羅 兵，楊家福，瞿剛波，郝攀登，曾智江，袁 俊，袁 毅

切開復位內(nèi)固定是治療跟骨骨折的主要手段，以往手術多采用外側L形切口入路，但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，給患者造成嚴重的心理負擔。經(jīng)跗骨竇入路能夠清晰暴露距下、跟骰關節(jié)，方便復位、固定，療效良好，可減少術后并發(fā)癥[1]。本研究對2015年2月～2017年2月我科采用經(jīng)跗骨竇入路和外側L形切口入路內(nèi)固定治療的96例跟骨骨折患者資料進行回顧性分析，比較兩種術式的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折； ② 單側閉合骨折；③ 年齡18～70歲；④ 隨訪時間≥12個月。排除標準:① 伴足踝部其他骨折；② 病理性骨折；③ 伴神經(jīng)損傷；④ 合并糖尿病或下肢血管病變；⑤ 既往有下肢手術史；⑥ 臨床資料不完整。本研究納入96例，其中50例行經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定(微創(chuàng)組)，46例行外側L形切口入路內(nèi)固定(傳統(tǒng)組)，兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 手術方法所有患者入院后常規(guī)消腫處理，待腫脹消退、出現(xiàn)皺皮征后再手術。氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊呓扰P位，大腿氣囊止血帶包扎，壓力為53.2 kPa。① 微創(chuàng)組:取跗骨竇4～6 cm切口(由跟骨前突到腓骨尖)，在腓骨之下，切口平行足底。銳性分離直至骨折端充分顯露，恢復跟骨高度，矯正跟骨結節(jié)畸形，采用空心螺釘固定跟骨結節(jié)與載距突骨塊。然后行后關節(jié)面復位，復位滿意后應用克氏針臨時固定載距突骨折塊，手法擠壓使膨出的外側壁復位，達到滿意后固定。生理鹽水徹底沖洗傷口，充分止血，逐層縫合，術區(qū)常規(guī)留置負壓引流管2～3 d。② 傳統(tǒng)組:沿外踝上4 cm縱向切開皮膚，于跟骨外側做L形切口，抵達第5跖骨基底部，逐層切開，向上掀起骨面外側軟組織，剝離骨膜。分別于外踝、距骨外、骰骨置入1枚克氏針。行切口皮瓣牽拉處理，充分保留骨折端，明確骨折移位方向，了解關節(jié)面塌陷情況，撬撥塌陷的關節(jié)面，注意避免損傷腓腸神經(jīng)。擠壓跟骨，復位后關節(jié)面，恢復距下關節(jié)，復位骨折，使跟骨B?hler角恢復正常，必要時行自體骨移植。C臂機透視下確認復位滿意，選擇適宜鋼板，預彎后置入跟骨外側壁固定。生理鹽水沖洗傷口，充分止血，逐層縫合，留置負壓引流管2～3 d，如引流量較多，可適當延長1～2 d。

1.3 術后處理去枕平臥6 h，患肢抬高30°，常規(guī)換藥及應用抗生素。術后2周酌情下床活動，避免患肢負重；術后6周開始前足負重行走，8～10周開始全足負重活動，術后12個月攝X線片復查，骨折愈合后取出內(nèi)固定物。

1.4觀察指標① 手術時間、術中出血量、術后住院時間及骨折愈合時間。② 切口感染、皮緣壞死、軟組織損傷、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。③ 兩組術前及末次隨訪時B?hler角、Gissane角。④ 末次隨訪時根據(jù)AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)進行療效評價。

2 結果

患者均順利完成手術，均獲得隨訪，微創(chuàng)組隨訪12～18(14.52±2.56)個月，傳統(tǒng)組隨訪12～20(15.58±3.54)個月。

2.1 圍手術期一般情況見表2。與傳統(tǒng)組相比，微創(chuàng)組術中出血量少(P<0.001)，術后住院時間短(P<0.001)；兩組手術時間及骨折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 術后并發(fā)癥微創(chuàng)組切口感染3例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例；傳統(tǒng)組切口感染5例，皮緣壞死2例，軟組織損傷2例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎3例。微創(chuàng)組術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%(4/50)，明顯低于傳統(tǒng)組的26.09%(12/46)(χ2=5.643，P=0.018)。

2.3 影像學評價見表3。術前兩組B?hler角、Gissane角比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；末次隨訪時兩組B?hler角、Gissane角均較術前明顯改善(P<0.05)，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術前一般資料比較

表2 兩組圍手術期一般情況比較

表3 兩組影像學評價指標比較

與術前比較:*P<0.05

2.4 AOFAS踝-后足評分及優(yōu)良率末次隨訪時，微創(chuàng)組AOFAS踝-后足評分為68～95(87.12±4.58)分，優(yōu)29例，良18例，可3例，優(yōu)良率為94.00%(47/50)；傳統(tǒng)組AOFAS踝-后足評分為42～93(80.48±5.36)分，優(yōu)18例，良19例，可8例，差1例，優(yōu)良率為80.43%(37/46)。微創(chuàng)組AOFAS踝-后足評分明顯高于傳統(tǒng)組(t=6.541，P<0.001)，優(yōu)良率也明顯高于傳統(tǒng)組(χ2=4.031，P=0.045)。

2.5 典型病例見圖1～4。

3 討論

手術治療跟骨骨折旨在恢復跟骨解剖形態(tài)，包括B?hler角、Gissane角及跟骨長、寬、高的恢復[2]。跟骨解剖形態(tài)恢復程度直接影響治療效果及預后，選擇適宜的手術方案尤為重要。以往常采取外側L形切口入路內(nèi)固定，術中骨折線顯露清晰，便于骨折復位，同時損傷腓腸神經(jīng)的概率較??；但其未能充分顯露關節(jié)面，且創(chuàng)面剝離范圍廣，易破壞跟骨外側血供，鋼板置入會撞擊關節(jié)面，造成軟組織損傷[3-4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定成為治療跟骨骨折的新術式。

經(jīng)跗骨竇入路直接復位跟骨后關節(jié)面，應用空心螺釘固定關節(jié)面后可使關節(jié)面得以解剖恢復，有效矯正B?hler角、Gissane角；此外，克氏針固定作用能夠抵消跟腱牽拉力，輔助支撐跟距關節(jié)面，從而可避免骨折愈合過程中B?hler角丟失。本研究結果顯示，手術時間、骨折愈合時間及末次隨訪時B?hler角、Gissane角兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義，兩組末次隨訪時B?hler角、Gissane角均較術前明顯改善，提示L形切口入路和經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定都能恢復跟骨解剖結構。

圖1 患者，男，38歲，左側跟骨骨折(Sanders Ⅲ型)，行經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療 A.術前軸、側位X線片，顯示跟骨粉碎性骨折；B.術后即刻軸、側位X線片，顯示骨折對位線良好，角度恢復，內(nèi)固定在位；C.術后12個月軸、側位X線片，顯示骨折線消失 圖2 患者，男，35歲，右側跟骨骨折(Sanders Ⅲ型)，行經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療 A.術前軸、側位X線片，顯示跟骨粉碎性骨折；B.術后即刻軸、側位X線片，顯示骨折對位線良好，角度恢復；C.術后12個月軸、側位X線片，顯示骨折線消失

圖3 患者，男，35歲，左側跟骨骨折(Sanders Ⅲ型)，行經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定治療 A.術前軸、側位X線片，顯示跟骨粉碎性骨折；B.術后即刻軸、側位X線片，顯示骨折對位線良好，角度恢復，內(nèi)固定在位；C.術后12個月軸、側位X線片，顯示骨折線消失 圖4 患者，男，32歲，左側跟骨骨折(Sanders Ⅲ型)，行經(jīng)L形切口入路內(nèi)固定治療 A.術前軸、側位X線片，顯示跟骨粉碎性骨折；B.術后即刻軸、側位X線片，顯示骨折對位線良好，角度恢復，內(nèi)固定在位；C.術后12個月軸、側位X線片，顯示骨折線消失

本研究顯示，與傳統(tǒng)組相比，微創(chuàng)組術中出血量少，術后住院時間短，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，末次隨訪時AOFAS踝-后足評分及優(yōu)良率均高，提示經(jīng)跗骨竇入路內(nèi)固定較L形切口入路內(nèi)固定療效更好。與L形切口入路比較，經(jīng)跗骨竇入路具有以下優(yōu)點:① 手術切口較小，創(chuàng)傷??；② 手術視野暴露更為充分，利于手術操作；③ 手術時間較短，減少軟組織損傷風險；④ 通常情況下無需植骨，大大減輕患者經(jīng)濟壓力；⑤ 術后骨折愈合良好，縮短住院時間，并發(fā)癥較少。