余彩茶　焦巖　汪曉茜　林媛媛　水旭娟

[摘要] 目的 探討經(jīng)會陰盆底超聲在產(chǎn)后女性前盆腔功能評估中的應用價值。 方法 隨機選取2017年1月～2018年12月在我院就診的未孕未育育齡期正常婦女100名，設為正常組，選取初產(chǎn)婦產(chǎn)后42 d婦女100名，設為產(chǎn)后組，分別獲取兩組女性靜息狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下前盆腔的超聲圖像及各項盆底相關超聲指標，比較兩組間的差異。 結果 所有入選患者均能較好的完成Valsalva動作并取得兩種不同狀態(tài)下二維、三維超聲圖像及各種指標。正常組膀胱殘余尿為（16.13±2.09）mL、靜息狀態(tài)下逼尿肌厚度為（2.75±0.45）mm、膀胱頸位置為（26.12±2.56）mm，產(chǎn)后組膀胱殘余尿為（16.30±1.12）mL、靜息狀態(tài)下逼尿肌厚度為（2.72±0.36）mm、膀胱頸位置為（25.59±2.61）mm，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;靜息狀態(tài)下盆隔裂孔面積正常組為（14.92±1.03）cm2，產(chǎn)后組為（19.89±1.99）cm2，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;最大Valsalva動作下正常組膀胱頸移動度為（13.92±2.73）mm、膀胱尿道后角（104.67±8.57）°、尿道旋轉角（39.95±4.24）°、尿道漏斗形成率為5.00%、盆隔裂孔面積（18.83±2.53）cm2，產(chǎn)后組膀胱頸移動度為（29.19±4.63）mm、膀胱尿道后角（139.26±15.86）°、尿道旋轉角（53.84±9.30）°、尿道漏斗形成率為25.00%、盆隔裂孔面積（23.59±1.86）cm2，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 經(jīng)會陰二維、三維超聲聯(lián)合使用能定量評估前盆腔結構和功能狀態(tài)，為產(chǎn)后早期發(fā)現(xiàn)FPFD提供臨床依據(jù)，并為臨床診治提供更加全面翔實的信息。

[關鍵詞] 產(chǎn)后;女性;前盆腔;超聲;盆底功能障礙

[中圖分類號] R445.1;R713.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）11-0115-04

Application value of transperineal ultrasound of pelvic floor in the evaluation of prepelvic function in postpartum women

YU Caicha1? ?JIAO Yan1? ?WANG Xiaoqian2? ?LIN Yuanyuan1? ?SHUI Xujuan1

1.Department of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，Wenzhou People's Hospital in Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China;2.Department of Obstetrics and Gynecology，Wenzhou People's Hospital in Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China

[Abstract] Objective To investigate the application value of transperineal ultrasound of pelvic floor in the evaluation of prepelvic function in postpartum women. Methods 100 normal women of non-pregnant and non-child-bearing age who were admitted in our hospital from January 2017 to December 2018 were randomly selected as the normal group，while 100 primiparae（42 days after delivery） were selected as the postpartum group. Ultrasonic images of the anterior pelvic cavity and various pelvic floor-related ultrasonic indexes were obtained respectively under resting state and maximum Vasalval state of the two groups，and the differences between the two groups were compared. Results All enrolled patients were able to complete Vasaval motion and obtain 2D and 3D ultrasonic images and various indexes under two different states. The residual urine volume in the bladder was （16.13±2.09） mL，detrusor thickness in resting state was（2.75±0.45） mm，and bladder neck position was（26.12±2.56） mm in the normal group，while those in the postpartum group were （16.30±1.12） mL，（2.72±0.36） mm， and （25.59±2.61） mm correspondingly，the difference was no statistically significant between the two groups （P>0.05）; in resting state，the area of pelvic septal hiatus was（14.92±1.03） cm2 in the normal group and （19.89±1.99） cm2 in the postpartum group，the difference was statistically significant（P<0.05）; under the maximum Vasaval motion， bladder neck mobility was（13.92±2.73） mm，posterior urethral angle was （104.67±8.57）°，urethral rotation angle was（39.95±4.24）°，urethral funnel formation rate was 5.00%，and area of pelvic septal hiatus was （18.83±2.53） cm2 in the normal group，while those in the postpartum group were（29.19±4.63） mm，（139.26±15.86）°， （53.84±9.30）°，25.00%，and （23.59±1.86） cm2 correspondingly，the difference in results was statistically significant between the two groups（P<0.05）. Conclusion Combined use of transperineal 2D and 3D ultrasound can quantitatively evaluate the structure and functional state of the anterior pelvic cavity，provide clinical basis for the early postpartum detection of FPFD，and provide more comprehensive and accurate information for clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Postpartum; Female; Anterior pelvic cavity; Ultrasound; Pelvic floor dysfunction

近年來，女性盆底功能障礙性疾?。╢emale pelvic floor dysfunction，F(xiàn)PFD）已成為當前影響我國女性身心健康的最常見慢性病之一，其致病原因主要是盆底支持結構的損傷、缺陷及其功能障礙，不僅發(fā)病機制復雜，且與盆腔器官脫垂、尿失禁等多種癥狀并存[1]，已嚴重影響女性的生活和健康。研究表明[2]，孕期和分娩時由于腹壓增加、膠原減少等生理變化均可導致盆底結構發(fā)生改變，進而引起盆底肌力降低、組織松弛，嚴重時出現(xiàn)FPFD，且首次妊娠與分娩風險更高[3]。超聲對盆底的檢查目前被認為是一種新型且有效的方法。本研究旨在探討經(jīng)會陰二維、三維超聲聯(lián)合應用在觀察正常盆底超聲結構的同時，分析妊娠與分娩對前盆腔結構的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象? 選取2017年1月～2018年12月在我院就診的未孕未育育齡期正常婦女100名納入正常組，平均年齡（29.97±3.95）歲，平均體質量指數(shù)（body mass index，BMI）（20.54±1.51）kg/m2;另選取在我院產(chǎn)后門診就診的經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦100名，設為產(chǎn)后組，平均年齡（29.98±3.40）歲，平均體質量指數(shù)（20.60±1.58）kg/m2;兩組入選對象年齡與體質指數(shù)無明顯差異（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.1.2 納入標準及排除標準[4]? 入選標準：所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠的初產(chǎn)婦，頭位分娩，分娩孕周和宮高等均正常，孕前均無泌尿系統(tǒng)疾病，無流產(chǎn)、盆底損傷、盆底脫垂史，無嚴重婦科疾病、無嚴重心血管及內(nèi)分泌等病史，無長期咳嗽、便秘等癥狀。排除標準：妊娠合并癥和嚴重內(nèi)外科疾病;妊娠前盆腔器官脫垂史、盆腔手術史、盆底損傷史、盆腔包塊及泌尿生殖道急性炎癥等。

1.2 方法

1.2.1 儀器? 使用GE-Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，配備RAB4-8L三維容積探頭，頻率4.0～8.0 MHz，二維掃查角度為70°，三維掃查角度為85°。

1.2.2 檢查方法? 受檢者取截石位，檢查前調整好超聲儀器各項參數(shù)，檢查時將探頭緊貼受檢者會陰部，顯示盆底的標準正中矢狀切面，清晰顯示尿道、膀胱、陰道等部位，分別采集和儲存受檢者靜息狀態(tài)和最大Valsalva動作的二維和三維盆底超聲圖像。所有檢查及測量均由有經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

1.3觀察指標

1.3.1 二維超聲? 靜息狀態(tài)下測量膀胱殘余尿、膀胱頸位置、逼尿肌厚度;最大Valsalva狀態(tài)下觀察是否尿道漏斗形成，并獲得膀胱頸移動度（bladder neck descent，BND）、膀胱尿道后角（posterior urethrovesical angle，PUA）、尿道旋轉角等數(shù)值。

1.3.2 三維超聲? 觀察肛提肌裂孔圖像及肛提肌走行和形態(tài)是否自然、有無肛提肌斷裂，并測量肛提肌裂孔面積。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般結果

所有入選女性均能較好的完成Valsalva動作并取得較好的超聲圖像。二維超聲能清晰顯示靜息及valsalva狀態(tài)下恥骨聯(lián)合、膀胱、尿道內(nèi)口、膀胱頸以及膀胱后壁（圖1）;三維超聲清晰、完整地獲取兩種狀態(tài)下肛提肌裂孔（即盆隔裂孔）形態(tài)及面積（圖2）。

2.2 兩組殘余尿、逼尿肌厚度、膀胱頸位置的比較

兩組膀胱殘余尿、靜息狀態(tài)下逼尿肌厚度與膀胱頸位置比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組膀胱頸移動度、膀胱尿道后角、膀胱旋轉角及肛提肌裂孔面積比較

兩組膀胱頸移動度（圖3）、膀胱尿道后角（圖4）、尿道旋轉角（圖5）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組兩種狀態(tài)下肛提肌裂孔面積之間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組均未見肛提肌斷裂，產(chǎn)后組肛提肌走行與形態(tài)未見明顯改變，與正常組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4兩組尿道內(nèi)口漏斗形成率的比較

觀察兩組對象膀胱尿道內(nèi)口是否有漏斗形成（圖6），兩組尿道內(nèi)口漏斗形成率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

女性盆底是由一系列肌肉、筋膜、韌帶等組織組成的吊床樣結構，用于保障膀胱維持正確的位置和功能，當盆底吊床結構受損，整體支持功能下降時，出現(xiàn)膀胱脫垂、尿失禁等前腔室功能障礙性疾病[5，6]。妊娠和分娩被認為是前盆腔功能障礙性疾病發(fā)生的獨立危險因素[7，8]。前腔室功能障礙性疾病與前腔室解剖結構的改變有關[9，10]。有文獻報道[11，12]，孕婦在妊娠開始直至后期，其盆底結構發(fā)生著持續(xù)性改變，妊娠和分娩可以在很大程度上改變女性下尿道控尿能力，增強孕婦的壓力性尿失禁（SUI）發(fā)病風險。第一次陰道分娩后有4%～26%發(fā)展為SUI[13，14]，52%有不同程度的陰道前壁脫垂[15]，給女性健康及生活帶來了一系列的困擾。

女性盆底從垂直方向可以劃分為前盆腔、中盆腔和后盆腔[16]。前盆腔臟器包括陰道前壁、膀胱、尿道等。近年來，經(jīng)會陰超聲已經(jīng)成為臨床評估女性前盆腔功能是否完整的重要手段之一[17，18]。經(jīng)會陰二維、三維超聲聯(lián)合應用能更加直觀的觀察膀胱、尿道等前盆腔的解剖結構及其運動后的變化，并通過測量膀胱頸移動度、膀胱尿道后角等相關超聲指標使結果更加準確。國內(nèi)外多項研究結果表明[19，20]，膀胱尿道后角和膀胱頸移動度反映了膀胱及尿道周圍支持結構的功能狀態(tài)，經(jīng)會陰三維超聲可以觀察肛提肌裂孔的長徑、寬徑及面積，這些參數(shù)通過后期處理和測量，可以用于評估膀胱、尿道及其盆底結構的形態(tài)和功能的改變。從而間接反映盆底結構與周圍臟器的空間關系，使超聲評估盆底功能障礙的可能性大大提升。本研究通過對膀胱頸移動度、膀胱尿道后角、尿道旋轉角，肛提肌裂孔面積等參數(shù)的測量對膀胱頸、尿道及盆底支持結構進行量化觀察。結果顯示產(chǎn)后育齡期婦女的盆底各參數(shù)數(shù)值均有不同程度的增大，與正常組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），證實了妊娠與分娩后，盆底會產(chǎn)生一系列變化，從而引起盆底肌肉、韌帶、結締組織等松弛，導致尿道位置出現(xiàn)變化;除此之外，產(chǎn)后組尿道內(nèi)口漏斗形成率明顯高于正常組（P<0.05），提示尿道內(nèi)口漏斗形成率是前盆腔功能變化的指標之一。