郭志慧 高潔 李佳 韓磊 趙巖

[摘要] 目的 通過分析骨科患者31 d內(nèi)非計劃再入院的影響因素，提出控制管理降低非計劃再入院率的有效對策，從而減輕患者負擔(dān)，為提高醫(yī)院質(zhì)量管理提供參考。 方法 收集2018年1～12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科出院患者14 950例的病歷，將其中非計劃再入院患者93例命名為非計劃再入院組，將剩余患者命名為剩余患者組。以兩組患者年齡、性別、合并癥、術(shù)中使用內(nèi)植物、術(shù)后感染作為觀察指標(biāo)，對其進行描述性分析和相關(guān)性分析。 結(jié)果 再入院率為0.62%（93/14 950）。兩組患者性別、術(shù)中使用內(nèi)植物和術(shù)后感染比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05），兩組患者年齡、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 骨科各科室需加強術(shù)前檢查，明確手術(shù)并發(fā)癥;注重術(shù)中內(nèi)植物的合理使用;強化術(shù)后監(jiān)測，防止患者術(shù)后感染，正確的引導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，提高患者康復(fù)意識。從醫(yī)院、醫(yī)生和患者三個方面共同發(fā)力來降低非計劃再入院率。

[關(guān)鍵詞] 骨科患者;再入院;影響因素;控制研究

[中圖分類號] R197.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（c）-0080-04

Study on the influencing factors and control of unplanned readmission within 31 days in orthopedic patients

GUO Zhihui1? ?GAO Jie1? ?LI Jia2? ?HAN Lei3? ?ZHAO Yan4

1.Department of Outpatient， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot? ?010030， China; 2.Medical Equipment Division， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot? ?010030， China; 3.Department of Medical， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot? ?010030， China; 4.Spine Surgery， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot? ?010030， China

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of unplanned readmission within 31 days in orthopedic patients， and to propose effective countermeasures for controlling and managing the unplanned readmission rate， so as to reduce the burden on patients and provide references for improving hospital quality management. Methods The medical records of 14 950 patients discharged from Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from January to December 2018 were collected. Among them， 93 cases of unplanned readmission patients were named as the unplanned readmitted group， and the remaining patients were named as the remaining patients group. Descriptive analysis and correlation analysis were carried out on the two groups of patients with age， gender， complications， intraoperative use of internal plants and postoperative infection， which were used as the observation indicators. Results The readmission rate was 0.62% （93/14 950）. The differences in gender， intraoperative use of internal plants and postoperative infection between the two groups were all statistically significant （all P < 0.05）， while there were no significant differences in age and complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Each department of orthopedics should strengthen preoperative examination to clarify the surgical complications. Pay attention to the reasonable use of intraoperative internal plants; strengthen postoperative monitoring to prevent postoperative infection， correctly guide patients′ postoperative rehabilitation training， and improve patients′ rehabilitation consciousness. Hospitals， doctors and patients are working together to reduce the rate of unplanned readmission.

[Key words] Orthopaedic patients; Readmission; Influencing factors; Control research

31 d內(nèi)非計劃再入院是國際上普遍使用的評價醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)，其是指患者出院31 d內(nèi)因相同或相關(guān)疾病再次入院治療。再入院率為非計劃再入院患者占出院患者的比例[1]。重返入院包括計劃內(nèi)重返入院和計劃外重返入院，計劃外重返入院指患者前次住院診療結(jié)束后未預(yù)測的再入院，非計劃再入院不僅浪費醫(yī)院的資源，同時也加重了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，該指標(biāo)被國際上列為評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)[2-3]。各醫(yī)院通過嚴(yán)格監(jiān)測計劃外重返住院率指標(biāo)、進行實時跟蹤、原因分析、計劃執(zhí)行檢查操作（plan do check action，PDCA）持續(xù)改進來降低計劃外重返住院率，提高醫(yī)療質(zhì)量。國外有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，某院普外科患者31 d內(nèi)非計劃再入院率達8.3%～11.3%，且接受不同手術(shù)患者在入院風(fēng)險方面存在差異;我國普外科患者的再入院率為6.89%，成為看病貴、看病難的一大原因[4]。骨科作為外科的一門分支學(xué)科，骨科的非計劃再入院具有風(fēng)險大、創(chuàng)傷大、費用高的特點，尤其是胸腰椎脊柱外科患者傷勢較重、術(shù)后感染較多，給患者和家屬帶來沉重的心理及經(jīng)濟負擔(dān)。因此研究降低骨科患者的31 d內(nèi)非計劃再入院率的影響因素，通過科學(xué)的手段將之控制、減少，可以有效減輕患者負擔(dān)、降低醫(yī)療費用、減少臨床醫(yī)療的不良結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文研究數(shù)據(jù)來自內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科2018年1～12月的再入院病歷，研究中涉及的專業(yè)分為頸椎、運動醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷（包括環(huán)骨盆）、小兒矯形、脊柱（包括微創(chuàng)脊柱）、關(guān)節(jié)、手足顯微等專業(yè)。本研究數(shù)據(jù)已經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，除去計劃再入院患者數(shù)后，共93例全部滿足骨科非計劃再入院研究條件。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因為骨科疾病住院者;②出院后追蹤31 d內(nèi)是否存在再次入院記錄;③臨床資料完整;④患者及家屬知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①參加術(shù)前計劃的分階段手術(shù)患者;②合并免疫性疾病、惡性腫瘤者;③住院期間已死亡者;④已行血液透析患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進行。

1.2 方法

收集2018年1～12月在我院骨科接受手術(shù)治療后的共14 950例出院患者的病歷，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)將其中93例出院后31 d再入院患者命名為非計劃再入院組，將剩余的14 857例患者命名為剩余患者組。以兩組患者性別，年齡，是否合并高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥，術(shù)中是否使用內(nèi)植物，術(shù)后是否發(fā)生感染作為本研究的觀察指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

再入院率為0.62%（93/14 950）。兩組患者性別、術(shù)中使用內(nèi)植物和術(shù)后感染比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05），兩組患者年齡、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

3 討論

3.1 非計劃再入院影響因素

3.1.1 性別? 本研究非計劃再入院患者男64例（68.82%），女29例（31.18%），男性明顯高于女性。分析其原因可能是因為骨科再入院患者中主要是以創(chuàng)傷性疾病和退行性疾病的患者居多，而男性多為家庭中主要勞動力，創(chuàng)傷性疾病的發(fā)生風(fēng)險較高[5-6]。有學(xué)者通過調(diào)查不同性別脊柱退行性病變發(fā)生率發(fā)現(xiàn)[7]，男性患者發(fā)生率（35.73%）明顯高于女性患者（30.39%）。同時，由于社會分工的原因，男性承受的創(chuàng)傷性工作也高于女性。

3.1.2 糖尿病? 有研究顯示糖尿病是很多疾病術(shù)后再入院的危險因素[8]。糖尿病患者周圍組織血運循環(huán)不良，高血糖可導(dǎo)致體內(nèi)炎癥細胞功能受到抑制，不能有效控制炎癥，同時加速終末糖基化產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs）的合成，導(dǎo)致切口感染影響切口愈合，從而降低機體免疫力以及導(dǎo)致組織損傷;此外高血糖可損害神經(jīng)，增加神經(jīng)血管脆性，引起手術(shù)部位感染、遷延不愈[9-10]。

3.1.3 術(shù)后感染? 本研究提示術(shù)后感染是影響再入院率的主要原因之一。究其原因發(fā)現(xiàn)大部分患者術(shù)后自身免疫功能低下，再加上患者自身患有其他合并癥，例如：糖尿病、高血壓等，都會引發(fā)術(shù)后感染，增加非計劃再入院的概率。有研究顯示肥胖患者皮下脂肪較厚，術(shù)中暴露困難，間接地增加了手術(shù)時間及出血量[11]。還有研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌術(shù)后伴并發(fā)癥患者再入院率是正?？祻?fù)患者的3.3倍，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是導(dǎo)致患者再入院的主要原因[12]。還有一些患者自身的一些不良嗜好也會導(dǎo)致術(shù)后感染，例如：抽煙、嗜酒等。Olsen等[13]認(rèn)為酗酒是術(shù)后感染的危險因素。

3.1.4 使用內(nèi)植物? 骨科患者區(qū)別于其他疾病患者的一點就是大部分的骨科患者都需要植入內(nèi)置物，隨著內(nèi)植物的廣泛應(yīng)用，人們也逐漸認(rèn)識到其中潛在的問題。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)脊柱融合術(shù)后內(nèi)植物位置異常發(fā)生率為0.8%～4.7%[14]。此外使用內(nèi)植物患者再入院率明顯高于出院患者的原因可能與使用內(nèi)植物手術(shù)的手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多有關(guān)。

3.2 控制研究對策

3.2.1 加強制度建設(shè)和預(yù)警機制? 有研究顯示[15-16]，通過采取積極地干預(yù)及管理措施，可以使非計劃再入院率降低12%～75%。因此，醫(yī)院要完善重返住院的制度和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督科室嚴(yán)格按照制度和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。尤其是對那些傷口非甲級愈合、血糖較高、帶管出院的患者，強調(diào)科室醫(yī)生和護士做好出院后的康復(fù)指導(dǎo)工作，出院后的健康教育和患者出院后隨訪工作，防范計劃外重返住院。對重點病種、重點手術(shù)及老年患者做好出院指導(dǎo)。

3.2.2 提高計劃外重返住院的信息監(jiān)測與管理? 醫(yī)院利用信息化平臺及大數(shù)據(jù)平臺，以同一患者最后一次出院和當(dāng)前入院為信息數(shù)據(jù)源，以0～31 d返回醫(yī)院為時間設(shè)定條件，建立篩查評價工具，以疾病并發(fā)癥和上次住院原因為監(jiān)測內(nèi)容，將兩項指標(biāo)分為計劃內(nèi)和計劃外再入院。利用信息化監(jiān)測是最高效便捷的方式，通過監(jiān)測可以實時了解重返住院人數(shù)，并采取相應(yīng)的措施加以控制。

3.2.3 院部科三級質(zhì)控體系對計劃外重返住院進行跟蹤分析? 有研究顯示[17-18]，住院天數(shù)和離院方式也可能與再入院率有關(guān)?；颊哚t(yī)療費用報銷方式對住院時間有明顯影響，自費或新農(nóng)合患者的醫(yī)療行為往往更傾向于節(jié)省費用，可能導(dǎo)致住院天數(shù)減少，這類患者很容易導(dǎo)致再入院。對于這樣的非計劃再入院患者科室要及時上報，并對病例進行分析。職能部門根據(jù)科室上報人數(shù)及時進行跟蹤分析，并組織各學(xué)科專家隊進行分析討論，來降低重返住院人數(shù)。院級質(zhì)控對每季度、每半年、每年的重返住院進行階段講評，并對重返住院率較高的科室進行績效考評。

3.2.4 實施非計劃重返的PDCA閉環(huán)管理? 每個科室必須嚴(yán)格執(zhí)行重返住院的PDCA管理，專人負責(zé)，針對重返住院的原因深入分析，查找原因。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)由于診療及護理過程中不達標(biāo)、不落實、不規(guī)范的問題，利用根本原因分析法、品管圈等質(zhì)量控制工具來進行持續(xù)改進，進而整改發(fā)現(xiàn)診療和護理過程中存在的問題，來進一步改善操作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范業(yè)務(wù)和管理[19-20]。

本研究進一步明確了骨科患者再入院的影響因素，豐富了我們的工作經(jīng)驗，找到了降低31 d內(nèi)非計劃再入院率的重點控制節(jié)點。醫(yī)院不但需要不斷加強醫(yī)生的診療技能、運用有效的控制管理手段進行重點環(huán)節(jié)的控制管理，還應(yīng)不斷加強護理工作人員的護理技能，尤其是對那些伴隨合并癥的患者，做好術(shù)后的康復(fù)護理尤為重要?；颊咦陨硪残枰裾蔗t(yī)囑，完成術(shù)后護理及康復(fù)訓(xùn)練。本研究為我們今后落實相關(guān)國家醫(yī)改政策提供了風(fēng)向標(biāo)和成功經(jīng)驗。

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（收稿日期：2019-12-12? 本文編輯：顧家毓）