梁永輝，顧鋒，李新天，郭文杰，李永軍，李青松，劉申，梁勃冉，唐政杰，韋興

(航天中心醫(yī)院骨科，北京 100049)

股骨粗隆間骨折屬于股骨骨折中的常見類型，一旦受到外傷后，可能產(chǎn)生不同程度的疼痛及腫脹感，限制患肢活動能力，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)功能障礙，對患者健康及生命安全造成一定威脅[1]。老年人大多伴有骨質(zhì)疏松，骨量、骨強(qiáng)度及骨脆性均降低，是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群[2]。目前，股骨粗隆間骨折的臨床治療方式較多，但常規(guī)牽引治療已經(jīng)無法獲得滿意療效，術(shù)后髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻的發(fā)生率較大，甚至可能縮短肢體，加上長時間臥床極易引發(fā)感染、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于快速康復(fù)[3]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展及器械的改進(jìn)，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、Gamma釘和聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)(Inter Tan)等在臨床上得到應(yīng)用，且療效不一[4,5]。為此，本研究選取航天中心醫(yī)院骨科收治的老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象，對比了PFNA和Inter Tan的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年2月至2019年2月期間我院收治的老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，共49例。依據(jù)治療方法分為2組：PFNA組(n=24)和Inter Tan組(n=25)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)>60歲；(2)符合股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)過CT或者X線等檢查確診；(3)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折；(2)精神系統(tǒng)疾??；(3)腎性骨營養(yǎng)不良；(4)惡性腫瘤；(5)凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 PFNA 麻醉后患者置骨科牽引床進(jìn)行復(fù)位，C型臂正側(cè)位透視骨折復(fù)位滿意，常規(guī)消毒鋪巾。大粗隆頂點(diǎn)近側(cè)縱向切口3～4 cm，定位大粗隆頂點(diǎn)并插入導(dǎo)針，沿著導(dǎo)針擴(kuò)髓，插入主釘，根據(jù)經(jīng)過主釘打入股骨頭內(nèi)的螺旋刀片位置調(diào)整主釘深度，螺旋刀片應(yīng)在股骨頸的中下半部分，C型臂X線透視機(jī)引導(dǎo)下置入導(dǎo)針至股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm，側(cè)位透視導(dǎo)針在股骨頭中央，測深后打入PFNA螺旋刀片，擰緊尾端鎖定螺帽，置入遠(yuǎn)端鎖釘，主釘近端擰入尾帽，沖洗切口后逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 Inter Tan 在患者大粗隆頂點(diǎn)近側(cè)行3～4 cm縱行切口，鈍性分離切開直至大粗隆尖部顯露，頂點(diǎn)略偏內(nèi)置入導(dǎo)針，插入導(dǎo)針，C型臂X線透視機(jī)檢查導(dǎo)針位置，確定位置滿意后，采用軟鉆打開近端髓腔，根據(jù)髓腔直徑?jīng)Q定是否需要擴(kuò)髓。C型臂X線透視機(jī)引導(dǎo)下置入主釘，將軟組織切開，置入組合釘套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，透視機(jī)引導(dǎo)下置入導(dǎo)針至合適位置。釘?shù)楞@孔后，分別置入加壓釘和拉力釘，鎖緊主釘內(nèi)穩(wěn)定螺釘，置入遠(yuǎn)端鎖釘，主釘近端擰入尾帽，沖洗切口后逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)

對比2組患者的手術(shù)時長、出血量、骨折愈合時長、住院時長、并發(fā)癥發(fā)生率。以門診復(fù)查形式隨訪6個月，對比2組患者末次隨訪時的髖關(guān)節(jié)功能和日常生活改善情況[6]。采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能，采用生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評分評價患者日常生活的改善情況。Harris評分總分100分，>80分髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良，70～80分髖關(guān)節(jié)功能尚可，<70分髖關(guān)節(jié)功能較差。QOL評分其中包括食欲、精神、睡眠、疼痛及日常生活等方面，總分60分，<20分生活質(zhì)量極差，20～30分差，31～40分一般，41～50分較好，51～60分良好[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般情況比較

PFNA組年齡62～79(71.1±6.3)歲，男性10例，女性14例，骨折Tronzo-Evans分型：Ⅱ型16例，Ⅲ型8例。Inter Tan組年齡61～78(70.8±7.1)歲，男性9例，女性16例，骨折Tronzo-Evans分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型7例。2組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者圍術(shù)期情況比較

2組患者術(shù)中均無螺釘松動穿出和固定斷裂發(fā)生。PFNA組的手術(shù)時長和術(shù)中出血量均顯著低于Inter Tan組(P<0.05；表1)。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

PFNA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于Inter Tan組(16.0%和4.2%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.479,P=0.029；表2)。

2.4 隨訪

49例患者全部獲得隨訪，隨訪率100%。Inter Tan組和PFNA組患者術(shù)后6個月的Harris評分[(89.0±2.5)和(91.5±1.8)分]和QOL評分[(53.9±3.5)和(51.2±3.7)分]差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者圍術(shù)期情況比較

PFNA: proximal femoral nail antirotation.

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

PFNA: proximal femoral nail antirotation.

3 討 論

股骨粗隆間骨折的患病率、致殘率及死亡率均較高，對患者日常生活能力影響較大，受到醫(yī)療界重點(diǎn)關(guān)注。機(jī)體中股骨到粗隆位置的血運(yùn)較為豐富，一旦發(fā)生骨折后難以自行愈合，同時也會大大增加髖內(nèi)翻的發(fā)生概率。老年人由于自身骨量較少，且骨密度、骨強(qiáng)度明顯衰退，是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群。若老年患者長時間臥床，可能引發(fā)較多并發(fā)癥，因此治療方案的選擇十分重要[7]。

近年來，由于具有較強(qiáng)的抗旋能力和較好的穩(wěn)定性，PFNA和Inter Tan在眾多髓內(nèi)固定系統(tǒng)中脫穎而出，被廣泛應(yīng)用于股骨粗隆間骨折的治療。PFNA是在股骨近端髓內(nèi)釘基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將近端鎖釘更換成螺旋刀片，使其同時完成抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性的操作[8]。Inter Tan主釘?shù)奶菪螜M截面可與頭頸部螺釘緊密咬合，從而起到抗旋轉(zhuǎn)和加固的作用[9]。本研究結(jié)果表明，PFNA組和Inter Tan組患者術(shù)后6個月的Harris評分[(89.0±2.5)和(91.5±1.8)分]和QOL評分[(53.9±3.5)和(51.2±3.7)分]差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種術(shù)式對老年股骨粗隆間骨折患者的療效均較好。

本研究結(jié)果表明，PFNA組的手術(shù)時長和術(shù)中出血量均顯著低于Inter Tan組(P<0.05)。PFNA的高效性和易操作性為骨科醫(yī)師所公認(rèn)，主要具有如下優(yōu)勢：(1)使用的螺旋刀片屬于擊打放置，對股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨進(jìn)行擠壓，從而最大可能保存骨量并在一定程度上加密了骨質(zhì)[10]；(2)遠(yuǎn)端給予可屈性設(shè)計理念，主釘進(jìn)入時可避免應(yīng)力集中，防止股骨干骨折[11]；(3)主釘存在外側(cè)6°偏角，有助于進(jìn)入大粗隆頂點(diǎn)；(4)外翻的解剖設(shè)計可促進(jìn)髓內(nèi)釘順利進(jìn)入股骨近端髓腔[12,13]。相較與PFNA，Inter Tan放置主釘時需要調(diào)整位置，操作明顯繁瑣，以至于手術(shù)時長和出血量均顯著增加。但有研究顯示，PFNA的螺旋刀片易發(fā)生松動，從而導(dǎo)致退釘及切出的二次移位。

Inter Tan是美國施樂輝公司的第4代髓內(nèi)釘，具有如下優(yōu)勢：(1)主釘類似于關(guān)節(jié)假體的錐形設(shè)計，更加符合股骨近端的生物力學(xué)特點(diǎn)；(2)外壁平坦，可避免損傷股骨近端外側(cè)壁骨質(zhì)；(3)中央鎖定螺釘?shù)脑O(shè)計增加了穩(wěn)固性，進(jìn)一步促進(jìn)骨折快速愈合；(4)雙螺釘連鎖的設(shè)計有利于加壓固定和抗旋轉(zhuǎn)，可有效防止退釘和切出；(5)遠(yuǎn)端給予音叉樣設(shè)計，髓內(nèi)釘進(jìn)入時可避免應(yīng)力集中，防止股骨干骨折[13]?？梢姡琁nter Tan在股骨粗隆間骨折患者的治療中仍然獨(dú)具優(yōu)勢。本研究結(jié)果也顯示，Inter Tan組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PFNA組(16.0%和4.2%，P<0.05)。有研究結(jié)果顯示，PFNA組患者的退釘率顯著高于Inter Tan組[13]。而本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)中均無螺釘松動穿出和固定斷裂發(fā)生，這可能與本研究為回顧性分析，納入研究者均為老年人，在術(shù)前制定臨床治療方案時已極為慎重，對自身基礎(chǔ)條件差、無法耐受長時間手術(shù)的老年患者選擇了PFNA治療，而對身體瘦弱、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的老年患者選擇了Inter Tan治療，從而減少了退釘率，但也可能與研究的樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，采用Inter Tan和PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果滿意，均具有微創(chuàng)、中心性固定、生物力學(xué)和穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)。臨床醫(yī)師在診治時應(yīng)詳細(xì)閱片、準(zhǔn)確把握分型，優(yōu)選固定材料，對不能耐受長時間手術(shù)者適宜采用PFNA治療，對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者適宜采用Inter Tan治療。