫等措施可能增加術(shù)后傷口感染、肱動(dòng)脈穿刺點(diǎn)血腫、出血、急性上肢缺血壞死等并發(fā)癥發(fā)生。 本組有1 例術(shù)后出現(xiàn)急性上肢缺血，再次肱動(dòng)脈修復(fù)術(shù)后無明顯肢體壞死和功能受限，因此操作過程中需要警惕。

總之， 三明治技術(shù)在AAA 累及髂總動(dòng)脈腔內(nèi)治療中保留髂內(nèi)動(dòng)脈安全可行，術(shù)后臀肌跛行發(fā)生率低，近期隨訪支架通暢率可，值得臨床推廣，但遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步隨訪及更大臨床樣本驗(yàn)證。